劉凡萍 封 俊

1.云南省昭通市第一人民醫(yī)院放射科(云南 昭通 657000)

2.云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科(云南 昆明 650118)

黑色素瘤是起源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，多見于皮膚及黏膜。原發(fā)于肺的惡性黑色素瘤及其罕見，僅占肺腫瘤的0.01%[1]。本院收治一例左肺占位患者，經(jīng)纖支鏡病理檢查確診為肺原發(fā)性惡性黑色素瘤(primary malignantmelanoma of the lung，PMML)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

1.1 病例資料女，30歲，間斷咯血1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示“左肺上葉占位”。門診以“左肺上葉癌”收入院。查體：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕啰音,未發(fā)現(xiàn)皮膚及其他部位的黑痣及色素沉著。查CT提示：(1)左肺上葉支氣管閉塞并腫塊，大小約3.5cmX3.4cm，平掃CT值約40Hu,增強(qiáng)CT值約82Hu,其內(nèi)可見液化壞死，性質(zhì)惡性，考慮肺癌可能。(2)雙肺、雙乳、胰腺多發(fā)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化。頸部多組、雙側(cè)腋窩、縱隔、上中下腹腹膜后、盆腔多組淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，上述多區(qū)域多發(fā)病灶，性質(zhì)惡性，考慮轉(zhuǎn)移病變可能。輔助檢查：LDH 2189↑ ?CA125 889.30↑ ?NSE 47.56 ↑。

1.2 病理細(xì)胞學(xué)診斷：纖支鏡取材鏡下見中等偏小小圓細(xì)胞彌漫增生，核染色質(zhì)深染、細(xì)膩，可見核分裂像，局部有色素沉積。免疫組化示：S-1 0 0 (+),HMB45(+),Melanoma(+),P63(-),CK5/6 (-),CD20 (-),CD3(-),ALK(-),CD30(-),MUM-1(-),Bcl-6(-),CD10(弱+),TTF-1(-),LCA(-),Ki-67(+,約20),CgA (-),Syn (-),Vim (+),CK(-)。免疫組化結(jié)果支持惡性黑色素瘤。

1.3 治療經(jīng)過(guò)患者就診時(shí)已全身多處轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)指征，給予“達(dá)卡巴嗪聯(lián)合恩度”靶向聯(lián)合化療,具體用藥如下：達(dá)卡巴嗪300mg d1-5，恩度210mg CIV 120h?；熎陂g患者輕度消化道反應(yīng)，予止吐、抑酸等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。

1.4 預(yù)后患者第二次入院就診時(shí)已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移,患者及家屬放棄治療自動(dòng)出院。

2 討 論

2.1 PMLL的發(fā)病情況黑色素瘤好發(fā)于皮膚、黏膜、眼以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分布的黑色素細(xì)胞沉著區(qū)[2],而原發(fā)于肺的惡性黑色素瘤極其罕見，僅占肺腫瘤的0.01%[1]。

2.2 PMLL的病因肺原發(fā)性惡性黑色素瘤的病因，目前存在以下三種假說(shuō)[3]：第一，機(jī)體的黑色素細(xì)胞散在分布于人體內(nèi)整個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，在胚胎發(fā)育過(guò)程中逐漸向皮膚遷移，也有少部分向機(jī)體內(nèi)臟遷徙。而遷移至第6腮弓發(fā)育而來(lái)的喉、食管與下呼吸道的黑色素細(xì)胞則可能分化為肺原發(fā)性惡性黑色素瘤。第二，有文獻(xiàn)報(bào)道慢性刺激致口腔黏膜下腺體黑色素化生，推測(cè)其發(fā)生可能來(lái)源于黏膜下腺體化生。第三，肺母細(xì)胞瘤中存在黑色素成分說(shuō)明了肺原發(fā)性惡性黑色素瘤來(lái)源于多潛能干細(xì)胞的可能性。

2.3 PMLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺原發(fā)性惡性黑色素瘤的診斷依據(jù)，外國(guó)學(xué)者Wilson等[4]總結(jié)了以下五條：1.肺上孤立的腫塊；2.病理學(xué)證實(shí)為惡性黑色素瘤；3.既往無(wú)皮膚、黏膜或眼部手術(shù)或、電灼史；4.中央型肺損害(黑色素細(xì)胞侵犯支氣管上皮)；5.診斷時(shí)未見無(wú)其他部位(特別是眼和皮膚)的原發(fā)性黑色素瘤病史。本例基本符合Wilson等診斷依據(jù)，肺上表現(xiàn)類似于中央型肺癌，全身及體表未發(fā)現(xiàn)黑色素沉著區(qū)。

