孫雪峰，張錦丹，張小兔，張紅石

長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 130117

終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）是由多種因素導(dǎo)致的慢性腎臟病發(fā)展至最終階段，其腎功能不全致使機(jī)體代謝紊亂、毒素堆積，影響多臟器功能及免疫能力，此類病人需接受維持性血液透析[1]。據(jù)估計(jì)，2030 年全球腎臟替代治療病人預(yù)計(jì)將增加1 倍以上，其中亞洲增長最快[2]。維持性血液透析作為腎臟替代治療中的一種方法，在延長病人壽命中起到至關(guān)重要的作用。長期血液透析病人常伴有皮膚瘙癢、低血壓、肌肉痙攣、感染、疼痛和睡眠障礙等并發(fā)癥[3]。當(dāng)前臨床主要采用藥物治療、心理護(hù)理和運(yùn)動(dòng)療法等方式改善病人不適癥狀和負(fù)性情緒等[4]，而國外醫(yī)療體系應(yīng)用幽默療法較廣，在醫(yī)學(xué)與心理學(xué)領(lǐng)域中成效日漸凸顯[5]。

1 幽默療法概述

1.1 相關(guān)概念及其發(fā)展

幽默療法是幽默醫(yī)療功能的集中表現(xiàn)，也稱笑療、喜劇療法，古代則稱為謔療或喜樂療法。我國《心理學(xué)大辭典》中將“幽默”定義為：通過象征、諷喻、雙關(guān)等修辭手法，揭露生活中矛盾、乖戾和不通情理之處，使人情不自禁發(fā)笑的機(jī)智言語或行為的現(xiàn)象[6]。美國應(yīng)用和治療性幽默協(xié)會(huì)將幽默療法定義為：任何通過刺激有趣的發(fā)現(xiàn)、表達(dá)或欣賞生活中荒謬或不協(xié)調(diào)的情況促進(jìn)健康的一種干預(yù)措施，此種干預(yù)可增進(jìn)健康，或用作疾病的補(bǔ)充治療，以促進(jìn)身體、情感、認(rèn)知、社會(huì)或精神上的愈合或應(yīng)對(duì)[7]。德國學(xué)者基于積極心理學(xué)認(rèn)為，幽默被視為一種個(gè)人品質(zhì)，通過對(duì)壓力事件的感知提升幸福感，幽默對(duì)感知、態(tài)度、判斷和情緒有廣泛的影響[8]。幽默自有記載以來就在人類文化中扮演著重要的角色，以笑聲和幽默干預(yù)為主要內(nèi)容的治療方法在醫(yī)療保健中使用了幾個(gè)世紀(jì)[9]。古希臘醫(yī)生將幽默作為輔助治療手段，強(qiáng)調(diào)去喜劇演員大廳參觀是治愈過程的重要組成部分。早期的印第安人利用幽默和笑聲治療疾病，醫(yī)生通過扮演小丑誘導(dǎo)病人發(fā)出笑聲；14世紀(jì)，法國外科醫(yī)生亨利·德·蒙德維爾用幽默轉(zhuǎn)移病人在手術(shù)過程中的疼痛[10]。20 世紀(jì)20 年代，美國率先成立了身心醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，注重人的社會(huì)心理因素在健康與疾病中的作用，20 世紀(jì)60 年代以后，以“笑療”為萌芽的“幽默醫(yī)學(xué)”迅速發(fā)展，并逐漸滲透到人們的生活和治療實(shí)踐中[6]。

1.2 理論基礎(chǔ)

目前，學(xué)者提出了3 種理論解釋幽默療法的生理-心理影響，即優(yōu)越性理論、緩解理論和不協(xié)調(diào)理論[11]。優(yōu)越性理論最早可以追溯到柏拉圖和亞里士多德的哲學(xué)著作，認(rèn)為人們總是在競爭，尋找別人的缺點(diǎn)。笑是突然意識(shí)到自己比別人優(yōu)越。結(jié)合該理論，當(dāng)人們看到夸張的表情、幽默語言或有趣的圖片時(shí)，會(huì)感到快樂，有助于提高自我價(jià)值和自我效能[12]。緩解釋放理論認(rèn)為，幽默是緊張、抑郁、焦慮等情緒的釋放途徑。人們發(fā)出笑聲是因?yàn)橐恍┯哪氖录?，笑可以促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)，加速能量的釋放，改善不良情緒，從而減輕他們的精神壓力，放松全身，改善睡眠[7]。不協(xié)調(diào)理論將幽默描述為一個(gè)二元過程，強(qiáng)調(diào)的是人們理解和處理幽默的過程，鼓勵(lì)人們積極思考，參與溝通和討論，提高發(fā)現(xiàn)問題的能力[13]。

