周婷婷

患者，男，68歲，4年前因乙狀結腸癌行乙狀結腸癌根治術+乙狀結腸造瘺術(具體不詳)，術后恢復情況可?，F(xiàn)患者要求回納，予2021年1月8日收治入院。病程中，患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咯痰，無轉移性右下腹痛，無陣發(fā)性絞痛向會陰部放射，無肉眼血尿，無膿血便。目前患者精神、食納可，睡眠尚可，造瘺口大便流出正常，小便正常。入院查體：T 36.7 ℃，P 80 次/min，R 18 次/min，BP 137/99 mmHg。神清，精神可，腹平，未見胃腸型及蠕動波，左下腹見造瘺口，無下陷，腸壁紅潤，血運可，全腹部軟，無明顯壓痛、反跳痛，無腹肌緊張，未及腹部包塊，肝、脾肋下未觸及。移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音3～4 次/min，無氣過水聲。肛門指檢：未捫及腫塊，指套無血染。入院診斷：乙狀結腸造瘺術后、乙狀結腸癌術后、高血壓病。入院后查心電圖：竇性心律，肢導低電壓，CT：結合病史乙狀結腸造瘺術后改變。排除相關手術禁忌，入院第3天開具頭孢西丁2 g+生理鹽水100 ml靜脈滴注帶手術室預防感染，擬行手術治療。入院第4天，患者在全麻下行乙狀結腸造瘺回納術，全程230 min。術后繼續(xù)加一劑頭孢西丁2 g+生理鹽水250 ml預防感染，葡萄糖氯化鈉注射液、氯化鉀、維生素C、維生素B6補充能量和電解質。

術后第1天，患者夜間最高體溫38.0 ℃，臨時予地塞米松5 mg靜脈注射。患者訴切口疼痛，切口輔料干燥，無紅腫滲液，腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肛門尚未排氣排便，腸鳴音未聞及，腹腔引流淡血性液體120 ml，肛管引流淡血性液體60 ml。開具頭孢西丁2 g+生理鹽水250 ml靜脈滴注每天2次繼續(xù)預防感染。血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)13.28×109/L，中性粒細胞絕對值(NE)11.24×109/L，中性粒細胞百分比(N%)84.64%，血小板計數(shù)(PLT)130×109/L。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)13.0 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)26.0 U/L。腎功能：血尿素氮(BUN)6.3 mmol/L，肌酐(Cr)77.5 μmol/L，尿酸(UA)262.0 μmol/L。

術后第2天最高體溫38.3 ℃，患者仍有切口疼痛，無胸悶氣急，無咳嗽咯痰，睡眠尚可，肛門尚未排氣排便。皮膚鞏膜無黃染，兩肺聽診音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，腹部切口敷料干燥，無紅腫滲液，腸鳴音1 次/min。腹腔引流淡血性液體50 ml，肛管引流淡血性液體90 ml。治療方案暫不變，加強切口換藥。

術后第3天，患者體溫正常，無畏寒高熱，無咳嗽咯痰，無胸悶氣急等不適，肛門已排氣，解少量稀便。兩肺聽診音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干燥，腸鳴音2 次/min。拔除肛管，予切口換藥，觀察切口無紅腫滲液，繼續(xù)予當前治療方案。

術后第4天，患者目前精神較前緩解，無畏寒高熱，無咳嗽咯痰，無胸悶氣急等不適，睡眠一般，肛門排氣排便，小便正常。皮膚鞏膜無黃染，兩肺聽診音粗，未聞及干濕啰音，腹平軟，左側切口(原造瘺口)見黃膿色液體滲出，全腹無壓痛，無反跳痛，腹部切口敷料干燥，無紅腫滲液，腸鳴音4～5 次/min。腹腔引流淡血性液體20 ml?？紤]左側腹部切口感染，今予敞開，加強換藥。同時更換頭孢曲松2 g+生理鹽水250 ml靜脈滴注每天1次，聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g靜脈滴注每天2次繼續(xù)抗感染。血常規(guī)：WBC 9.95×109/L，NE 7.81×109/L，N% 78.54%，PLT 119×109/L。肝功能：ALT 13.0 U/L，AST 16.0 U/L。腎功能：BUN 7.4 mmol/L，Cr 60.1 μmol/L，UA 213.0 μmol/L。

術后第5天，患者體溫正常，無畏寒高熱，無咳嗽咯痰，無胸悶氣急，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹等不適，肛門已排氣，小便正常。腹腔引流淡血性液體20 ml。腎功能：BUN 6.10 mmol/L，Cr 58.7 μmol/L，UA 214.2 μmol/L。凝血常規(guī)：D-二聚體9.15 mg/L，纖維蛋白原5.22 g/L?？紤]患者術后深靜脈血栓形成風險高，予那屈肝素鈣注射液4 100 U皮下注射。

