陸 飛 周恩超

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023；2.靖江市中醫(yī)院，江蘇靖江 214500；3.江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

尿酸性腎病（uric acid nephropathy，UAN）是指高尿酸血癥和/或高尿酸尿癥使尿酸在腎組織沉積所導(dǎo)致的腎損害[1]。在經(jīng)濟(jì)生活水平大幅度提高的前提下，我國(guó)高尿酸血癥的患病率近來呈現(xiàn)顯著增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]，已成為除了糖尿病之外的第二大代謝性疾病[3]。血尿酸水平升高除可引起痛風(fēng)外，還可造成多系統(tǒng)、多器官的損傷，其中腎臟是最常累及的靶器官。相關(guān)研究表明，高尿酸血癥是慢性腎臟病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。隨著我國(guó)高尿酸血癥患病率的不斷增高，尿酸性腎病患病率亦逐年增高。有研究發(fā)現(xiàn)，大約超過一半的痛風(fēng)患者有腎功能損害的證據(jù)，幾乎所有患者都顯示腎小球或腎小管間質(zhì)受損[5]。目前西醫(yī)治療UAN的方法主要是使用抑制尿酸生成的藥物（非布索坦、別嘌醇等）、促尿酸排泄的藥物（苯溴馬隆等）以及促進(jìn)尿酸分解的藥物（尿酸氧化酶），雖然療效較為確定，但藥物不良反應(yīng)多，毒副作用較大，同時(shí)部分藥物在減量或停用后病情易反復(fù)，使患者的依從性降低。中醫(yī)藥治療UAN有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠有效緩解疾病的臨床癥狀、延緩疾病的進(jìn)展，且副作用少。

UAN發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)在脾腎虧虛，而“腎毒”內(nèi)蘊(yùn)則是其病機(jī)關(guān)鍵?！澳I毒”在UAN的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的推動(dòng)作用，其不僅導(dǎo)致UAN的發(fā)生，更是UAN的病理產(chǎn)物，一旦進(jìn)入惡性循環(huán)，癥情將不斷進(jìn)展惡化，最終進(jìn)入腎病終末期。因此，在治療上應(yīng)以益脾腎為基礎(chǔ)，將解“腎毒”作為治療的核心和重點(diǎn)，并貫穿始終。臨證時(shí)注意辨別輕重緩急，隨證變通?，F(xiàn)將基于“腎毒”理論治療UAN之體會(huì)總結(jié)如下。

1 脾腎虧虛是UAN發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，“腎毒”內(nèi)蘊(yùn)是UAN的病機(jī)關(guān)鍵

尿酸性腎病在中醫(yī)古籍中并無相應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床癥狀以及轉(zhuǎn)歸，一般可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“痹證”“歷節(jié)”“水腫”“關(guān)格”“溺毒”等范疇。朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》中言：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)……污濁凝澀，所以作痛”[6]12，《丹溪心法》云：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛”[6]171，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于高尿酸疾病的發(fā)病誘因以及癥狀特點(diǎn)認(rèn)識(shí)已經(jīng)十分接近。本病病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為其本，腎毒內(nèi)蘊(yùn)為其標(biāo)。當(dāng)今社會(huì)，物質(zhì)水平得到了極大的提高，很多人長(zhǎng)期起居無常、飲食失節(jié)、貪涼嗜冷、喜嗜酒煙、好肥甘厚味，再責(zé)之先天稟賦不足、后天勞損過度或體弱年邁，致脾失健運(yùn)、腎失藏泄，臟腑功能失調(diào)，“腎毒”化生，而發(fā)為本病。

1.1 脾腎虧虛為本 《素問·玉機(jī)真臟論》提出脾為“中央土，以灌四傍”，“運(yùn)化”是脾的主要生理功能。飲食水谷經(jīng)過胃的受納腐熟后，需要依靠脾之運(yùn)化功能才能將其轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)并輸送濡養(yǎng)全身，同時(shí)配合將濁料糟粕排至下焦?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎主水，為封藏之本，提示腎在水液、精微物質(zhì)代謝中的重要生理功能。腎為氣之根，主一身之氣化，腎之氣化功能正常，則三焦水道暢通。腎開竅于耳及二陰，故可排泄內(nèi)生糟粕諸邪?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，若脾腎功能正常，正氣不虧，則病無所生。若患者因先天稟賦不足、后天勞損過度、體弱年邁，或再加飲食失節(jié)、貪涼嗜冷、喜嗜酒煙、好肥甘厚味，脾腎之正常生理功能受到破壞，則進(jìn)入病理狀態(tài)。失節(jié)失度的飲食，可直接損傷脾胃，使脾氣虧損，脾臟失去健運(yùn)功能，精微物質(zhì)不能輸布，導(dǎo)致正常代謝紊亂，諸邪始生。脾虛日久可及腎，或素體腎氣不充，或邪實(shí)留滯腎絡(luò)直接影響腎臟，導(dǎo)致腎之生理功能破壞，水液代謝失調(diào)，藏泄功能失司，正常代謝進(jìn)一步紊亂，而使清不得藏、濁不得泄，蓄積于內(nèi)，化生“腎毒”，導(dǎo)致腎病的發(fā)生。