1.3 幽默療法范疇

幽默療法通常分為“自發(fā)的”(幽默的)和“模擬的”(非幽默的)笑[14]，誘導(dǎo)自發(fā)的笑聲練習(xí)主要包括喜劇視頻、醫(yī)療小丑、角色扮演等[15]，“模擬的”笑療法通常包括鼓掌、跳舞和發(fā)出像“hoho-hahaha”的聲音，但也包括不涉及笑聲的元素，如笑瑜伽。印度卡德利亞醫(yī)生在1994 年首次提出笑瑜伽作為笑療法的一部分[16]，是一種結(jié)合了呼吸、冥想和放松練習(xí)的瑜伽。與其他類型的瑜伽不同，笑瑜伽練習(xí)不需要專門的訓(xùn)練設(shè)施或?qū)I(yè)的瑜伽器械，也不需要專業(yè)的檢查或監(jiān)督，參與者可以在短時(shí)間內(nèi)獨(dú)自學(xué)習(xí)和實(shí)踐，動(dòng)作簡單、安全，強(qiáng)度、成本低，參與度高。這些療法已經(jīng)在從兒童到老年人的一系列環(huán)境中進(jìn)行了嘗試，并取得滿意成果，如精神健康、癌癥、糖尿病、偏頭痛和其他慢性病病人[17]。

1.4 潛在作用機(jī)制

1.4.1 降低應(yīng)激激素水平

幽默能刺激多種生理系統(tǒng)，降低血清中腎上腺素、生長激素、3,4-二氫苯乙酸的水平；激活自然殺傷細(xì)胞、中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)；增加體內(nèi)內(nèi)啡肽含量及T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)[18]。有研究開展關(guān)于精神-神經(jīng)免疫學(xué)和幽默對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)影響的研究，建立了“良性應(yīng)激”一詞，并將其定義為積極的情緒狀態(tài)[19]。研究人員檢驗(yàn)笑引起的正應(yīng)激對(duì)皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度的影響，發(fā)現(xiàn)這兩種物質(zhì)是下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)的產(chǎn)物，幽默干預(yù)能夠降低皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的水平，同時(shí)增加抗體的產(chǎn)生。

1.4.2 增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能

研究表明，笑與血管功能密切相關(guān)[20]。長期存在精神壓力能夠增加血栓的易感性，引起血管收縮、炎癥反應(yīng)和膽固醇積聚，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)面影響，從而潛在地導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病。而適當(dāng)大笑時(shí)，內(nèi)皮可促進(jìn)血管擴(kuò)張和血液流動(dòng)，一項(xiàng)交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)中，17 名成年人在不同時(shí)間觀看30 min 喜劇電影或紀(jì)錄片，結(jié)果顯示喜劇引起的動(dòng)脈順應(yīng)性改變與基線血流介導(dǎo)的擴(kuò)張相關(guān)，證實(shí)由喜劇電影引起的歡笑對(duì)血管功能產(chǎn)生了有益的影響[21]。

1.4.3 心理學(xué)機(jī)制

幽默療法被用來增強(qiáng)社會(huì)心理行為，以提高整體生活質(zhì)量。笑療法往往能提升不同年齡人群的幸福感并減輕壓力，尤其是老年群體[22]。有研究報(bào)道，笑干預(yù)可以降低成人抑郁和焦慮水平，同時(shí)提高睡眠質(zhì)量,長期的笑聲干預(yù)對(duì)抑郁癥的益處更為明顯[23]。研究顯示，笑聲治療方案可減少老年人群的焦慮和失眠，健康狀況得到整體改善[7]，幽默和笑聲的積極情緒可以降低與壓力相關(guān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)[24]。

