古冬婧 柳國華(通訊作者) 綿陽市中心醫(yī)院

醫(yī)用耗材作為醫(yī)院經(jīng)營管理繞不開的話題之一，存在著采購模式混亂、產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊、產(chǎn)品價(jià)格居高不下、供應(yīng)商不正當(dāng)競爭、資金長期占用等諸多問題。2021年年初，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》，要求各部門上下協(xié)同，持續(xù)推進(jìn)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，帶量采購逐步邁向常態(tài)化。

四川省醫(yī)用耗材采購過去以陽光采購平臺(tái)為基礎(chǔ)，但這種采購議價(jià)模式無法改變各級(jí)供應(yīng)鏈之間、供應(yīng)商與醫(yī)院之間存在的不當(dāng)交易現(xiàn)象，難以真正擠壓高值耗材的價(jià)格水分，但在集中帶量采購模式下，醫(yī)保提前預(yù)付能使招標(biāo)品種價(jià)格大幅度降價(jià)。比如，四川省2020年冠脈支架由14 848降至648元，2021年人工晶狀體由22 999降至4 299元，此外，還有球囊、人工關(guān)節(jié)體、心臟起搏器等，價(jià)格均顯著下降。

四川省積極響應(yīng)醫(yī)用耗材集中采購改革號(hào)召，從試點(diǎn)集中帶量采購到逐步著手規(guī)范日常掛網(wǎng)采購，改革的方向、路徑及政策框架逐步清晰并加快定型，有效帶動(dòng)公立醫(yī)院改革。

一、四川省醫(yī)用耗材集采模式全流程

按國家醫(yī)保局部署，四川省陸續(xù)出臺(tái)《藥品和醫(yī)用耗材集中采購貨款在線結(jié)算管理暫行辦法》《醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作的通知》《醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購實(shí)施方案》等政策，在公立醫(yī)院自有物資管理基礎(chǔ)上，建立集招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督于一體的四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)，整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)三方信息，有效管理醫(yī)用耗材價(jià)格聯(lián)動(dòng)、物資采購入庫、貨款結(jié)算，期望實(shí)現(xiàn)資金鏈、貨物流、信息流“三流合一”。

(一)采購流程

醫(yī)院的采購首先由臨床科室提出使用需求計(jì)劃，如是在院且掛網(wǎng)產(chǎn)品，則按正常采購流程，在集采平臺(tái)上向供應(yīng)商發(fā)送訂單，供應(yīng)商響應(yīng)訂單后配送產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格辦理入庫，并在平臺(tái)上點(diǎn)擊驗(yàn)收入庫。如果是非在院或非掛網(wǎng)產(chǎn)品，則需要查找是否有功能相同的掛網(wǎng)產(chǎn)品，發(fā)布招標(biāo)公告，重新遴選供應(yīng)商，再進(jìn)行采購。無論哪種方式，醫(yī)院采購的耗材必須是在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上的掛網(wǎng)產(chǎn)品，且同樣的產(chǎn)品采購價(jià)格不能高于掛網(wǎng)價(jià)也不能高于以往院內(nèi)采購最低價(jià)。

圖1 采購流程

(二)結(jié)算流程

1.帶量采購結(jié)算模式

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)簽訂帶量購銷合同15個(gè)工作日內(nèi)，按與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂委托預(yù)付款協(xié)議，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按不低于合同采購金額50%進(jìn)行首次預(yù)付，合同采購量執(zhí)行過半之后，15日內(nèi)再次支付剩余部分貨款。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2021年，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金月度撥付費(fèi)用時(shí)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行帶量采購基金預(yù)付款的清算。2022年，醫(yī)用耗材集中采購不再采用抵扣費(fèi)用返還模式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分批將貨款交回屬地醫(yī)保部門指定賬戶。

2.非帶量采購結(jié)算模式

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在耗材交貨驗(yàn)收合格后30天內(nèi)，將藥械貨款劃轉(zhuǎn)至監(jiān)管賬戶，監(jiān)管賬戶于3個(gè)工作日內(nèi)將貨款劃轉(zhuǎn)至相應(yīng)醫(yī)藥企業(yè)的結(jié)算賬戶。

