劉長林 丁 宇 李曉燕 曾凡勇 儲彩婷 李文華,,*

1.新華醫(yī)院崇明分院醫(yī)學影像科(上海 202150)

2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院放射科(上海 202150)

嬰兒型纖維肉瘤(infantile fibrosarcomas，IFs)又稱先天性嬰兒型纖維肉瘤(congenital infantile fibrosarcomas，CIFs)或先天性纖維肉瘤(congenital fibrosarcoma，CFs)，IFs為相對少見的兒童期軟組織腫瘤，約占兒童期全部惡性腫瘤的1～2%和嬰兒期軟組織惡性腫瘤的12%及兒童期纖維母細胞性和肌纖維母細胞性腫瘤的13%[1-5]。盡管IFs組織學上和成年人發(fā)生的經典型纖維肉瘤相同，但生物學上IFs卻截然不同于前者，IFs腫瘤很少發(fā)生轉移、手術切除后復發(fā)率低、預后遠遠好于成年性纖維肉瘤。

我們對11例資料完整，均經手術病理和腫瘤基因檢測證實的嬰兒型纖維肉瘤的MR影像學和Ki67表達資料進行回顧性分析研究，現進行報道。

1 資料與方法

1.1 患者資料收集2012年8月至2020年6月間，臨床資料完整，均經手術病理和腫瘤基因檢測證實的11例嬰兒型纖維肉瘤的MR資料(其中1例有CT平掃檢查)影像學資料，包括發(fā)病年齡、發(fā)生的部位、大小、邊界、形態(tài)、信號特點、表觀彌散系數(ADC)值和強化特征和Ki67表達程度進行回顧性分析研究。11例患者中，男性6例，女性5例；發(fā)病年齡最小者5周(該患者出生前胎兒畸形篩查即發(fā)現右側頭頸部腫塊)，最大者2歲。全部患兒均無明顯癥狀，皆為患兒父母發(fā)現腫塊或肢體局部增粗就診。11例患者均進行手術或擴大根治性手術切除腫瘤并隨訪，均無復發(fā)。

1.2 MR設備和技術參數使用GE Signal 1.5T和3.0T超導磁共振機，行橫斷面T1WI(TR 400～600ms，TE 10～14ms)和T2WI-FS(TR 4000～6000ms，TE 100～120ms)、矢狀面或冠狀面T2WI (TR 3000～6000ms，TE 100～110ms)，層厚5mm，間隔 1mm，視野(FOV)15～30cm，矩陣256×256，激勵次數為2。DWI成像采用單激發(fā)平面回波成像序列(TR 8000～10000ms，TE 70～100ms)，行橫軸位成像，按各向同性施加擴散敏感梯度磁場，b值取0、1000s/mm2，層厚5mm，間隔1mm，視野15～30cm，矩陣256×128，激勵次數為2次。增強對比劑選用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，注射劑量為0.1mmol/kg體重，注射對比劑后行橫斷面及矢狀面或冠狀面T1WI掃描。

1.3 ADC測量病灶ADC值的測量：在GE后處理工作站上自動生成ADC圖，將感興趣區(qū)(Region of interest,ROI)放置于病灶實性部分，對照T1WI、T2WI及增強圖像，避免囊變、壞死及血管區(qū)域和化學位移偽影等區(qū)域，ROI范圍約6mm2～20mm2，每個病灶測量3次不同實性區(qū)域并取平均值作為ADC值(ADCmean)。

1.4 Ki67免疫組織化學檢查將石蠟包埋的組織標本塊切成3～4μm切片，切片去石蠟化，在檸檬酸鹽緩沖液(0.01mol/L，pH6.0)中熔融，放入微波爐(98°C)中20分鐘。然后取出浸泡在緩沖液中的溶液，冷卻20分鐘，用3%的過氧化氫處理5分鐘。所有病例均行1/100稀釋率的抗p53(p53-DO7-L-CE)和Ki67(MIB-1)抗體。KI67染色：細胞核內棕黃色顆粒的細胞為陽性細胞，計數10個高倍視野(×400)陽性細胞。