1.2 “腎毒”內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)

1.2.1 “腎毒”蘊(yùn)蓄，伏擾于腎，疾病乃生 在本病發(fā)生發(fā)展中，“腎毒”起到了關(guān)鍵作用。尤在涇在《金匱要略心典》[7]中言：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！备鞣N原因?qū)е碌耐庑盁胧⒅狈改I臟，蘊(yùn)積于腎，或腎內(nèi)之邪郁積宣張，即為“腎毒”[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，UAN的發(fā)生發(fā)展與尿酸代謝異常密切相關(guān)。本病發(fā)病機(jī)制的核心是高濃度的尿酸鹽導(dǎo)致尿酸鹽單鈉晶體形成，伴之機(jī)體對(duì)這些晶體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。典型的病理表現(xiàn)可在光鏡下見到單尿酸鹽晶體在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)沉積并形成核心，其周圍包裹有纖維物質(zhì)，并伴有白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等細(xì)胞浸潤(rùn)[9]。這一過程所帶來的炎癥反應(yīng)、纖維化、結(jié)晶性腎損傷及細(xì)胞凋亡都會(huì)造成腎結(jié)構(gòu)和腎功能的異常[5]。

UAN患者多嗜酒煙及肥甘厚味，脾胃功能極易受損，脾失運(yùn)化，則痰濕之邪易生，留滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹僵硬；郁久化熱，或外邪引動(dòng)，或兼夾熱邪，則出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛。若長(zhǎng)久不予干預(yù)，則日漸深重，積久膠結(jié)，化而成毒，久病及腎；而尿酸的沉積亦可直接侵犯腎臟，伏蘊(yùn)于腎，郁積而成腎毒。腎臟的生理功能和結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致UAN的發(fā)生。隨著時(shí)間的推移，邪毒積蓄，致全身各臟腑功能失調(diào)，機(jī)體內(nèi)水液、精微的轉(zhuǎn)輸代謝進(jìn)一步紊亂，清、濁不分，“腎毒”叢生。同時(shí)腎司二便，內(nèi)生濁邪不得隨二便而解，留滯積蓄體內(nèi)，“溺毒入血”，“腎毒”更甚。此時(shí)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尿毒癥毒素的表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示除了尿酸之外，肌酐、尿素氮、β2-微球蛋白等其他諸多指標(biāo)亦開始升高[8]。

1.2.2 “腎毒”演化，性質(zhì)多變 “腎毒”的辨證屬性，隨著其本身體現(xiàn)的“象”的不同以及兼夾邪氣性質(zhì)的不同，有各種不同的類型。或脾之運(yùn)化升清功能不足，或腎之氣化無權(quán)，或邪毒阻礙三焦正道，導(dǎo)致水液代謝失常彌漫內(nèi)外，而成“濕毒”，出現(xiàn)肢體困重、脘腹痞脹、惡心、納呆、便溏等。若濕邪蓄積過剩則成“水毒”，出現(xiàn)四肢水腫、多漿膜腔積液等。水煉成痰，則形成“痰毒”，表現(xiàn)為痛風(fēng)石（嚴(yán)重可破潰，滲溢如脂膏）、腰膝踝痹痛等。水毒、痰毒等水液代謝病理產(chǎn)物阻礙氣血運(yùn)行，久之則形成血瘀，成為“瘀毒”，表現(xiàn)為面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)、疼痛等。而諸毒皆可郁久化熱，或因飲酒過度、嗜食厚味而引發(fā)，或因外感風(fēng)熱邪氣，混而化為“熱毒”，表現(xiàn)為急性發(fā)作，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、不能屈伸等癥狀。病久影響肝臟，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，或兼夾外邪賊風(fēng)，皆可成“風(fēng)毒”，可出現(xiàn)皮膚瘙癢、頭暈、咽喉腫痛、蛋白尿等表現(xiàn)。