二、集采模式轉(zhuǎn)變對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響

(一)線上采購影響采購成本

1.短期增加采購成本

四川省醫(yī)用耗材集中采購嚴(yán)禁任何形式的線下采購，全省公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須全口徑通過新藥械采購平臺(tái)進(jìn)行采購，該政策短期來看對(duì)強(qiáng)勢公立醫(yī)院并不有利。以往多數(shù)醫(yī)用耗材通過線下議價(jià)的方式進(jìn)入醫(yī)院，不同的醫(yī)院憑借自身區(qū)域優(yōu)勢、規(guī)模、影響力有不同的談判結(jié)果，全口徑線上采購后，某一醫(yī)用耗材一旦降價(jià)，5個(gè)省市的所有公立醫(yī)院均會(huì)執(zhí)行同一采購價(jià)格，因此，供應(yīng)商寧愿將同一產(chǎn)品重新修改名字、辦理新的注冊(cè)證號(hào)也要提高價(jià)格，規(guī)避采購價(jià)格不得高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生實(shí)際采購交易以來的最低采購價(jià)政策，從而保住利潤。產(chǎn)品掛網(wǎng)后，醫(yī)院與供應(yīng)商之間的價(jià)格談判空間變小，議價(jià)主動(dòng)性降低，有時(shí)被迫按較高的掛網(wǎng)價(jià)采購，短期采購成本增加。

2.長期減少采購成本

帶量采購的醫(yī)用耗材有“紅線”價(jià)格控制，且該價(jià)格遠(yuǎn)低于談判線，非帶量采購的價(jià)格聯(lián)動(dòng)醫(yī)用耗材，其采購價(jià)格不得高于聯(lián)動(dòng)參考價(jià)(聯(lián)動(dòng)參考價(jià)根據(jù)外省最低參考價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整)、本省最高參考價(jià)、本機(jī)構(gòu)發(fā)生采購交易以來的最低采購價(jià)、該產(chǎn)品上月末全省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采購平均價(jià)中的任一價(jià)格，并且也允許公立醫(yī)院在聯(lián)動(dòng)參考價(jià)以下與醫(yī)藥企業(yè)自主議定采購價(jià)格。一旦有強(qiáng)勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自主談判打破現(xiàn)有的聯(lián)動(dòng)價(jià)格，在價(jià)格聯(lián)動(dòng)省市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可按此價(jià)格執(zhí)行采購。

帶量采購在尊重臨床使用現(xiàn)狀的情況下，以量換價(jià)，使得高值耗材價(jià)格大幅度下降的同時(shí)，一方面增加醫(yī)藥企業(yè)市場份額，另一方面醫(yī)保提前預(yù)付減少醫(yī)藥企業(yè)回款周期，加快資金回籠。醫(yī)保支付政策和采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制使得醫(yī)院采購成本從長期整體來看會(huì)逐步下降。

(二)改變結(jié)算節(jié)點(diǎn)影響資金管理

圖2 集采前結(jié)算流程

以往普通耗材和檢驗(yàn)試劑在驗(yàn)收合格后辦理一級(jí)庫入庫，高值掃碼材料由于價(jià)值高且一般是臨床根據(jù)實(shí)際情況選擇不同的規(guī)格，所以首先是預(yù)入庫管理，此時(shí)不涉及對(duì)供應(yīng)商付款，待臨床科室實(shí)際掃碼使用后自動(dòng)生成入庫單，醫(yī)院根據(jù)入庫單準(zhǔn)備對(duì)供應(yīng)商付款，但付款的時(shí)限會(huì)長達(dá)幾個(gè)月不等，一方面醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表中應(yīng)付賬款金額較大，另一方面供應(yīng)商普遍反映不能及時(shí)回款影響資金周轉(zhuǎn)。

在新的集采模式下，政策要求帶量采購的耗材在簽訂合同后由醫(yī)保基金預(yù)付50%，合同量執(zhí)行過半之后預(yù)付剩下的50%，結(jié)算節(jié)點(diǎn)提前至入庫之前。而非帶量采購耗材中掃碼材料以往是用后結(jié)算，現(xiàn)在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在貨物驗(yàn)收合格后30天內(nèi)付款，結(jié)算節(jié)點(diǎn)由臨床科室實(shí)際消耗后提前至醫(yī)院采購入庫時(shí)點(diǎn)，且付款周期由幾個(gè)月縮短至1個(gè)月內(nèi)，提高回款速度，但同時(shí)增加了醫(yī)院資金占用量，對(duì)醫(yī)院的資金管理提出更高的要求。