2 結 果

11例患者中，3例起源于頭頸部，見圖1，7例起源肢體，其中上肢前臂3例，見圖2，上臂1例，下肢腘窩區(qū)1例，小腿1例和腹膜后1例。11例患者均進行手術或擴大根治性手術切除腫瘤，組織病理學及分子檢測 ETV6-NTRK3融合基因陽性，SMA(-)，DES(-)，CD34(-)，CD31(+)，STAT6(-)等指標確立診斷。11例腫瘤大小從0.7×1.1×1.2cm-3.0×7.0×9.0cm，呈實性者7例，囊實性者4例，全部邊界清晰規(guī)則，對鄰近結構無明顯浸潤，其中1例CT和MRI顯示盡管腫瘤巨大，腫瘤僅推壓鄰近顱骨而不破壞顱骨。腫瘤實性部分T1WI(與鄰近正常肌肉對比)呈等或稍低信號，T2WI呈高信號；彌散加權成像(DWI)呈高信號和ADC圖呈低信號，表明腫瘤組織內水分子彌散明顯受限，腫瘤實性部分ADC值范圍為0.75～1.12mm2/s。增強后腫瘤實性部分呈明顯強化，囊壁部分強化程度低于實性部分的強化程度。11例患者中，Ki67陽性表達程度為15%～30%，均值為21.73 ±6.08% 。

圖1 右側頭頸部嬰兒型纖維肉瘤。圖1A：橫斷面T1WI顯示腫瘤呈等信號。圖1B：橫斷面T2WI腫瘤呈囊實性，實性成分與頭皮軟組織比較呈稍高信號。圖1C：橫斷面增強T1WI顯示腫瘤呈明顯強化，腫瘤實質內可見強化減弱的纖維成分,腫瘤推壓顳骨和腦膜而未侵入顱內。圖1D：橫斷面DWI顯示腫瘤實質成分呈高信號。圖1E：腫瘤橫斷面ADCMap上實質成分呈低信號，表現水分子彌散受限。圖2 右前臂(男，8周)IFs。圖2A：冠狀面T1WI顯示腫瘤呈等信號。圖2B：冠狀面T21WI顯示腫瘤(與肌肉比)呈高信號，腫瘤內可見流空的血管。圖2C：冠狀面增強T1WI顯示腫瘤呈明顯強化。橫斷面DWI顯示腫瘤呈高信號。

3 討 論

嬰兒型纖維肉瘤(IFs)為纖維母細胞性和肌纖維母細胞性腫瘤的一個亞型，是一類起源于間充質細胞，主要由惡性纖維母細胞構成的惡性腫瘤。文獻也曾報道其為幼年性纖維肉瘤(juvenile fibrosarcoma)、嬰兒髓樣纖維瘤病(medullary fibromatosis of infancy)、侵襲性嬰兒纖維瘤病(aggressive infantile fibromatosis)、嬰兒促結締組織增生性纖維肉瘤(desmoplastic fibrosarcoma of infancy)等[1-5]，IFs或CIFs為一種相對少見的兒童期非橫紋肌性軟組織低級別惡性腫瘤,約占兒童期全部惡性腫瘤的1-2%，占嬰兒期軟組織惡性腫瘤的12%及兒童期纖維母細胞性和肌纖維母細胞性腫瘤的13%[1-6]。該腫瘤的發(fā)生發(fā)展可能與染色體平衡易位t(12;15)(p13;q25)，使位于12p13的ETV6與15q25神經營養(yǎng)酪氨酸激酶受體3(NTR3)融合，形成的ETV6/NTR3融合基因激活腫瘤的下游和生長通路有關,同時ETV6-NTR3融合基因表達也是組織病理學上IFs區(qū)別于兒童纖維母細胞/肌纖維母細胞和成人型纖維肉瘤的特異性指標[4-6]。文獻報道絕大多數IFs發(fā)現時年齡小于2歲，其中小于1歲者占80%以上[1-8]，男性發(fā)病率略高于女性，而且研究發(fā)現IFs盡管和經典成人型纖維肉瘤有相近的組織學特征，但IFs沒有明顯的侵襲性，腫瘤完全切除后復發(fā)率低、預后好，10年生存率高達80%～90%。我們的11例患者中，術后隨訪均未見復發(fā)及轉移，其中1例隨訪時間接近6年未見復發(fā)跡象。

