溫石磊,劉 健,田斌武,張 昊,張慧森,張大衛(wèi)
(河北省保定市第一中醫(yī)院骨科,河北 保定 071000)
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝性疾病[1],好發(fā)于膝關(guān)節(jié)等部位,急性發(fā)作時表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其周圍紅腫、熱痛、活動受限等,病情多遷延難愈,反復(fù)發(fā)作[2]。目前,西醫(yī)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎(GKA)主要選擇非甾體抗炎藥、秋水仙堿等藥物,但療效欠佳[3]。中醫(yī)治療GKA,不僅能緩解癥狀體征,還可減輕西藥治療引起的副作用,目前常用手段有中藥內(nèi)服及外用、針灸等[4]。溫針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段之一,具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛濕、除痹止痛等功效。本研究中探討了溫針灸聯(lián)合雙氯芬酸鈉及秋水仙堿治療GKA的臨床療效。現(xiàn)報道如下。
診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)[5],膝關(guān)節(jié)急性發(fā)作、非對稱性關(guān)節(jié)劇烈腫痛,部分受累關(guān)節(jié)可見痛風(fēng)石,關(guān)節(jié)CT、超聲等可見關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕,可伴高尿酸血癥。中醫(yī)辨證為濕熱蘊結(jié)證[6],主證為膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,觸之灼熱,得涼則舒;次證為心煩不安,發(fā)熱,口渴,溲黃;舌苔脈象,舌紅苔膩,脈滑數(shù);具備主證,再兼有2項及以上次證,結(jié)合舌苔脈象,可診斷。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合濕熱蘊結(jié)證GKA診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡24~75歲;急性發(fā)?。òl(fā)作時間在36 h內(nèi));對雙氯芬酸鈉、秋水仙堿無禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:bdsdyzyy-1RB-2021105-001),患者簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙;伴骨質(zhì)疏松、骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)病變;合并凝血功能異常、活動性出血或出血傾向;患其他自身免疫性疾?。黄渌蛞鸬母吣蛩嵫Y;無法耐受溫針灸治療;精神障礙;既往有膝關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史;妊娠期或哺乳期;針灸部位皮膚破損。
病例選擇與分組:選取醫(yī)院2021年11月至2022年10月收治的GKA患者102例,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各51例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。
表1 兩組患者一般資料比較(n=51)Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups(n=51)
兩組患者均予雙氯芬酸鈉緩釋片[國藥集團致君(深圳)坪山制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10970209,規(guī)格為每片0.1 g]口服,每次1片,每日1次;秋水仙堿片(云南植物藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H53020166,規(guī)格為每片0.5 mg)口服,每次2片,每日2次。觀察組患者加用溫針灸治療,選阿是穴及雙側(cè)足三里、太溪、陽陵泉、梁丘、合谷、曲池等腧穴;施針部位常規(guī)清潔消毒,取1.5寸一次性毫針,直刺法進針,采用捻轉(zhuǎn)補法,得氣后留針,點燃一段艾條,套置于針尾,距皮膚約2 cm,連續(xù)溫灸2段;每日1次,每周6次。兩組患者均連續(xù)治療2周。
觀察指標(biāo):采用血液流變分析儀測定治療前后患者血漿黏度(PV),全血黏度[包括高切(HBV)、中切(MBV)、低切(LBV)],紅細(xì)胞沉降率(ESR)。抽取治療前后患者空腹外周靜脈血5 mL,離心,分離,得血清,采用酶標(biāo)儀、以酶聯(lián)免疫法檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α水平;采用生化分析儀、以免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,尿酸酶法檢測血尿酸(UA)水平;試劑盒均購自深圳邁瑞生物電子有限公司,嚴(yán)格按說明書操作。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表(LKSS)[7]評估患者膝關(guān)節(jié)功能,包括疼痛、跛行、交鎖、腫脹、支持、不穩(wěn)定、爬樓梯7項內(nèi)容,滿分100分,評分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。采用視覺模擬量表(VAS)評分[8]評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度,滿分10分,評分越高表明膝關(guān)節(jié)主觀痛感越強烈。
療效判定[6,9]:對患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、燒灼感等進行量化評分,按無、輕、中、重分別計0,1,2,3分。治愈,臨床癥狀及體征消失,關(guān)節(jié)功能及理化指標(biāo)正常,中醫(yī)證候總積分(以下簡記為“N”)下降≥95%;顯效,臨床癥狀及體征(如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等)和關(guān)節(jié)功能明顯改善,理化指標(biāo)基本正常,N下降70%~<95%;有效,臨床癥狀及體征和關(guān)節(jié)功能有所改善,理化指標(biāo)改善,N下降30%~<70%;無效,未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)??傆行?治愈+顯效+有效。
安全性:觀察治療期間患者針刺部位疼痛、淤青,以及白細(xì)胞計數(shù)減少、胃腸道反應(yīng)、腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以±s表示,行t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果見表2至表6。
表2 兩組患者臨床療效比較[例(%),n=51]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%),n=51]
表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s,mPa·s,n=51)Tab.3 Comparison of hemorheology indexes between the two groups(±s,mPa·s,n=51)
表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s,mPa·s,n=51)Tab.3 Comparison of hemorheology indexes between the two groups(±s,mPa·s,n=51)
注:與本組治療前比較,*P<0.05。表4、表5同。Note:Compared with those before the treatment,*P<0.05(for Tab.3-5).