2 臨床效果

2.1 增強(qiáng)正性情緒，緩解負(fù)性情緒

研究顯示，血液透析病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒加重會(huì)導(dǎo)致白介素-Iβ（IL-Iβ）表達(dá)上調(diào)，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、5-羥色胺（5-HT）表達(dá)下調(diào)[25-26]。另有研究表明，透析病人并發(fā)抑郁癥會(huì)導(dǎo)致苯丙氨酸代謝異常[27]，血漿白蛋白、血肌酐水平降低，惡化病情[28]。對(duì)于終末期腎病病人來說，選擇藥物或非藥物治療抑郁癥是復(fù)雜的。最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)比較了選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRI)和認(rèn)知行為療法(CBT)的治療效果，發(fā)現(xiàn)SSRI 組病人的抑郁癥狀評(píng)分較低，然而，SSRI 會(huì)導(dǎo)致更多不良事件?？紤]到長期透析病人較高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和現(xiàn)實(shí)需求，臨床上非藥物治療比抗抑郁的SSRI 更可取[29]。幽默療法作為一種簡單、易操作的非藥物治療方法，能夠顯著改善維持性血液透析病人抑郁、焦慮情緒[30]。Bennett 等[31]研究表明，笑療法可以減少透析病人的抑郁癥狀。該項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究提供了比以往非對(duì)照研究更有力的證據(jù)，支持笑療法與改善病人報(bào)告的抑郁癥狀和情緒之間的聯(lián)系。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，觀看幽默喜劇視頻，可有效改善維持性血液透析病人的負(fù)性情緒，提高病人的生活質(zhì)量，對(duì)病人的心理健康具有重要意義,可以考慮作為維持性血液透析病人的心理干預(yù)措施在護(hù)理工作實(shí)踐中應(yīng)用[32]。有研究探討幽默對(duì)血液透析病人焦慮情緒的影響，研究結(jié)果顯示幽默療法可有效降低焦慮發(fā)生率[33]。因此，建議在血液透析部門工作的護(hù)士使用幽默療法作為一種簡單、低成本、有效的補(bǔ)充療法，以減少病人在血液透析期間的焦慮。Sousa 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，在血液透析單元中將幽默電影視覺化作為一種護(hù)理干預(yù)，能夠提高病人主觀幸福感和幽默感水平，同時(shí)降低抑郁癥狀的感知。

2.2 穩(wěn)定血壓，提高肺活量

據(jù)報(bào)道，長期血液透析的病人90%以上會(huì)發(fā)生高血壓，并可能導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率的增加[35]。發(fā)病機(jī)制是多因素的，包括水鈉潴留、交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增強(qiáng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等[36]。幽默療法治療透析病人，可激活大腦皮質(zhì)，促進(jìn)血清皮質(zhì)醇水平下降，進(jìn)而降低血壓。大笑時(shí)可帶動(dòng)全身231 塊肌肉運(yùn)動(dòng)，尤其使橫膈膜變寬，對(duì)肋骨部位產(chǎn)生適度刺激[37]。同時(shí)，笑可使人的呼吸頻率增加，呼吸節(jié)奏加深、加快，心臟收縮增強(qiáng)，心臟搏動(dòng)次數(shù)及心搏輸出量增加，進(jìn)而促進(jìn)血液中含氧量增加，擴(kuò)張肺部，提高肺活量[38]。羅香蓮等[39]探討愛笑瑜伽對(duì)血液透析病人生理指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示接受為期12 周笑瑜伽后病人的血壓趨于穩(wěn)定，肺活量較干預(yù)前明顯增強(qiáng)。Eshg等[40]研究進(jìn)一步證實(shí)幽默能夠激活一氧化氮分泌，影響血管收縮受體的活性，降低其活性和數(shù)量，表明幽默療法對(duì)降低血液透析病人的血壓是有效的。Macedo等[41]認(rèn)為，歡笑和幽默護(hù)理干預(yù)的主要優(yōu)勢是控制和降低血壓，增進(jìn)血液透析病人的健康和福祉，幫助其應(yīng)對(duì)疾病和治療。

2.3 減輕疼痛，改善睡眠質(zhì)量

疼痛是血液透析病人的常見癥狀，超過60%的病人報(bào)告疼痛是一個(gè)重要問題。疼痛可能與透析治療方案有關(guān)，也可能是慢性肌肉-骨骼、神經(jīng)性疼痛[42]。研究表明，血液透析病人睡眠障礙的患病率明顯高于普通人群，可能是由疼痛造成病人白天嗜睡，夜間失眠[43]。而睡眠質(zhì)量下降導(dǎo)致病人執(zhí)行任務(wù)的能力下降，影響日?；顒?dòng)。?zer 等[44]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中評(píng)價(jià)笑瑜伽對(duì)血液透析病人疼痛及睡眠質(zhì)量的影響，將68 例接受血液透析治療的病人隨機(jī)分成兩組，干預(yù)組接受笑瑜伽訓(xùn)練，每周2 次，每次30 min，共16 次，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)訓(xùn)練；研究表明實(shí)施笑干預(yù)訓(xùn)練的病人，疼痛程度明顯降低，睡眠質(zhì)量明顯改善，證明笑瑜伽在減輕疼痛和提高睡眠質(zhì)量方面是有效的。

2.4 提升住院體驗(yàn)感及依從性

醫(yī)學(xué)研究強(qiáng)調(diào)了幽默在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的價(jià)值，醫(yī)護(hù)將幽默作為一種處理、照顧病人壓力的工具，有利于促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的良好關(guān)系[45]。研究表明，臨床中使用幽默可以改善住院病人的體驗(yàn)感，有助于提高他們的滿意度，以及對(duì)治療方案的參與度和依從性[46]。Kfrerer等[47]認(rèn)為在康復(fù)治療中使用幽默作為應(yīng)對(duì)策略是常見的，幽默可以提供一種與病人建立融洽關(guān)系和聯(lián)系的方式，使臨床專業(yè)人員更有效地與病人建立聯(lián)系和對(duì)話，這可能促進(jìn)病人的康復(fù)效果與進(jìn)程。