1.2.3 “腎毒”蔓延，諸癥叢生 UAN由高尿酸血癥引起，而腎臟本身就是尿酸排泄的重要渠道，隨著疾病的進(jìn)展，腎臟的結(jié)構(gòu)和功能遭到進(jìn)一步破壞，尿酸等代謝產(chǎn)物排泄更加失常，反過來繼續(xù)破壞腎臟，如此就形成了惡性循環(huán)。從“腎毒”理論的角度來看，“腎毒”致病，病亦生“腎毒”，進(jìn)一步削弱腎之氣化、主水、藏泄功能，循環(huán)不斷，病勢(shì)愈深，終致“腎毒”深沉彌漫。惡性循環(huán)不破，最終必將進(jìn)展至終末期腎病，并影響肺、心、腦、脾胃、肌膚等其他器官系統(tǒng)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥，使本病治療難度進(jìn)一步增加[8]。所以“腎毒內(nèi)蘊(yùn)”為UAN病因病機(jī)之核心，從“腎毒”入手，打破這一惡性循環(huán)，亦成為UAN治療的關(guān)鍵所在。

2 益脾腎以扶正固本，解“腎毒”以祛邪清源

在UAN的治療中，益脾腎扶正是基礎(chǔ)，而解“腎毒”則是治療的核心和重點(diǎn)。臨證之時(shí)當(dāng)注意辨識(shí)標(biāo)本輕重緩急，祛毒扶正，標(biāo)本兼治，才能使“腎毒”得去，正氣得養(yǎng)，疾病得安。

2.1 益脾腎是治療的基礎(chǔ) UAN發(fā)展過程中，脾腎虧虛是基礎(chǔ)。UAN患者一般稟賦薄弱，腎元不足，脾氣不充，而在不良生活習(xí)慣和飲食的影響下，后天失養(yǎng)，逐漸發(fā)為此病。UAN前期主要以脾氣虧虛為主，脾之運(yùn)化升清功能受損，隨著疾病的進(jìn)展，進(jìn)入尿酸性腎病階段后，除了脾氣虧虛致功能紊亂外，腎之主水、氣化、封藏等正常生理功能亦逐漸遭到破壞，脾腎雙虧。所以“益脾腎”是UAN治療的基礎(chǔ)。扶正需注意忌用峻補(bǔ)，宜用平補(bǔ)，在臨證用藥時(shí)選用性味平和之品，以期補(bǔ)而不滯、滋而不膩、溫而不燥，緩求徐圖。

脾氣虧虛，運(yùn)化升清功能生礙，土不制水，會(huì)出現(xiàn)納呆便溏、疲乏、脘腹脹滿、浮腫等癥狀，臨證常遣太子參、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、生黃芪、淮山藥、薏苡仁等以補(bǔ)脾胃調(diào)理后天，取參苓白術(shù)散或四君子湯之意。腎之封藏失職、氣化失司、主水功能受損，會(huì)出現(xiàn)水腫、腰酸、怕冷、下肢萎軟、小便頻短或清長(zhǎng)、泡沫尿等癥狀，臨證常根據(jù)腎氣陰陽虧虛的多寡選用酒萸肉、枸杞子、女貞子、生地黃、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、菟絲子等以補(bǔ)腎氣、育腎陰、溫腎陽。同時(shí)在運(yùn)用補(bǔ)益藥時(shí)注意少佐行氣開胃之品，如陳皮、佛手、焦山楂、焦神曲、谷芽、麥芽等，以達(dá)補(bǔ)而不滯之效。

2.2 解“腎毒”是治療的核心 如前所述，“腎毒”在UAN的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的推動(dòng)作用，臨證需要格外重視。邪毒不去則漸傷其本，正氣難復(fù)，而邪毒去則正氣立，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，已病早治，既病防變?！敖舛尽敝?，需要貫穿疾病治療的始終；同時(shí)注意辨識(shí)緩急輕重，隨證變通，以適宜法化毒解毒；遣方用藥以平為上，主張以緩攻之法，緩緩圖治。