組別觀察組對照組t值P值PV治療前2.85±0.48 2.83±0.52 0.202 0.841治療后1.03±0.22*2.04±0.37*16.756<0.001 HBV治療前6.22±1.15 6.18±1.23 0.170 0.866治療后3.05±0.57*5.12±0.60*17.863<0.001 MBV治療前10.12±1.45 10.07±1.36 0.180 0.858治療后4.48±0.76*6.73±0.94*13.293<0.001 LBV治療前14.66±2.08 14.59±1.93 0.176 0.861治療后6.34±1.22*10.49±1.75*13.893<0.001
表4 兩組患者ESR和血清炎性因子、UA水平比較(±s,n=51)Tab.4 Comparison of ESR,serum inflammatory factors and UA levels between the two groups(±s,n=51)
表4 兩組患者ESR和血清炎性因子、UA水平比較(±s,n=51)Tab.4 Comparison of ESR,serum inflammatory factors and UA levels between the two groups(±s,n=51)
組別觀察組對照組t值P值ESR(mm/h)治療前42.85±5.21 42.56±4.79 0.293 0.770治療后10.85±2.84*16.84±3.12*10.139<0.001 TNF-α(pg/mL)治療前62.14±13.45 61.87±14.56 0.097 0.923治療后28.37±4.25*45.66±6.23*16.375<0.001 CRP(mg/L)治療前30.82±3.84 31.23±3.91 0.534 0.594治療后7.85±1.54*13.40±2.18*14.850<0.001 UA(μmol/L)治療前598.32±47.12 597.67±44.35 0.072 0.943治療后358.47±23.06*433.45±26.37*15.286<0.001
表5 兩組患者相關(guān)量表評分比較(±s,分,n=51)Tab.5 Comparison of the scores of related scales between the two groups(±s,point,n=51)
表5 兩組患者相關(guān)量表評分比較(±s,分,n=51)Tab.5 Comparison of the scores of related scales between the two groups(±s,point,n=51)
組別觀察組對照組t值P值LKSS治療前57.67±7.23 58.22±6.95 0.392 0.696治療后87.52±7.14*78.31±7.22*6.477<0.001 VAS治療前7.28±1.35 7.24±1.28 0.154 0.878治療后1.87±0.51*3.24±0.65*11.842<0.001
表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%),n=51]Tab.6 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups[case(%),n=51]
西醫(yī)治療GKA主要選擇非甾體抗炎藥、秋水仙堿等藥物,癥狀嚴(yán)重時還會使用糖皮質(zhì)激素,以改善高尿酸血癥、緩解急性發(fā)作癥狀[10]。雙氯芬酸鈉屬非甾體抗炎藥,可抑制環(huán)氧合酶與前列腺素釋放,減輕機體炎性反應(yīng),緩解疼痛程度,但長期使用易引起肝腎損害及胃腸道反應(yīng)[11]。秋水仙堿可干擾吞噬尿酸鹽的白細(xì)胞與滑膜細(xì)胞的趨化性,抑制化學(xué)因子分泌,進而緩解體內(nèi)炎性反應(yīng),在急性GKA的治療中能有效緩解膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛,但不能阻止關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的沉積,且藥物副作用明顯,臨床應(yīng)用受限[12]。
GKA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“痛風(fēng)”等范疇?!兜は姆āね达L(fēng)》中記載,“一晝靜而夜發(fā),發(fā)時徹骨酸痛,痛有常處,其痛處赤腫灼熱,其有熱甚者,如抽薪飲之類”。中醫(yī)認(rèn)為,該類患者多素體虛弱,正氣不足,脾腎等功能失司,加之過食肥甘厚味或外感風(fēng)寒濕邪等,造成體內(nèi)濕熱蘊積,熱盛成毒,痹阻經(jīng)絡(luò),流注關(guān)節(jié),不通則痛[13]。該病病位在關(guān)節(jié),病因病機為肝、脾、腎虛,濕濁、熱毒、痰瘀外阻,為本虛標(biāo)實之證,治療時應(yīng)重視先后天之本,標(biāo)本兼顧,補益脾腎、活血祛瘀、利水燥濕。溫針灸為中醫(yī)傳統(tǒng)療法,在留針過程中將艾條置于針柄上點燃,熱力與藥力可經(jīng)針體傳入穴位,進而發(fā)揮溫通經(jīng)脈、散寒祛濕等功效[14]。而針對濕熱蘊結(jié)證GKA,治則應(yīng)是清熱利濕。