術后第6天，患者無畏寒高熱，無咳嗽咯痰，無腹痛腹脹等不適，肛門已排氣，小便正常。腹平軟，左側腹部切口少量黃膿色液體滲出，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4 次/min。

術后第7天，患者體溫正常，無畏寒高熱，無咳嗽咯痰，無胸悶氣急等不適，大小便未見明顯異常?；颊吒蛊杰洠瑹o壓痛反跳痛，左側切口少量滲出，拔除腹腔引流管。

術后第8天，復查血常規(guī)：WBC 8.26×109/L，NE 6.26×109/L，N% 74.74%，PLT 200 ×109/L。肝功能：ALT 22.0 U/L，AST 24.0 U/L。腎功能：BUN 6.2 mmol/L，Cr 69.3 μmol/L，UA 222.0 μmol/L。凝血常規(guī)：D-二聚體6.10 mg/L，纖維蛋白原3.95 g/L。今停奧硝唑氯化鈉注射液。

術后第11天，復查血常規(guī)：WBC 5.79×109/L，NE 3.68×109/L，N% 63.5%，PLT 258 ×109/L。肝功能：ALT 24.0 U/L，AST 25.0 U/L。腎功能：BUN 4.0 mmol/L，Cr 65.4 μmol/L，UA 312.0 μmol/L?；颊唧w溫正常，左側切口敷料干燥，停頭孢曲松。

術后第13天，患者無發(fā)熱畏寒，腹痛腹瀉，精神食納可。查體：神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊無雜音。腹平軟，切口愈合良好，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。

術后第16天，患者切口愈合良好，恢復可，予出院。

討 論結腸造瘺術是結直腸損傷和急性梗阻術中減少手術并發(fā)癥、降低病死率而常用的手術方式，但因其改變了生理通道，在心理和生理上均對患者產生傷害，給患者造成諸多不便和傷害，因此后期的結腸造瘺口還納術可使患者消除腹部造瘺口不便、免除造瘺口并發(fā)癥，減輕心理創(chuàng)傷[1]。造瘺口還納術雖然是臨床常規(guī)開展的手術，但術后傷口感染及大便頻繁也是常見的術后并發(fā)癥，不但增加了醫(yī)療費用、患者的痛苦，延長了住院時間，還增加了切口疝等遠期并發(fā)癥的風險[2]。文獻報道，造瘺口還納術常見的并發(fā)癥有吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染、腹腔感染等，其中切口感染占42.8%，腹腔感染占19.0%[1]。因此，降低造瘺口還納術的感染風險十分必要。

造瘺口回納術本身為污染手術(Ⅱ類切口)，一方面手術切口(包括造瘺口)存在大量人體寄植菌群，另一方面腸內容物可能存在外溢造成切口和(或)腹腔感染，因此預防性給予抗菌藥物十分必要。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》，結直腸手術可能的污染菌主要有革蘭陰性桿菌、厭氧菌(如脆弱擬桿菌)，推薦第一、二代頭孢菌素+甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松+甲硝唑。該患者術前予頭孢西丁2 g+生理鹽水100 ml，術后予頭孢西丁2 g+生理鹽水250 ml預防感染，頭孢西丁作為頭霉素類，抑制細菌細胞壁合成而殺滅細菌，對細菌產生的β-內酰胺酶具有很高的抵抗性，其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強，基本上能夠覆蓋上述手術可能的污染菌，也符合指南推薦。因此，預防用藥物遴選適宜。但手術時間>3 h，且超過頭孢西丁半衰期(t1/2≈1 h)2倍以上，故術中應再追加1劑。該患者68歲，體質量65 kg，SCr 71.6 μmol/L，根據(jù)公式計算，其內生肌酐清除率為79.9 ml/min，結合藥品說明書，該患者腎功能正常，無需調整頭孢西丁劑量，用法用量適宜。