解“腎毒”可分為化毒、排毒兩種方法[8]。化毒法是針對(duì)“腎毒”本身體現(xiàn)的“象”的不同或其兼夾邪氣性質(zhì)的區(qū)別，采取相應(yīng)的治療方法，使熾盛之毒得平，達(dá)到解除腎毒的目的?！澳I司二便”，排毒法就是通過通利二便的方式，助“腎”將體內(nèi)之毒邪向外排出，具體可選用通腑消滯、淡滲利水的相應(yīng)方藥，疏通條達(dá)，使“腎毒”隨糞便、尿液二便排出體外，從而使郁積之毒得解。“腎毒”性質(zhì)確實(shí)頑劣固結(jié)難化，但臨證之時(shí)切記不可急于求成、妄投攻伐之品，當(dāng)予“緩攻”之法，否則邪毒未除、正氣更傷。

化“腎毒”時(shí)當(dāng)根據(jù)具體癥情辨證施治?！盁岫尽睙胧?，可遣白花蛇舌草、積雪草、六月雪、黃柏、茵陳、黃連、知母、金銀花、連翹等以清熱解毒；“濕毒”彌漫，可施紫蘇葉（少佐黃連）、茵陳、茯苓、麩炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、土茯苓、川樸花、藿香、佩蘭等以化濕解毒；“水毒”潴留，可選茯苓皮、薏苡仁、玉米須、澤瀉、車前子等以淡滲利水；“瘀毒”阻絡(luò)，可用紅花、川芎、失笑散、赤芍、桃仁、土鱉蟲等以活血化瘀解毒；“痰毒”停聚，可擇生牡蠣、威靈仙、姜半夏、陳皮等以化痰軟堅(jiān)解毒；“風(fēng)毒”擾動(dòng)，可配伍黑大豆、蠶砂、蟬蛻、制僵蠶、地龍、全蝎等以祛風(fēng)息風(fēng)解毒。在排“腎毒”的治療上，通大便以暢通腸腑、消積導(dǎo)滯排毒，常用熟大黃（從小量開始，如5～8 g，逐步增加用量，以大便每日2～3次為度）、枳實(shí)等；利小便以疏導(dǎo)利尿排毒，常用薏苡仁、茯苓皮、豬苓、澤瀉、車前子等[10]。

2.3 重視辨病用藥 近年來，中藥藥理學(xué)發(fā)展迅速，已證實(shí)有諸多種類中藥可發(fā)揮降尿酸的作用，可在臨證時(shí)結(jié)合藥理研究結(jié)果使用。抑制尿酸生成的中藥主要有紫蘇葉、川芎、馬齒莧、生地黃、牡丹皮、澤瀉等；促尿酸排泄的中藥主要有山藥、秦皮、桑白皮、杜仲、車前草等；具有雙重降尿酸作用（抑制尿酸生成的同時(shí)亦可促進(jìn)尿酸排泄）的中藥主要有土茯苓、茯苓、水蛭、絞股藍(lán)、梔子等[11-13]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)土茯苓、威靈仙、車前子、紫蘇葉等中藥不僅能夠降尿酸，還能夠延緩腎功能損傷[8，12]。另外，亦有很多中藥有很好的抗炎抗痛風(fēng)作用，如黃柏、百合、薏苡仁、杜仲、葛根、黃芪等[13-15]。

對(duì)于藥理證實(shí)有降尿酸、延緩腎功能損傷、抗炎作用的相關(guān)中藥的使用，一定要在中醫(yī)整體辨證論治的框架下進(jìn)行，這樣才能從根本上改善患者體質(zhì)異常，從而更好地控制UAN的進(jìn)展。

基于上述從益脾腎、解“腎毒”治療UAN的臨床思路，并結(jié)合辨病用藥經(jīng)驗(yàn)，周恩超教授自擬“益腎解毒湯”，該方具有健脾腎、解腎毒之功，主治脾腎虧虛、腎毒內(nèi)蘊(yùn)的各類慢性腎臟病，臨床療效確切。基本藥物組成：生黃芪30 g，酒萸肉10 g，麩炒白術(shù)10 g，淮山藥10 g，茵陳20 g，紫蘇葉30 g，黃連3 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，土茯苓30 g，積雪草15 g，紅花10 g，川芎10 g，熟大黃8 g，生牡蠣40 g（先煎），失笑散20 g（包煎）。若合并急性發(fā)作，濕熱之象顯著，可聯(lián)合二妙散或四妙丸以增強(qiáng)清熱利濕解毒之功；若疼痛明顯者，可配合延胡索、徐長(zhǎng)卿、忍冬藤、伸筋草等藥物以行氣止痛、舒筋活絡(luò)；若合并關(guān)節(jié)腫脹、痛風(fēng)石，可加粉萆薢、威靈仙等藥物以利濕泄?jié)帷⑸Ⅰ毕e。注意臨證處方時(shí)當(dāng)辨識(shí)標(biāo)本輕重緩急、脾腎虧虛之側(cè)重、各種性質(zhì)腎毒之盛衰，隨證化裁調(diào)整藥物及劑量。

