鐘 川，田永攀，吳繼祥，覃國勇

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)及缺血性腦卒中，是由多種因素導(dǎo)致的患者腦組織供血系統(tǒng)功能障礙，神經(jīng)細(xì)胞缺氧、缺血損傷壞死的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。腦梗死患者發(fā)病早期，缺血半暗帶神經(jīng)元功能仍舊有挽回的余地，通過開通側(cè)支循環(huán)，可縮小腦梗死容積[2,3]。血管內(nèi)取栓治療是前循環(huán)ACI患者的首要治療方案[4]，但因取栓時間受限，患者到達(dá)醫(yī)院時可能已超過6h。近來有研究表明，超時間窗患者在滿足一定條件下仍舊可進(jìn)行取栓治療，但其安全性以及治療效果有待進(jìn)一步探討。本研究對行超時間窗支架取栓治療的38例前循環(huán)ACI患者的圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2021年3月在重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院接受治療的前循環(huán)ACI患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者通過腦血管造影證實(shí)為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)端、或大腦中動脈MI、M2段大血管閉塞；②符合支架取栓標(biāo)準(zhǔn)[5]，無明顯的出血、活動性出血傾向，最大梗死面積不超過同層缺血面積的1/3；③入院時NIHSS>5分、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(alberta stroke programearly CT,ASPECT)[6]>7分；④發(fā)病至就醫(yī)時間不超過24 h；⑤患者或親屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不齊全或影像資料不清晰；②合并重要器官功能衰竭、系統(tǒng)性疾病者；③后期隨訪失聯(lián)者。根據(jù)癥狀至股動脈穿刺時間，將患者分為時間窗內(nèi)組64例(≤6 h)以及超時間窗組38例(>6 h)，兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究經(jīng)重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法支架取栓：對患者進(jìn)行頭部CT成像評估，確定患者的出血情況。對于發(fā)病在4.5 h靜脈溶栓時間內(nèi)的患者，采用阿替普酶靜脈溶栓(0.9 mg/kg，劑量≤90 mg)，先靜脈推注總劑量的10%，余下部分靜脈泵注(注射時間≤1 h)。直接取栓則不用阿替普酶進(jìn)行橋接，具體根據(jù)患者的情況而定。發(fā)病時間在4.5～6.0 h的患者，直接性血管內(nèi)治療。股動脈處穿刺，放置8F Guiding、緩慢伸入微導(dǎo)絲、經(jīng)顱內(nèi)閉塞段將中間導(dǎo)管置于C4段，后將導(dǎo)管頭部送至血栓位置；微導(dǎo)管將去栓支架送至閉塞管腔，確定位置后釋放，停留五秒后將微導(dǎo)管、支架一并撤回，同時采用注射器抽吸。若血栓仍未清除徹底，可重復(fù)以上步驟。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄患者癥狀至影像檢查、癥狀至動脈穿刺時間、動脈穿刺至再通時間以及患者的取栓次數(shù)、橋接/直接取栓患者例數(shù)。②治療前、治療后第2周，對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分(national institute of health stroke scale,NIHSS)[7]?？偡譃?～42分，最終得分與受測者的神經(jīng)功能呈反比。同時根據(jù)CT圖像聯(lián)合ASPECT評估其腦部出血情況，初始分?jǐn)?shù)為14分，早期出血改變每累計(jì)一個區(qū)域則減1分，最終得分與受測者頭部出血嚴(yán)重程度呈反比。③治療前以及治療后24 h，采用MR(聯(lián)影 3.0 T OMEGA)對患者進(jìn)行頭部常規(guī)掃描以及擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)掃描，對MR影像圖像進(jìn)行分析，梗死體積由F-STROKE軟件自動計(jì)算，梗死體積增長=機(jī)械取栓治療后24 hDWI檢查顯示梗死體積—治療前DWI梗死體積。④記錄兩組患者的血管通暢率，對患者進(jìn)行數(shù)字剪影血管造影檢查，記錄血管完全再通(mTCI為2b～3)患者例數(shù)[8]；記錄癥狀性顱內(nèi)出血情況(NIHSS任意一項(xiàng)增加≥2分、NIHSS評分總分增加>4分、患者需要采用去骨瓣減壓、腦室引流、氣管插管，滿足一項(xiàng)即可)。⑤治療后3個月，改良RANKIN量表(modified rankin scale, mRS)[9]評估患者恢復(fù)情況，總分0～6分，0～2分為預(yù)后良好；3～5分為預(yù)后不良；6分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。預(yù)后不良事件以及mRS評分等級用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，mRS評分采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間行獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后行配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療參數(shù)比較時間窗內(nèi)組患者的癥狀至影像檢查/動脈穿刺時間、動脈穿刺至再通時間均短于對照組(P<0.05)，兩組患者取栓次數(shù)以及橋接/直接取栓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)治療相關(guān)參數(shù)比較

