段東東

（阜新市中心醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

引言

病歷檔案于患者方面而言是詳細(xì)的問(wèn)診治療記錄，于醫(yī)院方面而言則是醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療工作的重要憑證，因此病理檔案具備著極高的價(jià)值。充分的開(kāi)發(fā)與利用病例檔案，是醫(yī)院不斷提升醫(yī)療水平的重要途徑，是醫(yī)院臨床能力不斷攀升的關(guān)鍵所在，因此有必要加大對(duì)病歷檔案的挖掘力度，提取其中的有用信息，而不是只將病歷檔案當(dāng)做是一種記錄工具，一定要充分利用其中的價(jià)值信息，推動(dòng)醫(yī)院更順利的發(fā)展。

一、醫(yī)院病歷檔案的重要價(jià)值

1.是制定醫(yī)療政策時(shí)的重要佐證

對(duì)于醫(yī)院而言，病歷檔案會(huì)記錄一名患者從進(jìn)入醫(yī)院?jiǎn)栐\直至治療結(jié)束的所有治療行為，而這些過(guò)程中發(fā)生的種種事件，無(wú)論是利好因素還是不良因素，都是政府及相關(guān)部門(mén)出臺(tái)相關(guān)醫(yī)療政策的重要佐證，通過(guò)病歷檔案中發(fā)揮出色的地方，可以制定相關(guān)政策去放大相關(guān)方面的優(yōu)勢(shì)，而針對(duì)有可能出現(xiàn)問(wèn)題的地方，也能夠通過(guò)出臺(tái)相關(guān)政策進(jìn)行規(guī)避。可以說(shuō)，通過(guò)對(duì)病歷檔案的全面開(kāi)發(fā)，可以將治療過(guò)程中疾病本身以及其他癥結(jié)形成的規(guī)律全部淋漓盡致的進(jìn)行展現(xiàn)，將之充分的利用不僅可以有效的提升自身醫(yī)療水平，更可以推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系更加完善。

2.提高醫(yī)療技術(shù)水平的重要佐證

病歷檔案在通常情況下，會(huì)將患者接受治療的全過(guò)程進(jìn)行完整記錄，這樣的記錄其實(shí)也正是疾病發(fā)生變化的重要記錄。所以在精研臨床方面的各種病癥時(shí)，完善的病歷檔案是醫(yī)護(hù)人員非常寶貴的參考資料，通過(guò)梳理海量病歷檔案之間的變化，可以更細(xì)致的把控疾病變化，也可以對(duì)其中仍有不足的地方進(jìn)行針對(duì)性分析，以獲得突破。而這個(gè)過(guò)程同樣是醫(yī)護(hù)人員提升自身醫(yī)療水平的過(guò)程。

3.是制定流行疾病防控措施的重要佐證

疾病的種類(lèi)非常多，而其中造成后果最嚴(yán)重的就是流行性疾病，對(duì)該類(lèi)疾病的防治，一直以來(lái)都是每個(gè)醫(yī)院非常重要的課題。而在研究流行性疾病、制定防治措施的過(guò)程中，病歷檔案提供的幫助無(wú)疑是極高的，通過(guò)分析海量的病歷檔案，找尋其中流行性疾病的共通性，就能掌握流行性疾病傳播的規(guī)律，以此來(lái)制定具有針對(duì)性的防控措施，有效遏制流行疾病的大范圍傳播。

4.是統(tǒng)計(jì)分析的重要依據(jù)

病歷檔案資源是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的重要資料，能夠?yàn)獒t(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。一方面，檔案信息能夠直觀反應(yīng)不同疾病的實(shí)際治療過(guò)程，本身就是非常寶貴的分析材料，另一方面，通過(guò)病歷檔案資源的有效分析，也可能對(duì)制定性治療計(jì)劃等提供有力論據(jù)。