2.4 病理學(xué)PMML的病理表現(xiàn)和皮膚惡性黑色素瘤形態(tài)上表現(xiàn)一致，胞質(zhì)內(nèi)和細(xì)胞間含有黑色素顆粒為主要特點(diǎn)。鏡下以觀察到胞質(zhì)中的黑色素顆粒而確診。但也有約1/3的惡性黑色素瘤表現(xiàn)為無(wú)色素型，此型惡性程度更高，早期轉(zhuǎn)移更為廣泛，此時(shí)確診需要依靠免疫組化[5]。黑色素瘤廣泛應(yīng)用陽(yáng)性標(biāo)記S-100和HMB-45。S-100敏感性可達(dá)96%—99%[6]，幾乎可以染色所有黑色素瘤抗體，但它并不是黑色素瘤特有的，它在某些周圍神經(jīng)鞘瘤和其他一些神經(jīng)內(nèi)分泌肉瘤，以及少數(shù)乳腺癌和唾液腺癌呈陽(yáng)性，特異性較差[7]。HMB-45在表達(dá)惡性黑色素瘤中敏感性較低，約為89.8%[8]，但在無(wú)色素型黑色素瘤組織中HMB45陽(yáng)性表達(dá)率高,且HMB45陰性的黑色素瘤在診斷時(shí)更可能懷疑為轉(zhuǎn)移灶[9-10]。兩者綜合運(yùn)用對(duì)于黑色素瘤的診斷及鑒別原發(fā)病灶很有價(jià)值。

2.5 鑒別診斷1.轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤：轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤往往有原發(fā)性皮膚或眼的惡性黑色素瘤病史，影像學(xué)上轉(zhuǎn)移灶多呈粟粒樣分布，也有極少部分呈單個(gè)分布，常表現(xiàn)為肺外周孤立的結(jié)節(jié)或腫塊，邊界比較尚清楚，密度比較均勻，很少表現(xiàn)為中央型肺損害。而本例患者左肺的病灶符合Jenson及Wilson等診斷依據(jù)，乳腺和胰腺上為多發(fā)病灶，且強(qiáng)化方式類似左肺的病灶，考慮為轉(zhuǎn)移。2.小細(xì)胞肺癌：小細(xì)胞肺癌是一種原發(fā)于肺的惡性腫瘤，它和惡性黑色素瘤均起源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，本例患者NSE陽(yáng)性，與小細(xì)胞肺癌鑒別困難。小細(xì)胞肺癌和肺原發(fā)性惡性黑色素瘤一樣惡性程度高，早期轉(zhuǎn)移廣泛，呈中央型肺損害的表現(xiàn)，但小細(xì)胞肺癌影像表現(xiàn)具有特異性，小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大且易融合成團(tuán)塊病灶，與原發(fā)病灶分界不清，CT上較易鑒別。

2.6 治療PMLL早期首選手術(shù)治療，以放化療為輔。由于其惡性程度高，早期廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)后生存期短。晚期以個(gè)體化的綜合治療為主，化療首選達(dá)卡巴嗪，但其有效率僅為 10% 左右。靶向治療較化療藥物不良反應(yīng)輕，效果較理想，可以延長(zhǎng)晚期黑色素瘤患者的生存期[11]，目前較為熱門，主要的靶向藥物有索拉芬非尼和恩度，分別為多靶點(diǎn)激酶抑制劑和血管生長(zhǎng)抑制劑[12]。

總結(jié)該例患者及文獻(xiàn)報(bào)道，肺原發(fā)性惡性黑色素瘤極其罕見，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后極差。典型的黑色素瘤富含黑色素顆粒，具有順磁性效應(yīng)，在MR上呈特征性的短T1短T2信號(hào)。但由于MRI在肺部病變應(yīng)用較少，鮮有原發(fā)肺惡性黑色素瘤影像學(xué)特征報(bào)道，以及臨床醫(yī)生、病理科醫(yī)生及放射科醫(yī)生易對(duì)本病忽視，常常誤診為小細(xì)胞肺癌及其他神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤[13]，因此通過(guò)本病例的報(bào)道以及對(duì)肺原發(fā)性惡性黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和推廣應(yīng)用，以提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)，從而減少誤診具有積極意義。

圖1A 左肺上葉前段腫塊伴肺不張，增強(qiáng)后不均勻中度強(qiáng)化；圖1B 雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化；圖1C 胰腺、腎上腺、右腎周圍多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，強(qiáng)化類似肺部病灶欠均勻中度強(qiáng)化；圖1D 盆腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，并不均勻環(huán)形強(qiáng)化，合并腹水；圖1E 雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。圖1F HE診斷小細(xì)胞肺癌待排，最終依靠免疫組化確診惡性黑色素瘤。