(三)線上掛網(wǎng)產(chǎn)品不滿足醫(yī)院使用需求

目前政策嚴(yán)禁任何形式的線下采購，要求醫(yī)院采購的耗材必須是平臺(tái)掛網(wǎng)產(chǎn)品，但醫(yī)院臨床科室使用需求繁多，某些手術(shù)對(duì)產(chǎn)品型號(hào)有特殊的要求，能滿足需求的掛網(wǎng)產(chǎn)品較少，甚至有些生產(chǎn)廠家沒有將產(chǎn)品掛網(wǎng)或者產(chǎn)品正在掛網(wǎng)流程當(dāng)中，導(dǎo)致醫(yī)院有時(shí)只能被迫采滿足掛網(wǎng)要求的高價(jià)而非尚未完成掛網(wǎng)的低價(jià)產(chǎn)品，甚至只能備案采購，但備案采購周期則相對(duì)較長。

除此之外，集中帶量采購耗材的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)首先是價(jià)格，部分企業(yè)為了保住市場大幅度降價(jià)，價(jià)格下跌會(huì)導(dǎo)致供應(yīng)商利潤空間急劇縮小，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)品在后續(xù)使用過程中出現(xiàn)配送不及時(shí)、質(zhì)量安全不過關(guān)等問題。但目前納入集采的耗材都是高值植入性耗材，比起價(jià)格，病人更關(guān)注的是產(chǎn)品的質(zhì)量和效果。因此，在實(shí)際使用過程中，臨床科室和病人可能不使用中選產(chǎn)品，但帶量采購醫(yī)保預(yù)付金額必須返還醫(yī)保且不因未使用而延遲，如果在協(xié)議期內(nèi)臨床沒有足量使用中選產(chǎn)品，會(huì)造成耗材成本已支付但耗材收入未收回的現(xiàn)象，醫(yī)院成本增加。

三、醫(yī)用耗材集中采購管理的建議

(一)建立統(tǒng)一的耗材編碼

醫(yī)用耗材與藥品不同，品名和規(guī)格種類繁多且彼此之間難以根據(jù)名稱進(jìn)行對(duì)比，品名相似的產(chǎn)品往往因?yàn)橐?guī)格、材質(zhì)的細(xì)微區(qū)別就有天壤之別。目前，大部分醫(yī)用耗材缺乏全國統(tǒng)一的編碼，導(dǎo)致采購過程中采購人員和使用科室都難以辨別，整個(gè)采購流程需要耗費(fèi)大量人力、物力，診療服務(wù)難以順利開展，也難以對(duì)其后續(xù)使用情況進(jìn)行分析，從而無法對(duì)耗材成本進(jìn)行精細(xì)化管控。

隨著目前集中采購政策的推進(jìn)，尤其是建立了省級(jí)耗材統(tǒng)一采購平臺(tái)后，為了讓各個(gè)省份之間的數(shù)據(jù)傳遞、信息共享不受阻礙，勢必要建立全國統(tǒng)一的耗材編碼。功能相同、作用相同、價(jià)值相同的耗材編碼做到統(tǒng)一后，省份聯(lián)動(dòng)的耗材招標(biāo)、配送能做到統(tǒng)一監(jiān)管，也便于后續(xù)對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行成本管理分析。

(二)加強(qiáng)信息化建設(shè)

目前政策要求醫(yī)院使用的醫(yī)用耗材均需要在集采平臺(tái)掛網(wǎng)交易，且超量部分和不帶量部分都進(jìn)行線上結(jié)算，這要求集采平臺(tái)必須有足夠的信息化處理水平，能根據(jù)需求實(shí)現(xiàn)多條件的查詢、統(tǒng)計(jì)、對(duì)賬、輸出功能。