二、現(xiàn)階段病歷檔案開(kāi)發(fā)與利用過(guò)程中存在的問(wèn)題

現(xiàn)階段對(duì)病歷檔案開(kāi)發(fā)與利用不夠充分的主要原因就是信息化建設(shè)的緩慢，由于醫(yī)院大數(shù)據(jù)技術(shù)使用的效果不夠理想，病歷檔案的存在形式多是以文字記錄和電子檔案共存的一種狀態(tài)，而采用文字記錄的傳統(tǒng)醫(yī)療檔案注定會(huì)存在較大的開(kāi)發(fā)難度。而大數(shù)據(jù)技術(shù)的利用率低，導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)不夠充分，不足以容納海量的電子病歷檔案，導(dǎo)致已有的電子病歷檔案數(shù)目較少，失去了本身的研究?jī)r(jià)值。其次，現(xiàn)階段絕大多數(shù)醫(yī)院中信息人才十分稀缺，這也是導(dǎo)致醫(yī)院信息化發(fā)展緩慢的主要原因，因?yàn)槿绱髷?shù)據(jù)技術(shù)一類(lèi)的信息技術(shù)，需要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的使用才能夠發(fā)揮功效，然而這類(lèi)人員是醫(yī)院整體人事結(jié)構(gòu)中非常稀缺的，導(dǎo)致醫(yī)院信息化水平低下，對(duì)檔案的電子化轉(zhuǎn)化效果低下，粗放的管理方式導(dǎo)致病歷檔案不能被很好地開(kāi)發(fā)與利用。

三、醫(yī)院病歷檔案資源開(kāi)發(fā)利用的基本保障

若想有效發(fā)揮病歷檔案資源的各項(xiàng)作用，在進(jìn)行開(kāi)發(fā)利用時(shí)，各項(xiàng)工作都應(yīng)該獲得醫(yī)院的有力保障。首先，醫(yī)院因?yàn)殚_(kāi)發(fā)與利用工作提供有效的組織保障，要明確各個(gè)部門(mén)在開(kāi)發(fā)利用過(guò)程中的具體工作，以檔案室為例，雖然檔案室對(duì)工作檔案等非常了解，但對(duì)病歷信息并不由過(guò)多交集，所以若只依靠檔案部門(mén)進(jìn)行開(kāi)發(fā)與利用，時(shí)效難以保障。所以應(yīng)該讓各科室部門(mén)均參與到病歷檔案的開(kāi)發(fā)與利用中，構(gòu)建發(fā)展的開(kāi)發(fā)利用組織架構(gòu)，使病理檔案資源的開(kāi)發(fā)利用的開(kāi)展能夠更加順利高效。其次，醫(yī)院應(yīng)該予以病歷檔案資源開(kāi)放與利用工作高度的制度保障，優(yōu)秀的制度時(shí)各項(xiàng)工作有序進(jìn)行的有力保障，病歷檔案資源的開(kāi)發(fā)與利用也是如此。故此，在進(jìn)行這項(xiàng)工作的過(guò)程中，無(wú)路是在開(kāi)發(fā)過(guò)程中，還是在利用過(guò)程中，醫(yī)院都應(yīng)該協(xié)同幫助制定具有實(shí)際價(jià)值的制度，如工作制度、責(zé)任制度、保密制度等。以責(zé)任制度為例，責(zé)任制度是確保各工作人員能夠正確對(duì)待自身工作，避免在工作過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題的重要保障。故此，在設(shè)置制度時(shí)，要為責(zé)任制度賦予極強(qiáng)的約束性，確保其可以有效約束所有工作人員的行為，且責(zé)任制度的約束范圍要靈活多樣。譬如，在日常開(kāi)發(fā)與利用過(guò)程中，若工作性質(zhì)主要為獨(dú)立工作，則應(yīng)實(shí)施責(zé)任到人制，確保責(zé)任制度可以對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的工作人員進(jìn)行精確追責(zé)，而若工作為部門(mén)協(xié)同工作，則應(yīng)該實(shí)行責(zé)任連坐制，由相關(guān)部門(mén)科室共同擔(dān)責(zé)，繼而使每個(gè)人均能以正確的態(tài)度對(duì)待工作，推動(dòng)開(kāi)發(fā)與利用工作穩(wěn)定進(jìn)行。而在利用病歷檔案資源的過(guò)程中，要明確相關(guān)開(kāi)發(fā)成果的主體，以及利用開(kāi)發(fā)做成果的主體，并設(shè)立完善的利用程序，并明確利用相關(guān)成果的具體責(zé)任，從而確保從開(kāi)發(fā)到利用環(huán)節(jié)，均可以獲得有效的保障。最后，醫(yī)院因給予病歷檔案資源開(kāi)發(fā)與利用工作優(yōu)質(zhì)的硬件設(shè)備保障，信息化建設(shè)作為當(dāng)下病歷檔案資源開(kāi)發(fā)與利用的主要方向，醫(yī)院因?qū)υ摲矫嫣峁┏渥愕奈锢碇С?，因?yàn)楦黝?lèi)硬件設(shè)備是確保大數(shù)據(jù)等先進(jìn)信息技術(shù)發(fā)揮作用的關(guān)鍵，若不具備有效的硬件支持，各項(xiàng)工作將難以為繼。所以醫(yī)院有必要定期對(duì)硬件設(shè)備進(jìn)行更新，確保時(shí)下最為先進(jìn)的、能夠?qū)Σv檔案資源開(kāi)發(fā)與利用真正提供幫助的技術(shù)真正發(fā)揮作用。