IFs可發(fā)生于全身的任何部位，又以肢體為常見部位，約占IFs起源部位的70%以上，我們的11例資料中，7例(66.7%)起源于四肢，腫瘤多位于皮下或肌間，這其中，下肢多于上肢，遠端多于近端，其次為頭頸部，IFs很少發(fā)生于軀干，與文獻報道一致[1-14]。

IFs的影像學表現與其他軟組織腫瘤的表現具有一定的相似性，文獻總結沒有特異性的影像學診斷特征[3,15]。我們的11例資料顯示，除1例右側眼眶外皮下腫瘤較小外，其余10例發(fā)現時均為較大軟組織腫塊，腫瘤為實質性,4例腫瘤呈囊實性腫塊。與鄰近的肌肉比較，腫瘤于T1WI上呈等或略低信號，T2WI和DWI上呈高信號，腫瘤邊界清晰、推壓而不侵犯鄰近結構，增強后腫瘤實性成分呈明顯強化或許是IFs(除發(fā)病年齡外)具有一定診斷價值的影像學特點，此外腫瘤內形成過多或明顯纖維組織時，可導致腫瘤內該區(qū)域強化減弱或導致非均勻性強化。文獻報道IFs血管造影為血供豐富，這與我們MRI資料上腫瘤呈明顯強化一致[3,8]。

IFs需同嬰幼兒期發(fā)生的血管瘤、血管外皮細胞瘤、橫紋肌肉瘤、肌纖維母細胞瘤等肌纖維母/肌纖維母細胞腫瘤類腫瘤鑒別。血管瘤可與IFs一樣于出生時即存在或于生后發(fā)生，在1～2歲內有快速生長的過程，MRI增強呈明顯強化腫塊，盡管血管瘤強化可存在不均勻性，但T2WI上呈明顯高信號，很少有較大壞死或許不同于IFs，其次血管瘤觸診呈柔軟性腫塊，而IFs呈堅硬腫塊也有助于兩者的鑒別。IFs與肌纖維母細胞瘤的臨床表現具有相似性，但肌纖維母細胞瘤以頭頸及軀干為好發(fā)部位，發(fā)生于肢體者少于IFs,無論是單發(fā)(孤立)性或多中心性肌纖維母細胞瘤，典型呈乏血供腫瘤且易發(fā)生中央壞死而不同于IFs呈明顯富血供腫瘤的特點。MRI表現上，IFs與血管外皮細胞瘤、橫紋肌肉瘤或其他軟組織腫瘤的表現具有相似性，鑒別困難，甚至IFs與其他纖維類良、惡性腫瘤如成人型纖維肉瘤等組織學也具有相似性和難以鑒別，分子生物學檢查ETV6-NTRK3表達對IFs具有一定的特異性，也是同其他具有類似組織學特征的軟組織腫瘤的鑒別點，再結合SMA(-)、DES(-)、CD34(-)等指標可最終確立診斷[4-13]。

Ki67是目前最能反映細胞增生的核抗原標記物，其表達的程度與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉移和預后密切相關。越來越多的研究證明它的高表達往往預示腫瘤預后差、易于轉移和術后復發(fā)。盡管目前仍沒有一個國際統一的Ki67閾值標準，可準確用于獨立判斷不同腫瘤患者的臨床轉歸，也沒有一個Ki67表達的高低程度范圍用于判斷IFs的生物學行，但依據Ki67的表達程度，將其分為低表達(≤15%),中表達(16%–30%)和高表達(>30%)。而且，一項對64196例乳腺癌Ki67表達的meta(薈萃)分析顯示，當用Ki67表達>25%時，可以作為一獨立指標用于乳腺癌總體生存率的預判。本組11例IFs患兒中，僅3例Ki67表達大于25%，提示腫瘤細胞增生的活躍程度并不高，Ki67的總體低表達也是IFs患者預后比較好的一個可參考指標[14-16]。

總之，IFs是以發(fā)生于嬰兒，出生即存在或于2歲內尤其是1歲內出現肢體或其他部位腫塊，腫塊生長快，血供豐富，很少破壞鄰近結構和發(fā)生轉移是其比較具有診斷價值的表現。