3 驗(yàn)案舉隅（周恩超主診）

張某某，男，36歲。2021年9月21日初診。

主訴：痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作13年余，肌酐升高9年余。患者2008年7月開始出現(xiàn)痛風(fēng)，后反復(fù)發(fā)作，以右側(cè)內(nèi)踝為主，自訴間斷服用苯溴馬隆等藥物，痛風(fēng)未得到有效控制。2012年5月再次發(fā)作痛風(fēng)時(shí)，查血肌酐：160 μmol/L。自訴雖長(zhǎng)期藥物控制，痛風(fēng)依舊時(shí)有發(fā)作，最近服用藥物為：非布司他1片，每日1次；金水寶4片，每日2次；非洛地平1片，每日1次。2021年9月20日于外院復(fù)查血檢提示：血紅蛋白121 g/L，尿素氮18.79 mmol/L，肌酐444.6 μmol/L，尿酸495 μmol/L，腎小球?yàn)V過率（根據(jù)CKD-EPI公式估算）13.68 mL/（min·1.73 m2）。為提高療效，遂求助于中醫(yī)門診?？滔拢乎撞俊⑼蟛?、多處指關(guān)節(jié)有痛風(fēng)石形成，右腕部疼痛，膚溫稍高，倦怠乏力，夜寐尚可，胃納一般，夜尿2～3次，泡沫多，大便日行1次，稍軟，舌質(zhì)暗紅、苔膩稍黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：尿酸性腎?。–KD 5期）；中醫(yī)診斷：腎衰病、痛風(fēng)（脾腎虧虛、腎毒內(nèi)蘊(yùn)證）。治擬益脾腎、解腎毒。以經(jīng)驗(yàn)方益腎解毒湯化裁。處方：

生黃芪30 g，酒萸肉10 g，麩炒白術(shù)10 g，紫蘇葉30 g，黃連3 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，土茯苓30 g，積雪草15 g，紅花10 g，熟大黃8 g，生牡蠣40 g（先煎），茵陳20 g，失笑散20 g（包煎），威靈仙20 g，仙鶴草30 g，澤蘭15 g，百合20 g，麩炒蒼術(shù)20 g，川芎10 g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年10月19日二診：服藥后，患者痛平癥減，倦怠乏力改善，納寐可，尿泡沫較前減少，大便日行2次，偏軟。舌質(zhì)稍紅、苔偏膩微黃，脈弦滑。效不更方，予初診方繼服28劑。

2021年12月14日三診：因特殊原因患者上個(gè)月未能按時(shí)復(fù)診，中藥停服?；颊咴V目前周身乏力明顯好轉(zhuǎn)，前日外出就餐進(jìn)食復(fù)雜，同時(shí)飲用高果糖飲料，回家后出現(xiàn)右側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛、局部微腫、膚溫稍高。當(dāng)時(shí)外院復(fù)查血檢：血紅蛋白103 g/L，肌酐389.5 μmol/L，尿酸635.2 μmol/L，腎小球?yàn)V過率16.05 mL/（min·1.73 m2）。外院予以止痛對(duì)癥處理后疼痛好轉(zhuǎn)?？滔拢夯颊吣壳巴箨P(guān)節(jié)稍腫痛，納寐可，夜尿1次，泡沫較多，大便日行1次，偏軟，舌質(zhì)紅、苔稍膩，脈弦滑。予初診方加炒王不留行10 g，28劑。并予以健康宣教（建議規(guī)范復(fù)診復(fù)查，再次強(qiáng)調(diào)禁食高嘌呤飲食、含果糖飲料、含酒精飲料）。