四、提升病歷檔案開(kāi)發(fā)和利用效果的有效路徑

1.積極轉(zhuǎn)變理念，加強(qiáng)病例檔案開(kāi)發(fā)意識(shí)

病例檔案相較于人事檔案等檔案，是一種非常特殊的檔案，因?yàn)樵摍n案不僅記錄了者醫(yī)護(hù)人員的治療行為，更是詳細(xì)記錄著患者的隱私。因此在開(kāi)發(fā)病歷檔案的過(guò)程中，相關(guān)管理人員不僅要注重從中提取具有價(jià)值的信息，更是要注重保護(hù)患者的隱私，不能出現(xiàn)患者隱私泄露的情況[1]。首先，管理人員在開(kāi)發(fā)病歷檔案時(shí)，要全程站在一個(gè)客觀的角度，要具備一個(gè)正確的開(kāi)發(fā)意識(shí)，不能從中利用職務(wù)之便篡改病歷檔案，或者將其中的一些敏感信息當(dāng)做日常談資。只有全程保持客觀的記錄，保護(hù)患者的隱私，病歷檔案才能客觀公正的保護(hù)醫(yī)生與患者的合法權(quán)益，才能成為最有利的憑證。其次，在日常管理過(guò)程中，要設(shè)立嚴(yán)格的病歷檔案開(kāi)發(fā)制度，要確保管理人員的所有行為都是符合規(guī)范的，在每次開(kāi)發(fā)完病歷檔案后，應(yīng)該如實(shí)記錄自身的操作記錄，從而保證病歷檔案不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)槿藶橐蛩囟a(chǎn)生錯(cuò)誤的情況，避免后續(xù)研究病歷時(shí)，出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等導(dǎo)致研究失敗的情況發(fā)生。最后，在開(kāi)發(fā)病歷檔案的過(guò)程中，若對(duì)病歷當(dāng)中的記錄有所疑問(wèn)，一定要及時(shí)與病歷所屬科室的相關(guān)人員進(jìn)行探討，核查數(shù)據(jù)與過(guò)程的真實(shí)性，確保所有從病例中提取的信息都是真實(shí)且具有價(jià)值的資料。

