張庭庭 白曼莫 吉思璇 陳明瑋 劉廣保,*

1.海南省三亞市中醫(yī)院醫(yī)學影像科(海南 三亞 572000)

2.海南省三亞市中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科(海南 三亞 572000)

經(jīng)流行病學調查[1]發(fā)現(xiàn)，脊柱骨折發(fā)生率約占全身骨折的5.0%～6.0%，雖然脊柱骨折可發(fā)生在任何年齡段，但仍以青壯年多見，且發(fā)病無男女差異。根據(jù)其骨折原因的不同可為良性與惡性，其中，良性通常是因骨質疏松所引起，譬如長期使用糖皮質激素易增加骨質疏松幾率，誘發(fā)脊柱骨折；而惡性是由脊柱腫瘤所造成，當患者合并脊柱腫瘤，則會引發(fā)病理性骨折[2]。并且骨折原因的不同，所予以的治療方案及預后效果也會存在較大差異。基于此，鑒別兩者的不同顯得十分必要，對治療方案的制定和預后的改善至關重要。有學者[3]建議行CT三維重建及薄層掃描；也有學者[4]建議在其基礎上加用磁共振表觀擴散系數(shù)定量，以此提高診斷確診率，但臨床上關于上述兩種方法聯(lián)合檢測的相關文獻報道較少，故本次選取85例脊柱骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討CT三維重建及薄層掃描聯(lián)合磁共振表觀擴散系數(shù)定量診斷良性和惡性脊柱骨折的價值?，F(xiàn)將其報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年5月至2020年6月診治的85例脊柱骨折患者的臨床資料。經(jīng)病理確診為良性脊柱骨折50例、惡性脊柱骨折35例。

納入標準：認知功能正常；無凝血功能異常及心功能不全等疾病；影像學資料完整。排除標準：外傷性骨折；伴有大出血；合并心功能不全等疾病。85例患者中男性43例、女性42例；年齡35～73歲，平均值(56.25±11.52)歲；病程(12.52±3.25)h；BMI(22.41±2.45)kg/m2。

1.2 方法回顧性分析85例脊柱骨折患者采用CT和磁共振檢測的臨床資料，其步驟如下：(1)CT三維重建及薄層掃描：采用64排Light Speed螺旋CT掃描儀，掃描部位以骨折的椎體為中心，參數(shù)：電壓130kV，電流250mA，層厚5mm，層間距5mm，螺距0.75，矩陣515×512；掃描結束后進行薄層重建(重建層厚：2mm，間隔：1.8mm)，將重建數(shù)據(jù)傳至工作處理站后進行三維重建，任意旋轉角度選擇最佳圖像保持。(2)磁共振檢測方法：采用Siemens AVANT0 1.5T超導型磁共振掃描儀，選擇脊柱線圈，先行常規(guī)矢狀面掃描，選擇常規(guī)序列SE序列T1WI(TR 450ms，TE 11ms)，F(xiàn)SE序列T2WI(TR 1400ms，TE 85ms)，短時間反轉恢復(short time inversion recovery,STIR)序列(TR 3900ms，TE 112ms)，軸位FSE序列DWI((TR 2200ms，TE 80ms，b=1000)，掃描范圍包括脊柱和周圍軟組織(層厚：4mm，間距：0.4mm，)以常規(guī)掃描時發(fā)現(xiàn)的骨折椎體為中心，采用MR SS-EPI-DW1行擴散加權成像，視野280mm×280mm，層厚4mm，間距0.4mm，b值取0s/mm2、300s/mm2，將所獲得圖像傳輸至工作站，建立ADC圖，溝選感興趣區(qū)，測量病灶最大顯示層面上興趣區(qū)的ADC值。

