王振圣，崔云甫，李春龍

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普通外科一病房，黑龍江 哈爾濱 150086）

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤是具有一定惡變潛能的胰腺囊性腫瘤，通常被認為是胰腺導(dǎo)管腺癌的癌前病變。其發(fā)病率約為1/10 萬，多為單發(fā)，其中多發(fā)病變約占20%～41%。相對于混合型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，多灶性分支型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤的病例更為少見。本例患者病變廣泛分布于全胰，其中胰頭部腫物直徑＞3 cm，及時手術(shù)探查是防止其惡變的有效手段。全胰切除風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后生活質(zhì)量下降明顯，常成為謹慎選擇該術(shù)式主要困難。隨著圍手術(shù)期護理的加強及健康宣教的普及，胰腺內(nèi)外分泌功能的缺失可以通過外源性進行有效補充。綜合患者的診斷資料及具體情況，進行必要的手術(shù)干預(yù)，盡可能使患者獲得最大受益，現(xiàn)報道如下。

病例

患者女性，60歲，因“間斷性上腹脹2個月余”于2022年2月14日收住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹，伴噯氣，進食后明顯，間斷性發(fā)作，食欲較前差，無反酸燒心，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無低熱乏力，大小便如常，近期體重未見明顯減輕。既往闌尾切除術(shù)史30 年，輸卵管結(jié)扎術(shù)史40 年；無肝炎、高血壓、冠心病以及糖尿病等疾病史。入院查體一般狀態(tài)較好，無皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。腹平坦、軟，無壓痛，未及明顯腫塊。入院后完善相關(guān)檢驗：血常規(guī)、生化系列、腫瘤系列、糖化血紅蛋白以及免疫球蛋白亞類等檢驗結(jié)果均在正常參考范圍。

影像學(xué)檢查：三維超聲（肝膽脾胰）：胰頭可見34 mm×18 mm混合性占位，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，呈花瓣狀，內(nèi)可見光帶分隔，部分為囊性回聲，胰尾也可見24 mm×17 mm混合性占位，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見光帶分隔，部分為囊性回聲，其余胰腺實質(zhì)回聲均勻，胰管擴張，內(nèi)徑4 mm。胰腺增強CT：胰腺體尾部低密度結(jié)節(jié)大小26 mm×16 mm，增強的CT值34～37 Hu；胰腺頭部低密度結(jié)節(jié)，大小12 mm×16 mm，增強的CT值31～34 Hu（圖1）。磁共振水成像：膽道系統(tǒng)未見明顯擴張；胰頭及胰體尾多發(fā)長T2信號，與主胰管關(guān)系密切（圖2）。臨床診斷為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）。

圖1 術(shù)前胰腺增強CT

圖2 術(shù)前磁共振水成像

充分術(shù)前準備后，患者于2022年2月22日在全麻下行全胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)完整切除幽門及遠端胃體大部、十二指腸、近段空腸、膽囊、膽總管、全胰、脾臟以及周圍淋巴結(jié)，之后行膽管空腸吻合以及胃空腸吻合重建消化道。術(shù)中可見胰腺多發(fā)囊性腫物，較大者位于胰腺頭部及體尾部（圖3、圖4）。術(shù)后診斷為：多灶性分支型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房。給予抗感染、鎮(zhèn)痛、抑酸、靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療，并監(jiān)測患者生命體征及血糖變化。

圖3 術(shù)后病理標本整體圖

圖4 術(shù)后病理標本剖面圖

術(shù)后病理（圖5）結(jié)果：胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）（分支胰管型）伴中度異型增生。冰凍送（胰腺斷端）見病變，十二指腸乳頭無著變，胃斷端（-），十二指腸斷端（-），肝總管斷端（-），胰腺周圍淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（2枚），胃大彎反應(yīng)性增生（6枚），（第8A組，第9組，第11組）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（分別為2枚，5枚，2枚）。

圖5 術(shù)后病理切片（HE，×40）

術(shù)后給予腸外營養(yǎng)（卡文1 440 mL+諾和靈24 IU），采用胰島素泵（諾和靈30 IU+生理鹽水50 mL）調(diào)控血糖，每1～2 h監(jiān)測指尖血糖，依據(jù)血糖調(diào)整泵速。術(shù)后首次血糖為22.8 mmol/L，后逐步控制血糖范圍穩(wěn)定在7.0～10.0 mmol/L?；謴?fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后，給予長效胰島素諾和達12 IU臨睡前皮下注射，24 h血糖波動范圍控制在6.0～16.3 mmol/L，未出現(xiàn)低血糖。