2.完善病歷檔案管理流程

若想對(duì)病歷檔案進(jìn)行深層次的開(kāi)發(fā)，從中獲取價(jià)值信息予以利用，就一定要保證病歷檔案工作管理的完整性。因?yàn)橹挥型晟频牟v檔案管理工作，才能將病例檔案的收集、歸納整理、保存、開(kāi)發(fā)、檢索、利用這些環(huán)節(jié)做到最好，從而使病歷檔案得到更細(xì)致的開(kāi)發(fā)。首先，在收集各類(lèi)病歷檔案時(shí)，不能僅僅依照單一渠道進(jìn)行，而是要不斷拓寬收集病歷檔案的渠道，加速病歷檔案的收集速度。因?yàn)椴v檔案中蘊(yùn)含的信息非常復(fù)雜，不僅包含患者基礎(chǔ)的問(wèn)診記錄，更是有后續(xù)治療時(shí)的化驗(yàn)記錄、手術(shù)記錄等數(shù)據(jù)，涉及到的科室非常多，若只是通過(guò)單一渠道進(jìn)行收集，勢(shì)必存在數(shù)據(jù)遺漏的可能性，因此只有通過(guò)每個(gè)科室進(jìn)行收集，才能獲取完整的病歷檔案[2]。其次，當(dāng)病歷檔案收集完全后，一定要按照病歷的類(lèi)型，設(shè)計(jì)的病種記性歸納整理妥善保存，為后續(xù)的開(kāi)發(fā)與利用提供便利。在歸納整理的過(guò)程中，管理人員一定要對(duì)收集的病歷檔案進(jìn)行仔細(xì)的鑒定，確保數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確，這樣在之后的開(kāi)發(fā)過(guò)程中，才可以更順利的提出同類(lèi)項(xiàng)，迅速找出同一疾病的不同表現(xiàn)，為后續(xù)利用提供便利。

3.完善病歷檔案服務(wù)工作

病歷檔案的利用，并不只局限與醫(yī)院內(nèi)部，如需要堅(jiān)定醫(yī)療糾紛時(shí)，司法部門(mén)的人員也會(huì)介入，調(diào)取相應(yīng)的檔案。因此，為了充分發(fā)揮病歷檔案的作用，一定要完善相應(yīng)的服務(wù)流程。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部人員的使用，應(yīng)該建立完善的借閱制度，對(duì)每一次病歷檔案的調(diào)取與歸還時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄。而針對(duì)如司法部門(mén)一類(lèi)的外部人員，在調(diào)取病歷檔案時(shí)，則必須出具相關(guān)的文件證明，管理人員需要嚴(yán)格核查相關(guān)文件的真實(shí)性，之后根據(jù)病歷檔案的具體級(jí)別，選擇可以借出或就地瀏覽的方式，供外部人員進(jìn)行借閱。其次，要提供完善的病歷檔案咨詢(xún)服務(wù)，因?yàn)楹茉谡{(diào)閱病歷檔案的人群中，肯定存在不了解醫(yī)學(xué)的群體，針對(duì)其中的問(wèn)題，檔案管理人員必須要結(jié)合病歷檔案流暢的為其答疑解惑，使病歷檔案發(fā)揮自身應(yīng)有的功用。最后，若醫(yī)院條件允許，還可以考慮將病歷檔案編制成冊(cè)，按照分類(lèi)好的病歷檔案將其中的價(jià)值信息進(jìn)行匯總，方便醫(yī)護(hù)人員的研究，加強(qiáng)病歷檔案的利用率。通過(guò)這樣的方式，病歷檔案中的共通性、規(guī)律以及不同性都會(huì)更加清晰的呈現(xiàn)，為后續(xù)工作提供強(qiáng)力幫助[3]。與病歷檔案相關(guān)的服務(wù)工作，是發(fā)揮病歷檔案作用、提升病歷檔案利用率的重要工作，在管理過(guò)程中，不斷完善相關(guān)配套服務(wù)，是病歷檔案充分發(fā)揮價(jià)值的必要舉措。