患者術后第2天最高體溫38.3 ℃左右，復查血常規(guī)示W(wǎng)BC、NE偏高，考慮術后應激熱所致，暫未調整相關抗感染方案。術后第3天左側切口稍顯紅腫，一方面考慮手術時間長，感染率增加，另一方面不排除腸內容物溢出導致原造瘺口感染，故繼續(xù)予抗菌藥物頭孢西丁抗感染適宜。但考慮到頭孢西丁作為時間依賴性抗菌藥物，半衰期較短(t1/2≈1 h)，每天2次的給藥頻率并不能完全維持有效的血藥濃度，故藥師推薦增加給藥頻率，每6～8 h給藥1次。術后第4天患者腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，左側腹部切口(原造瘺口)有黃膿色液體滲出，同時復查血常規(guī)示W(wǎng)BC、NE稍偏高，故考慮主要的感染灶為原造瘺口的感染，結合臨床經(jīng)驗，腸內容物溢出時帶出的腸道細菌為原造瘺口感染的來源可能性大。皮膚表面細菌考慮有表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌，腸內容物溢出時帶出的腸道細菌考慮有革蘭陰性菌(如腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌)、厭氧菌(如脆弱擬桿菌)等，外界環(huán)境菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等。因此，臨床藥師建議改頭孢西丁為頭孢曲松2 g每天1次聯(lián)合奧硝唑0.5 g每天2次繼續(xù)抗感染治療。頭孢曲松為半合成第三代注射用頭孢菌素，對需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌及部分厭氧菌具有高度抗菌活性。其消除半衰期為5.8～8.7 h，對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他莫拉菌及非產ESBLs菌株(如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形菌屬等)敏感性較好[3]。

奧硝唑為硝基咪唑類衍生物，具有良好的抗厭氧菌及抗原蟲作用，適用于系統(tǒng)性厭氧菌感染，如腹腔感染、婦科感染、血流感染、術后切口感染、皮膚軟組織感染、下呼吸道感染、阿米巴肝膿腫[3]。頭孢曲松與奧硝唑聯(lián)用基本上能夠覆蓋可能的致病菌。該患者腎功能正常，頭孢曲松和奧硝唑用法用量適宜。術后第5天，患者凝血功能異常，予那屈肝素鈣注射液4 100 U皮下注射。那屈肝素鈣是由肝素鈉經(jīng)亞硝酸解聚，對相對分子質量進行分級篩分后獲得的低相對分子質量肝素的鈣鹽，其抗Ⅱa活性較普通肝素弱，臨床使用出血傾向小，皮下注射吸收良好，生物利用度高[4]?；颊吣I功能正常，無需調整劑量。術后第6天患者體溫正常，腹腔引流20 ml，左側腹部切口少量黃膿色液體滲出，術后第8天患者體溫正常，左側腹部切口少量滲出，復查血常規(guī)，白細胞、中性粒細胞正常，停奧硝唑，繼續(xù)予頭孢曲松抗感染。術后第11天患者體溫正常，左側腹部切口輔料干燥，停頭孢曲松。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》，抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散[5]。結合患者的血常規(guī)、體溫、腹腔引流液情況，該患者抗感染療程基本適宜。

本例患者為結腸癌造瘺人工肛門回納術術后感染，予頭孢西丁、頭孢曲松、奧硝唑抗感染治療。臨床藥師根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》，結合患者血象、切口感染滲液、引流液情況及體征、癥狀的變化，考慮感染灶為原造瘺口的感染。因頭孢西丁作為時間依賴性抗菌藥物，半衰期較短(t1/2≈1 h)，每天2次的給藥頻率并不能完全維持有效的血藥濃度，故藥師推薦增加給藥頻率，每6～8 h給藥1次未采納。后患者體溫仍偏高，藥師改頭孢曲松聯(lián)合奧硝唑升級治療，患者癥狀好轉，炎性指標下降，治療有效?；颊吣I功能正常，故無需調整頭孢西丁和頭孢曲松的劑量。有文獻報道，回腸造瘺術出現(xiàn)并發(fā)癥的手術時間較長，考慮是時間長的手術通常是術中腸粘連較多，耗費粘連松解的時間較多，增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的風險[2]。

外科患者術前活動量減少、術中制動、術后長期臥床均使靜脈血流速度明顯減慢，麻醉及手術創(chuàng)傷促使組織因子釋放，并直接激活外源性凝血系統(tǒng)，導致高凝狀態(tài)或血栓形成[6]。根據(jù)《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》，對該患者使用Caprini模型進行VTE(靜脈血栓栓塞癥)風險評估，計算該患者得分4分，判斷風險等級中危。結合普通外科靜脈血栓栓塞癥患者術前預防措施推薦，該患者不伴有高出血風險，預防推薦使用低分子肝素、普通肝素或間歇充氣加壓泵(IPC)，該患者術前未使用，術后患者D-二聚體9.15 mg/L，纖維蛋白原5.22 g/L，考慮到該患者術后深靜脈血栓形成風險高，予那屈肝素鈣注射液4 100 U皮下注射。患者腎功能正常，無需調整劑量。使用過程中，密切監(jiān)測患者PLT?；颊咂は伦⑸淠乔嗡剽}3 d后，復查凝血常規(guī)示D-二聚體較前下降，繼續(xù)使用直至出院，用藥過程中PLT均正常，未發(fā)生相關不良反應。臨床藥師通過查閱文獻，結合患者情況進行分析，為臨床調整治療方案提供了依據(jù)，也為患者的用藥安全提供了保障。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。