1.3 觀察指標

1.3.1 評估四種方法診斷良惡性脊柱骨折的陽性預測值、陰性預測值。

1.3.2 分析CT三維重建及薄層掃描良惡性脊柱骨折的影像學特征。

1.3.3 評估良惡性脊柱骨折患者經(jīng)磁共振掃描的ADC值。

1.3.4 評估CT平掃、CT三維重建及薄層掃描、磁共振、兩項聯(lián)合診斷良惡性脊柱骨折的AUC值、敏感度、特異度及約登指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法本次數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析。計量資料用()表示，行t檢驗；計數(shù)資料用(n；%)表示，行χ2檢驗；四格表采用配對卡方檢驗；一致性采用Kappa值檢驗；診斷價值采用ROC曲線分析；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 陽、陰性預測值比較85例脊柱骨折患者經(jīng)CT平掃后，陽性預測值73.47%，陰性預測值61.11%，與金標準相比，一致性較差(Kappa=0.347，P<0.001)；經(jīng)CT三維重建及薄層掃描后陽性預測值為81.63%，陰性預測值為72.22%，與金標準相比，一致性一般(Kappa=0.541，P<0.001)。經(jīng)磁共振檢測后，陽性預測值為90.00%，陰性預測值85.71%，與金標準相比，一致性較好(Kappa=0.757，P<0.001)；經(jīng)兩項聯(lián)合檢測后，陽性預測值96.00%，陰性預測值94.29%，提示與金標準存在一致性(Kappa=0.903，P<0.001)。其中，CT平掃與兩項聯(lián)合比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.929，P<0.05)；CT三維重建及薄層掃描與兩項聯(lián)合相比，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.959，P<0.05)；磁共振與兩項聯(lián)合相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.705，P>0.05)。詳見表1。

表1 四種方法陽性、陰性預測值比較

2.2 CT三維重建及薄層掃描良惡性脊柱骨折的影像學特征CT影像學特征顯示，良性脊柱骨折出現(xiàn)T2WI高信號共43例，椎體形態(tài)以楔形占比更多，椎體后緣以成角多見，椎旁軟組織呈環(huán)形增厚樣；惡性脊柱骨折出現(xiàn)T2WI高信號34例，椎體形態(tài)以楔形或倒楔形為主，椎體后緣呈膨隆，椎旁軟組織呈結節(jié)腫塊。詳見表2與圖1、圖2。

表2 良惡性脊柱骨折患者的CT影像學特征(n；%)

圖1 良性脊柱三維重建影像結果分析。圖1A:矢狀位重建；圖1B:冠狀位重建。圖2 惡性脊柱三維重建影像結果分析。圖2A:矢狀位重建；圖2B:冠狀位重建。圖3 良性骨折磁共振影像結果分析。圖3A:T2WI序列;圖3B:T1WI序列。圖4 惡性骨折磁共振影像結果分析。圖4A:T2WI序列;圖4B:T1WI序列。

2.3 ADC值比較良性組的ADC值高于惡性組(P<0.05)。詳見表3與圖3、圖4。

表3 兩組ADC值比較

2.4 診斷效能分析ROC曲線分析顯示，CT平掃、CT三維重建及薄層掃描、磁共振、兩項聯(lián)合診斷良惡性脊柱骨折的AUC值分別為(0.674/0.771/0.897/0.951，P<0.05)；敏感度分別為72.00%、80.00%、90.00%、96.00%；特異度分別為62.90%、74.30%、85.70%、94.30%。詳見表4和圖5。