4.加速信息化管理建設(shè)速度

在如今這個(gè)信息化社會(huì)中，病歷檔案如果想得到高效的開(kāi)發(fā)與利用，就必然要完成信息化管理的轉(zhuǎn)變。通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)的充分運(yùn)用，病歷檔案的開(kāi)發(fā)會(huì)更加迅速，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)建立信息共享平臺(tái)，日常科室進(jìn)行治療時(shí)，所有的診療信息都會(huì)第一時(shí)間同步上傳到云端，而大數(shù)據(jù)技術(shù)會(huì)迅速的對(duì)海量的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)。其次，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)建立的信息共享平臺(tái)，價(jià)值一系列高效檢索軟件的運(yùn)用，如姓名檢索，疾病類(lèi)別檢索，手術(shù)類(lèi)別檢索等，會(huì)方便各科室在日常工作中調(diào)取病歷檔案，節(jié)省出大量的借閱時(shí)間，提升對(duì)病歷檔案的整體利用效率[4]。這樣的改變，無(wú)疑會(huì)有效提升管理人員對(duì)病歷檔案的管理效率。最后，因積極利用各類(lèi)信息化安全技術(shù)，提升病歷檔案資源的安全性，病歷檔案資源作為存在大量隱私信息的重要檔案，一旦泄露會(huì)造成嚴(yán)重的不良影響，而在信息化建設(shè)過(guò)程中，病歷檔案資源均會(huì)在云平臺(tái)進(jìn)行存儲(chǔ)，雖然便利性等得到了有效的提升，但也會(huì)面臨一定的安全問(wèn)題，故此需要對(duì)其進(jìn)行有效的安全防護(hù)。一方面需要定時(shí)對(duì)病歷檔案資源庫(kù)的防火墻進(jìn)行優(yōu)化，確保其能夠有效阻隔時(shí)下各種病毒或入侵手段，若單一防火墻不足以提供有效的防護(hù)效果，則可以通過(guò)搭設(shè)多重防火墻的措施，提升資源庫(kù)防護(hù)壁壘的安全性。另一方面，通過(guò)對(duì)所有納入病歷檔案資源庫(kù)的信息設(shè)立不同的安全等級(jí)，則可完成不同的加密處理，譬如普通數(shù)據(jù)信息可以為開(kāi)放狀態(tài)，機(jī)密數(shù)據(jù)信息則可設(shè)置為半加密狀態(tài)，一旦遭遇入侵或非法獲取，數(shù)據(jù)信息則會(huì)自動(dòng)鎖死，而針對(duì)核心數(shù)據(jù)信息，則可設(shè)置為完全加密狀態(tài)，在遭遇非法訪問(wèn)時(shí)，可以自行格式化處理相應(yīng)信息，并將數(shù)據(jù)備份至備用數(shù)據(jù)庫(kù)，從而保證數(shù)據(jù)的安全性。信息化技術(shù)的出現(xiàn)，加速了各行各業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院作為保障民眾生命安全的重點(diǎn)單位，只有與時(shí)俱進(jìn)完成現(xiàn)代化建設(shè)，才能更好地提供服務(wù)，同理，信息化建設(shè)也是病歷檔案發(fā)揮更高作用的必然路徑。

5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷檔案的使用意識(shí)

針對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷檔案重視程度不足的問(wèn)題，可以通過(guò)定期展開(kāi)病歷檔案宣教活動(dòng)的方式，讓醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到病歷檔案的重要性，從而提升對(duì)病歷檔案的利用頻率。此外，還應(yīng)給對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息技術(shù)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員可以掌握高效檢索病歷檔案的方法，以此使醫(yī)護(hù)人員可以在有需要時(shí)，及時(shí)的調(diào)取相應(yīng)的病歷檔案。雖然病歷檔案是一種極具價(jià)值的資料，但若是使用者的意識(shí)不足，沒(méi)有意識(shí)到其蘊(yùn)含的價(jià)值，則毫無(wú)意義，所以只有通過(guò)定期的培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員明確病歷檔案的重要性，讓他們意識(shí)到病歷檔案并不是單純地治療記錄，在臨床研究方面同樣具備極大的價(jià)值。輔以有效的信息技術(shù)培訓(xùn)，病歷檔案的開(kāi)發(fā)與利用質(zhì)量勢(shì)必會(huì)提升到新的高度。

結(jié)語(yǔ)

病歷檔案作為一種寶貴的醫(yī)療資源，相關(guān)管理人員有必要在日常工作中提高對(duì)其的開(kāi)發(fā)力度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷檔案信息的利用。這樣的改變無(wú)疑會(huì)使臨床研究、病情診斷獲得更多的參考角度，也可以更加有效的規(guī)避可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛，使醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)入一個(gè)不斷上升的良性循環(huán)。