本研究中采用溫針灸治療,是由于該病尤其是急性期盡管常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛等熱象,但根本原因在于脾腎陽虛、濕濁停滯,而溫針灸具有溫腎助陽、祛濕散寒等功效,因此運用溫針灸以溫通治熱痛。該法也被稱為“反治法”,即順從疾病假象而治的一種治療理念,又稱從治,主要包括熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用等。艾灸具有扶助陽氣、行氣活血、祛濕散寒等功效,適用于氣血痹阻、寒凝經(jīng)脈所致各種寒證、痛證、虛證。溫針灸取穴方面,本研究中選取了多個腧穴,其中阿是穴以痛為腧,中醫(yī)認(rèn)為不通則痛,針刺阿是穴能有效緩解局部疼痛;足三里穴歸于足陽明胃經(jīng),具有激發(fā)陽明精氣、調(diào)理脾胃、通絡(luò)除痹等功效;太溪穴是足少陰腎經(jīng)的常用腧穴,針刺之可益腎補虛、滋陰利濕;陽陵泉穴是足少陽膽經(jīng)的合穴,八脈交會穴之筋會,具有活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)脈、祛寒除濕之功效;梁丘穴具有理氣和胃、通經(jīng)止痛等功效;合谷穴清熱開竅、疏風(fēng)解表、活絡(luò)止痛;曲池穴屬手陽明大腸經(jīng)之合穴,可清熱解表、祛風(fēng)止癢、舒筋通絡(luò)。辨證取穴與表里經(jīng)取穴相結(jié)合,諸穴合用,可共奏補益脾腎、理氣和胃、通經(jīng)活絡(luò)、除痹止痛等功效。本研究中,觀察組總有效率顯著高于對照組,提示聯(lián)合治療能進一步提高臨床療效。此外,治療后觀察組患者的LKSS評分及VAS評分均顯著優(yōu)于對照組;即聯(lián)合治療能更有效緩解GKA患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度,促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。
GKA形成的痛風(fēng)石可導(dǎo)致無菌性炎癥,增加纖維蛋白原生成,導(dǎo)致血液黏度增加,血液流變學(xué)異常。炎性因子失衡還可使血管內(nèi)皮損傷,造成血液高凝狀態(tài),進而影響病灶周圍血供及氧供,不利于病變部位組織細(xì)胞修復(fù)。目前有研究證實中藥內(nèi)服外用能有效改善GKA患者的血液流變學(xué)狀態(tài)[15]。本研究中兩組患者治療后的PV,HBV,MBV和LBV均較治療前顯著降低,且均以觀察組改善更顯著。其原因主要是溫針灸能有效改善GKA患者局部及全身血液循環(huán),降低血液黏度。研究顯示,GKA急性發(fā)作時多伴有血清TNF-α等炎性因子水平以及血清UA,CRP水平和ESR的異常升高,炎性反應(yīng)在該病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[16]。急性GKA由于微晶型尿酸鈉鹽在膝關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積,可觸發(fā)機體免疫炎性反應(yīng),造成炎性介質(zhì)大量生成,導(dǎo)致滑膜組織增生與炎性浸潤,使膝關(guān)節(jié)損傷加重[15]。本研究中,觀察組患者治療后的ESR和血清TNF-α、CRP及UA水平均較治療前顯著降低,且降幅均顯著大于對照組。提示聯(lián)合治療能更有效降低GKA患者體內(nèi)炎性相關(guān)指標(biāo)水平,控制體內(nèi)UA水平,從而緩解機體內(nèi)炎性反應(yīng)狀態(tài),促進關(guān)節(jié)紅腫、熱痛等癥狀的改善。
治療安全性方面,本研究中加用溫針灸并未明顯增加GKA患者治療副作用的發(fā)生風(fēng)險,且其多集中于針刺局部,無需特殊處理。一項臨床研究表明,中藥湯劑聯(lián)合小劑量秋水仙堿治療GKA,與常規(guī)劑量秋水仙堿治療相比,能顯著提高患者臨床治療有效率,對照組部分患者出現(xiàn)了一定程度的腎功能損害,而聯(lián)合用藥組患者未見,表明常規(guī)劑量秋水仙堿具有一定的腎臟毒性作用[17]。因此,在后續(xù)研究中溫針灸在聯(lián)合西藥治療時可考慮適當(dāng)減少西藥劑量,以保證臨床療效并減少西藥的毒副作用。
綜上所述,溫針灸聯(lián)合雙氯芬酸鈉及秋水仙堿治療GKA,能有效改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)和膝關(guān)節(jié)功能,下調(diào)血清炎性因子水平。