表4 四種方法的診斷效能分析

圖5 四種方法的ROC曲線分析

3 討 論

目前臨床上針對脊柱骨折，多采用CT進行檢查，通過掃查骨折部位，為臨床診斷提供客觀信。但CT平掃的圖像密度分辨率較低，對于細小的骨折不易發(fā)現(xiàn)，并且難以區(qū)分脊柱骨折的良惡性[5]。故本文建議更采用CT三維重建及薄層掃描，通過獲得多層面重建圖片及三維立體圖像，為臨床診斷提供直觀立體圖像；與普通多排CT掃描相比，不僅具有劑量低、圖像更薄等特點，還能具體、直觀、形象地顯示骨折、脊髓、神經(jīng)根損傷等情況。研究結果顯示，CT三維重建及薄層掃描后陽性預測值、陰性預測值高于CT平掃，而假陽性、假陰性低于CT平掃，提示CT三維重建及薄層掃描能多角度顯示脊柱結構，譬如矢狀位圖，能清晰顯示椎管狹窄、椎體后壁骨折、體向心性粉碎、硬膜囊受壓等情況。在正常人中，椎體內存在較多的黃骨髓，若經(jīng)CT掃描，可呈T1WI高信號、T2WI中等高信號表達，但當椎體出現(xiàn)損傷時，呈T2WI高信號表達[6]；另外，在軟組織腫塊圖像上，可見良惡性脊柱骨折存在較大差異，其中，良性脊柱骨折的椎體形態(tài)以楔形多見，椎體后緣以成角多見，椎旁軟組織呈環(huán)形增厚樣；而惡性脊柱骨折的椎體形態(tài)以楔形或倒楔形多見，椎體后緣呈膨隆，椎旁軟組織呈結節(jié)腫塊[7-9]。本文認為可通過上述圖像特征為良惡性鑒別提供客觀依據(jù)。但進一步分析發(fā)現(xiàn)，CT薄層掃描基線平行又無明顯移動的骨折部位時，僅依靠軸位掃描極易發(fā)生漏診情況，故建議在其基礎上通過三維表面成像、多平成像等方式，還原受檢部位的三維立體結構，以此使醫(yī)師更加直觀、完整地了解受損椎體情況、骨折類型等信息[10-12]。

MRI與CT不同，是根據(jù)骨髓信號改變?yōu)樵\斷鑒別脊柱壓縮骨折提供客觀依據(jù)；另外，還能根據(jù)信號的變化為判斷急性或慢性骨折提供指導。但經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，T1WI、T2WI等常規(guī)MRI序列會受一定程度上受病理變化的影響，譬如惡性骨折椎體骨髓內脂肪被腫瘤組織取代后，能引起與良性骨折較為類似的信號改變[13-14]；而在良性骨折中則會受骨髓內出血、水腫等因素的影響，通過延長病變椎體T1、T2值，使其呈現(xiàn)出相似的信號改變，繼而干擾診斷結果。也有學者建議采用DWI序列，根據(jù)水分子擴散狀況反映組織生物物理特征。但根據(jù)文獻綜合分析，發(fā)現(xiàn)DWI圖像會受b值的影響，盡管b值越大，DWI擴散敏感度越高，但隨之而來的是梯度持續(xù)時間和間隔時間的延長，均會導致圖片變形、扭曲，以及信噪比下降，繼而在DWI圖像上難以鑒別良惡性脊柱骨折[15-16]。針對上述情況，b值大小對DWI圖像質量和水分子擴散具有重要作用，故本文選擇b值為300s/mm2，較好的權重圖像質量和水分子擴散兩方面。研究結果顯示，兩組患者的ADC值均有所增高，且良性組的ADC值高于惡性組，因良性脊柱骨折患者的病變椎體存在充血、水腫等表現(xiàn)，而這些表現(xiàn)均會致水分子擴散加快[17]。而惡性組ADC值較低，則與骨髓纖維化或硬化有關，能減少組織內水分子含量[18]。雖然在MRI單獨檢測中可看到，其良性、惡性檢出率較高，但與金標準相比，仍存在統(tǒng)計學差異，故建議與CT三維重建及薄層掃描聯(lián)合檢查，以此進一步提高診斷確診率，在兩項聯(lián)合檢測的陽性預測值、陰性預測值中，發(fā)現(xiàn)其與金標準相比，無統(tǒng)計學意義，且在ROC曲線分析中也可見，兩項聯(lián)合AUC值高于CT三維重建及薄層掃描、MRI單獨檢測，能為手術指導及預后判斷提供重要信息。

綜上所述，CT三維重建及薄層掃描聯(lián)合MRI有利于提高良惡性脊柱骨折的檢出率和診斷確診率。但因本研究樣本較小的影響，可能存在偏差，需擴大樣本進一步研究。