術(shù)后3個月隨訪，患者血糖控制較穩(wěn)定，無腹脹腹痛、脂肪泄等消化不良表現(xiàn)，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，體重增加約2.5 kg。

討論

IPMN是起源于胰腺導(dǎo)管上皮細胞具有惡變潛能的的胰腺囊性腫瘤，根據(jù)胰管受累情況可將IPMN分為主胰管型IPMN（main duct IPMN，MD-IPMN）及分支型IPMN（branch duct IPMN，BD-IPMN），若主胰管和分支胰管同時受累則稱之為混合型IPMN（mixed type IPMN，MT-IPMN）。有研究發(fā)現(xiàn)，未癌變的IPMN患者10年生存率超過95%，一旦發(fā)生侵襲性癌變，5年總生存率不到前者一半[1]。因此在闡明IPMN的真正生物學(xué)性質(zhì)、準確估計進展時間以及建立更準確的循證指南之前，不宜一味觀察等待，在發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化之前及時切除是治療IPMN最有效的辦法。其中MD-IPMN和MT-IPMN惡變風(fēng)險較高[2-3]，一旦臨床診斷為MD-IPMN/MT-IPMN，無論有無臨床表現(xiàn)、腫瘤大小與位置，均建議盡早手術(shù)治療，且要求手術(shù)切緣陰性[4]。而目前，對于低度惡性潛能的BD-IPMN的手術(shù)指征仍存在爭議。根據(jù)仙臺共識指南：BD-IPMN可進行保守治療，但當(dāng)腫瘤直徑＞3 cm、擴張胰管直徑＞6 mm、存在壁結(jié)節(jié)等固體物質(zhì)或囊液細胞學(xué)呈陽性時，則建議切除[5]。而來自歐洲和美國的兩項研究表明即使是小的、靜止的BD-IPMN病變也可能存在不可忽視的惡性疾病風(fēng)險[6]。因此目前有較多專家認為，對于BD-IPMN患者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征：對于年輕且身體狀況尚可的患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療；對于年老、身體狀況較差，且無法耐受手術(shù)的患者可定期觀察，必要時行內(nèi)鏡治療[1，4，7]。

手術(shù)方式的選擇通常依據(jù)腫物的位置、范圍、性質(zhì)及與周圍臟器的關(guān)系。近年來，隨著外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理水平的提高，以及新型胰島素制劑和胰酶制劑的廣泛使用，全胰切除術(shù)在治療胰腺疾病中的價值得到重新重視。目前，關(guān)于全胰切除術(shù)的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標準，根據(jù)文獻報道主要包括：（1）多灶性、彌漫性IPMN；（2）多中心或廣泛浸潤胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；（3）胰腺癌（胰腺頸體部癌、全胰癌、術(shù)中胰頸切緣陽性需擴大胰腺切除范圍、胰腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)）；（4）預(yù)防性全胰腺切除（高危胰瘺、高風(fēng)險的家族性胰腺癌）；（5）胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口發(fā)生嚴重胰瘺導(dǎo)致膿腫或出血，需二次手術(shù)者；（6）終末期慢性胰腺炎疼痛難以忍受者等[8-10]。本例患者為中年女性，身體狀況可，病灶多發(fā)，胰頭及體尾部均有分布，腫瘤直徑＞3.0 cm，因此全胰十二指腸切除術(shù)是首選治療。

全胰十二指腸切除術(shù)后血糖范圍波動較大，常以交替發(fā)生高血糖及低血糖作為其獨特性并發(fā)癥[11]。圍術(shù)期常以高血糖為主；度過圍手術(shù)應(yīng)激期，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)逐步恢復(fù)及使用胰島素皮下注射后，常以反復(fù)發(fā)生的低血糖為主[12]，定期監(jiān)測并控制血糖波動成為了術(shù)后護理的重點。本病例采用指尖血糖測定進行血糖監(jiān)測，高頻率的監(jiān)測雖然有利于調(diào)整胰島素泵速從而控制患者的血糖波動，但這無疑增加了患者的痛苦體驗，對患者的休息質(zhì)量造成了一定的影響。因此未來連續(xù)血糖監(jiān)測和閉合胰島素泵的進一步研究或許可以使這一問題得到解決[13]。

BD-IPMN是一種惡性程度較低的胰腺囊性腫瘤，在選擇治療方案時，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。對于多灶或彌漫性的IPMN，評估患者身體條件后應(yīng)及時行全胰切除術(shù)。術(shù)后血糖波動及術(shù)后消化功能改變應(yīng)當(dāng)在術(shù)前對家屬及患者進行充分宣教及訓(xùn)練，以提高患者生活質(zhì)量。