目前，四川省醫(yī)用耗材有帶量采購、價(jià)格聯(lián)動(dòng)采購、備案采購三種采購模式，同一家醫(yī)藥企業(yè)可能同時(shí)提供需要在平臺(tái)上采購的醫(yī)用耗材和非平臺(tái)采購的非醫(yī)用耗材，醫(yī)用耗材里又細(xì)分為帶量采購和非帶量采購，帶量采購類別中又區(qū)分了合同約定量內(nèi)的采購和超量采購，并且不同的采購對(duì)應(yīng)不同的結(jié)算方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要分清采購模式，其次選擇正確的結(jié)算模式，在此期間，勢必要對(duì)現(xiàn)有信息系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，以便從不同口徑匯總分析數(shù)據(jù)，保證結(jié)算資料的準(zhǔn)確性。

(三)建立多重對(duì)賬機(jī)制

帶量采購由于有醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)第三方參與，需要醫(yī)院做好與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息對(duì)接，每月在與供應(yīng)商貨款結(jié)算過程中提前扣除帶量采購金額，以避免重復(fù)付款。在執(zhí)行采購周期內(nèi)分兩次向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返還預(yù)付款的政策后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)返還預(yù)付款，避免支付違約金。

為了保證非帶量采購耗材在驗(yàn)收合格后一個(gè)月內(nèi)付款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在一個(gè)月內(nèi)與供應(yīng)商多次對(duì)賬，以便供應(yīng)商及時(shí)核對(duì)信息，開具發(fā)票。

新的結(jié)算流程要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要同時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)做好對(duì)賬工作，及時(shí)、準(zhǔn)確完成對(duì)供應(yīng)商付款，以便資金不被長期占用。

(四)完善集中帶量采購產(chǎn)品監(jiān)控

同一醫(yī)用耗材不同生產(chǎn)廠家、不同供應(yīng)商之間缺乏權(quán)威質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在篩選時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇臨床常用且被普遍認(rèn)可的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，在上報(bào)數(shù)量時(shí)要綜合考慮臨床近年來的使用情況，確保臨床能在規(guī)定合同期限內(nèi)使用完協(xié)議采購量。

按目前結(jié)算模式，帶量部分采購金額必須在協(xié)議期限內(nèi)分2次返還醫(yī)保，且不能以任何理由包括但不限于未完成采購、未完成使用等，因此，采購量內(nèi)的未使用量就會(huì)形成浪費(fèi)，增加醫(yī)院成本。在實(shí)際使用過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中選產(chǎn)品使用情況監(jiān)測，鼓勵(lì)科室在滿足醫(yī)療要求的前提下優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，但也不能過度干涉臨床實(shí)際使用，既要保證臨床科室能按協(xié)議完成采購量，又要防止對(duì)未中選產(chǎn)品實(shí)行“一刀切”政策。

(五)加強(qiáng)耗材績效考評(píng)

重點(diǎn)醫(yī)用耗材占耗材收入占比已納入三級(jí)醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)在指標(biāo)考核指導(dǎo)下重點(diǎn)關(guān)注18類高值醫(yī)用耗材，除此之外，還應(yīng)當(dāng)在考慮醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、成本控制的基礎(chǔ)上制定合理的耗材量化指標(biāo)體系，指標(biāo)考核結(jié)果應(yīng)該與科室績效緊密相連，獎(jiǎng)懲分明，促進(jìn)科室重視耗材的全過程管理，科學(xué)合理使用耗材。

四、結(jié)語

四川省醫(yī)用耗材集采模式要求公立醫(yī)院所有耗材均在藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)線上采購，帶量采購耗材在合同簽訂15日內(nèi)由醫(yī)保基金預(yù)付50%，待合同執(zhí)行過半后執(zhí)行另外的50%，非帶量采購耗材以及帶量采購耗材中超量部分，醫(yī)院驗(yàn)收合格后30日內(nèi)付款。在新的集采模式之下，過去公立醫(yī)院憑借各自議價(jià)能力談判的耗材價(jià)格將被推翻，采購成本短期上升，但從長遠(yuǎn)來看采購成本依然呈下降趨勢。結(jié)算節(jié)點(diǎn)的改變和結(jié)算模式的增多也促進(jìn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)軟件信息化水平提高，推動(dòng)醫(yī)用耗材采購成本控制和資金運(yùn)營精細(xì)化管理?！?/p>