后予初診方化裁治療3個(gè)多月，倦怠乏力不顯，痛風(fēng)未再發(fā)作，肌酐復(fù)查維持在380～400 μmol/L。

按：本案患者在出現(xiàn)腎功能減退之前有典型的長(zhǎng)期痛風(fēng)發(fā)作病史，故西醫(yī)診斷考慮為慢性尿酸性腎?。–KD 5期）。患者病史清晰，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，未能得到很好的控制，隨著病情的持續(xù)惡化，已進(jìn)入U(xiǎn)AN的后期。脾腎虧虛，則氣血不充，無法濡養(yǎng)周身，故倦怠乏力；脾虧則健運(yùn)失常，腎虧則藏泄失司，都可導(dǎo)致精微物質(zhì)下泄，表現(xiàn)為泡沫尿、大便軟。各種腎毒（濕熱痰瘀等）頑固難化，郁結(jié)阻絡(luò)，留滯肢體關(guān)節(jié)形成痛風(fēng)石，郁久化熱或受到外邪、飲食影響，會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，局部膚溫升高、疼痛；腎毒阻滯腎絡(luò)造成腎臟結(jié)構(gòu)和功能不可逆轉(zhuǎn)的破壞，則出現(xiàn)肌酐、尿素氮、尿酸等指標(biāo)的升高。而舌質(zhì)暗紅、苔膩稍黃、脈弦滑，則是瘀、濕、熱、痰等腎毒在舌象與脈象上的表現(xiàn)。故中醫(yī)辨病屬于腎衰病、痛風(fēng)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，腎毒深沉、內(nèi)蘊(yùn)膠結(jié)為標(biāo)。此時(shí)當(dāng)益脾腎扶正以治本，解腎毒以治標(biāo)。遣方取生黃芪、麩炒白術(shù)、酒萸肉平補(bǔ)脾腎治本；重用紫蘇葉少佐黃連，溫清并用，以散濕毒，少量黃連的苦寒之性在此反佐兼制紫蘇葉之溫，并加用麩炒蒼術(shù)以增強(qiáng)運(yùn)脾化濕解毒之功；茵陳、白花蛇舌草、六月雪、土茯苓、積雪草清熱泄?jié)峤舛荆皇ι?、紅花、川芎、澤蘭活血化瘀解毒；熟大黃合生牡蠣，補(bǔ)瀉并舉，以化痰軟堅(jiān)、緩泄毒邪；仙鶴草補(bǔ)虛解毒；威靈仙為痛風(fēng)之要藥，“善走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)”，可通經(jīng)活絡(luò)、化痰散癖消積；并配伍百合以清除濁毒余熱，且百合亦能補(bǔ)中益氣。目前患者已進(jìn)入U(xiǎn)AN末期階段，注意選藥平和，以平為期。此方在辨證論治的框架下，選用了現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有降尿酸、抗炎、抗纖維化、減輕腎功能損傷等作用的中藥。二診時(shí)，患者痛平癥減，倦怠乏力改善，效不更方。三診前患者因飲食問題引起痛風(fēng)急性發(fā)作，就診時(shí)腕關(guān)節(jié)稍腫痛，予以初診方加炒王不留行輔助行血止痛消腫。本病與患者自身的生活習(xí)慣密切相關(guān)，所以特別需要重視膳食、運(yùn)動(dòng)、起居宣教。同時(shí)本病療程一般較長(zhǎng)，需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通以提高患者依從性，尤其在UAN的后期，病情可能隨時(shí)有變化反復(fù)，需要重視隨訪觀察，以期對(duì)病情有一個(gè)長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)把握。在規(guī)律復(fù)診、規(guī)范服藥、調(diào)整膳食起居模式后，患者的病情得到了有效控制，倦怠乏力不顯，痛風(fēng)未發(fā)作，復(fù)查腎功能亦穩(wěn)定。

4 結(jié)語

UAN的癥狀多變，病因病機(jī)較復(fù)雜，但“腎毒”貫穿于本病的始終，推動(dòng)本病的不斷進(jìn)展?！澳I毒”早期主要體現(xiàn)為熱毒、濕毒，隨著疾病的發(fā)展，水毒、痰毒、瘀毒、風(fēng)毒等其他性質(zhì)腎毒逐漸出現(xiàn)，蘊(yùn)蓄郁積膠結(jié)。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)下所表現(xiàn)出來的象，細(xì)細(xì)思量，準(zhǔn)確辨證施治，用力得當(dāng)，從而打破“腎毒致病，病亦生腎毒”這一惡性循環(huán)。同時(shí)在以各法解“腎毒”的基礎(chǔ)上，注意顧護(hù)脾腎正氣。處方用藥遵循“平補(bǔ)平瀉、和緩治之”的原則。同時(shí)還應(yīng)重視對(duì)患者膳食起居等的健康宣教，調(diào)整患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提升患者對(duì)本病的重視程度，以更好地延控UAN的進(jìn)展。