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能比較治療前兩組患者NIHSS、ASPECT評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周后，時間窗內(nèi)組患者NIHSS評分低于超時間窗組，ASPECT高于超時間窗組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較 (分)

2.3 兩組治療前后梗死體積比較治療前，兩組患者DWI梗死體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，時間窗內(nèi)組患者梗死體積增長小于超時間窗組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后DWI梗死體積比較 (ml)

2.4 兩組預(yù)后情況比較兩組患者血管完全通暢比例、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及治療3個月mRS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組預(yù)后情況比較 [n/(%)]

3 討論

前循環(huán)ACI患者神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，36.54%的患者預(yù)后不良，但損傷早期因缺血半暗帶的存在，及時采取溶栓、取栓治療可恢復(fù)部分腦灌注，改善癥狀或防止病情進(jìn)一步惡化[10,11]。然而，在實(shí)際臨床救治中，因各種因素前循環(huán)ACI就醫(yī)時間可能會超過最佳時間窗。目前有研究指出，超時間窗取栓治療對部分前循環(huán)ACI患者仍有一定療效[12]。

溶栓可以減少前循環(huán)ACI患者腦部梗死體積，改善患者預(yù)后，既往研究認(rèn)為，在腦梗死灌注治療時間窗內(nèi)行機(jī)械取栓才有意義[13,14]。而本研究中，治療后第二周，時間窗內(nèi)組患者的NIHSS較超時間窗組顯著降低，同時ASPECT較后者顯著升高，說明兩種時間窗都有效果，但時間窗內(nèi)治療對前循環(huán)ACI患者腦神經(jīng)功能的改善作用更佳。這是因?yàn)樵诔瑫r間窗時段內(nèi)患者仍舊可能存在缺血半暗帶；但缺血缺氧時間越長，可挽救的腦組織就越少[15]；對于前循環(huán)ACI患者而言，晚期可恢復(fù)的組織較少、增長率快，腦功能恢復(fù)相對較差[16]。本研究結(jié)果顯示時間窗內(nèi)組患者雖然治療后梗死體積增長小于超時間窗組，但超時間窗組患者治療后24 h梗死體積增長僅為(27.05±6.00)ml；同時，兩組患者的血管完全通暢差異、3個月后的mRS評估并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可證實(shí)超時間窗支架取栓治療仍舊有一定的效果。分析原因，這可能是因?yàn)槟X血管分布存在個體差異，且不同腦部組織對于缺血損傷的耐受程度不一致，不同病變部位的側(cè)支循環(huán)也不同，當(dāng)治療治療超過6 h時，部分患者、部分損傷部位仍舊存在挽回余地[17]。本研究中，雖然近期內(nèi)兩組患者的神經(jīng)恢復(fù)存在一定差異，但血管通暢率以及3個月后的mRS均可說明超時間窗時段，部分前循環(huán)ACI患者仍可采用取栓治療。

DAWN研究表明，當(dāng)前循環(huán)ACI患者發(fā)病時間為6～24 h時，行血管內(nèi)取栓治療均具有一定療效[18]。覃惠洵等[19]關(guān)于缺血性卒中患者不同時間窗取栓的研究中也指出，超時間窗患者仍可采用血管取栓治療，本研究結(jié)果與其一致。而在王薇等[20]關(guān)于存在半暗帶缺血的腦梗死患者采用器械取栓的研究中，早期時間窗患者的預(yù)后情況優(yōu)于晚期時間窗治療患者，前者DWI梗死體積增長較小，3個月良好預(yù)后也高于后者。但是在本研究中，治療后3個月，兩組患者的mRS分級并無差異，與其研究結(jié)果不同，這可能是因?yàn)閲?yán)格限定患者的腦損傷程度有關(guān)[20]。治療前循環(huán)ACI患者的取栓治療效果與多種因素有關(guān)，如醫(yī)生的專業(yè)水平以及圍術(shù)期緊急處理措施等，同時本研究為回顧性，無法對更多的預(yù)后恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行分析，因此結(jié)果可能存在一定誤差。在今后的研究中，會進(jìn)一步完善研究方案，增加樣本量，提高結(jié)果的科學(xué)性。

綜上，對于前循環(huán)ACI患者而言，時間窗內(nèi)以及在一定超時間窗內(nèi)進(jìn)行取栓治療均可改善其神經(jīng)功能，不同時間窗的治療效果差異體現(xiàn)在短期內(nèi)患者神經(jīng)功能的改善程以及梗死體積增長范圍，但從中遠(yuǎn)期效果來看，治療效果并無差異。