3 啟示

3.1 制定符合我國病人的幽默治療方案

西方幽默的產(chǎn)生有其獨(dú)特的歷史背景，而我國應(yīng)用過程中必然要制定適合我國居民的幽默治療方案。幽默受個(gè)性、年齡和性別等個(gè)人因素的影響，其中男性比女性更能運(yùn)用幽默，且運(yùn)用幽默的側(cè)重點(diǎn)可能會(huì)存在較大差異[45]。臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施幽默療法還需充分考慮影響幽默的環(huán)境因素，如壓力、感知困難的程度、發(fā)病前身體癥狀和消極態(tài)度的數(shù)量、疾病嚴(yán)重程度、疼痛、殘疾和精神痛苦、運(yùn)用語言和非語言溝通策略的能力、執(zhí)行能力等，注意根據(jù)病人的個(gè)性差異選擇最佳的治療方案。面對(duì)焦慮、緊張的病人，臨床人員在注重操作、治療安全性的同時(shí)，主要運(yùn)用笑瑜伽指導(dǎo)病人呼吸、冥想，促進(jìn)身心放松，促使機(jī)體保持血氧最佳的供需狀態(tài)；對(duì)于小兒病人，完成相應(yīng)治療的情況下，適當(dāng)使用“小丑”“角色扮演”轉(zhuǎn)移其注意力，提高患兒配合度。

3.2 基于神經(jīng)生物學(xué)效應(yīng)探究幽默療法的積極影響

幽默的治療效果被廣泛接受并持續(xù)了幾個(gè)世紀(jì)，但對(duì)于幽默的定義、干預(yù)類型或評(píng)估效果的最佳方法并沒有達(dá)成共識(shí)，支持幽默積極影響中介機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)有限，缺乏經(jīng)驗(yàn)證據(jù)限制了臨床上護(hù)理人員對(duì)幽默療法的接受和使用。為了解幽默干預(yù)的作用模式，腦成像方法為研究幽默積極影響的中介機(jī)制提供了手段，使臨床治療領(lǐng)域應(yīng)用幽默療法具備了更健全的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。迄今為止，還沒有研究涉及幽默干預(yù)的神經(jīng)效應(yīng)[19]。未來研究中應(yīng)該使用廣泛認(rèn)可的幽默定義和有效的評(píng)估工具，嘗試將神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物作為客觀評(píng)估依據(jù)，聯(lián)合運(yùn)用，進(jìn)一步驗(yàn)證幽默療法的積極效應(yīng)，更好地理解幽默療法如何影響心理健康。

3.3 提高臨床護(hù)士重視程度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐

美國和歐洲許多國家都成立了幽默療法協(xié)會(huì)，許多醫(yī)院都在推行幽默療法。鑒于幽默療法的重要性，已被整合到國際護(hù)理實(shí)踐分類(ICNP)中，作為護(hù)理干預(yù)分類中的一種干預(yù)措施[48]。未來，我國應(yīng)積極出臺(tái)關(guān)于臨床實(shí)施幽默療法的相關(guān)政策與建議，強(qiáng)調(diào)制定幽默干預(yù)方案的同時(shí)，促進(jìn)各?？婆R床護(hù)士推廣幽默療法，從干預(yù)對(duì)象、內(nèi)容、形式、周期、效果評(píng)價(jià)等方面形成一套完整、系統(tǒng)、相對(duì)成熟的護(hù)理干預(yù)體系。

4 小結(jié)

長期血液透析會(huì)伴隨血壓異常、內(nèi)分泌紊亂、腦血管疾病等并發(fā)癥，給病人帶來諸多生理、心理問題。幽默療法應(yīng)用于透析環(huán)境中，可減輕首次接受血液透析或長期透析病人的焦慮及疼痛，同時(shí)減輕血液透析護(hù)士的工作壓力，建立良好的心態(tài)。國外幽默療法開始早，發(fā)展快，研究多，其中笑療、笑瑜伽、“Laughter Bosses”及醫(yī)療小丑被應(yīng)用在各種疾病及人群中，均有很好的借鑒意義。而國內(nèi)幽默療法受文化背景差異的影響，發(fā)展相對(duì)緩慢、研究較少，對(duì)幽默療法的積極影響缺少客觀、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有文獻(xiàn)也缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究?？傊?，幽默療法作為一種集生理、心理治療和干預(yù)于一體的方法應(yīng)用范圍廣，沒有時(shí)間和地域限制，在臨床和護(hù)理方面具有較強(qiáng)的可行性和應(yīng)用潛力。