傅晗 趙云超 李瓊慧 鄭霞 游玉云 程靜 董宇

昆明市中醫(yī)醫(yī)院影像科(云南 昆明 650000)

股骨頭缺血壞死(ANFH)是因股骨頭血供中斷、受阻形成的骨細(xì)胞、骨髓成分死亡而引起的股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙疾病，也是骨科領(lǐng)域較為常見(jiàn)的一種難治疾病[1-2]。ANFH發(fā)病早期往往無(wú)典型的癥狀，至疾病進(jìn)展后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等癥狀，同時(shí)該疾病還具有病程長(zhǎng)、致殘率高的特點(diǎn)，近年來(lái)隨著ANFH患病群體的增加其治療工作也受到眾多臨床醫(yī)師的關(guān)注[3]。介入性藥物灌注是治療ANFH的方式之一，具有緩解患者疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延長(zhǎng)換髖時(shí)間的效果，但在患者治療后的療效評(píng)估中卻遇到了難題，如既往治療過(guò)程中多通過(guò)X線片、CT等對(duì)骨壞死區(qū)域的骨質(zhì)改變情況進(jìn)行觀察，然而上述影像學(xué)檢查方式卻無(wú)法對(duì)早期無(wú)骨小梁外形、骨密度改變的骨髓壞死與肉芽組織浸潤(rùn)進(jìn)行評(píng)估[4-5]。因此臨床亟需尋找其它有效的影響學(xué)檢查方式用于ANFH患者介入性藥物灌注治療后的療效評(píng)估。磁共振(MRI)也是臨床常用的一種影像學(xué)檢查方式，能夠直觀、立體的對(duì)病灶位置、形態(tài)等特征進(jìn)行觀察[6]。為積極探索ANFH患者介入性藥物灌注治療后的療效評(píng)估方式，本次研究在ANFH患者的介入性藥物灌注治療中行MRI隨訪，探討其在ANFH患者治療后臨床療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料回顧性分析2017年5月至2019年5月于我院行介入性藥物灌注治療的48例(58髖)ANFH患者的臨床資料，其中男37例，女11例；年齡22～35歲，平均(28.45±5.29)歲；單側(cè)38例，雙側(cè)10例；左髖40例，右髖18例；吸煙33例，飲酒35例。本次研究開(kāi)始前經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意(倫理批號(hào)2017-11號(hào))。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均依據(jù)臨床癥狀及X線片檢查確診，且患者均伴有不同程度骨髓水腫；18～65歲；介入性藥物灌注治療前接受其它方式治療者；治療期間均行MRI檢查，且患者各項(xiàng)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎功能異常；惡性腫瘤；創(chuàng)傷性ANFH；特殊人群，如精神異常、妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 介入性藥物灌注治療 患者仰臥于X線檢查床上，局麻后單髖患者于健側(cè)股動(dòng)脈入路，經(jīng)Seldinger法穿刺導(dǎo)管，導(dǎo)管超選擇至病側(cè)股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi)，分別注射尿激酶30萬(wàn)U、罌粟堿30mg、脈絡(luò)寧30～40mL、丹參注射液8g，對(duì)于雙側(cè)股骨頭壞死者于肱動(dòng)脈入路，導(dǎo)管超選擇至患側(cè)股骨頭供血?jiǎng)用}，髖部藥物灌注劑量同上，分別對(duì)每個(gè)髖部進(jìn)行2次治療，期間間隔1周。藥物灌注結(jié)束后1周，每日靜脈滴注丹參注射液16g、脈絡(luò)寧注射液20mL，皮下注射肝素鈉針6250μ。患者出院后口服阿司匹林100mg/次，1次/d，丹參片1.2g/次，3次/d，同時(shí)叮囑患者不得進(jìn)行重體力勞動(dòng)，于拐杖輔助下適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。

1.3.2 MRI檢查 檢查儀器為美國(guó)GE signa HD.e 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀，8通道相控陣體線圈。分別對(duì)患者行FSE序列T1WI、STIR冠狀位及橫軸位T1WI、T2WI抑脂掃描，層厚設(shè)置為3mm，層距設(shè)置為1mm，不同成像參數(shù)設(shè)置如下：橫斷位FSE T1WI中TR/TE為740/9.51ms，T2WI FS序列中TR/TE為3400/71.6ms，冠狀位FSE T1WI中TR/TE為740/15.19ms，STIR中TR/TE為7040/45.36ms。

1.3.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) (1)ARCO分期依據(jù)國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)MRI分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[7]，其中0期：MRI檢查中存在可疑水腫，病理中小灶性骨壞死外影像學(xué)無(wú)明顯以異常；Ⅰ期：MRI中僅可見(jiàn)水腫信號(hào)；Ⅱ期：股骨頭外形無(wú)明顯異常，處于可逆性改變與不可逆改變之間的移行期或不可逆改變?cè)缙冢琈RI中可見(jiàn)壞死期與反應(yīng)帶；Ⅲ期：處于早期不可逆改變與晚期之間的移行期，MRI中可見(jiàn)雙線征伴股骨頭塌陷或股骨頭變扁；Ⅳ期：處于晚期，MRI中可見(jiàn)明顯的股骨頭塌陷與繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。(2)骨髓水腫分級(jí)參照既往研究標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)MRI冠狀位掃描STIR圖像評(píng)估[8]：Ⅰ級(jí)：無(wú)髓腔水腫，或水腫局限于病灶內(nèi)；Ⅱ級(jí)：骨髓水腫累及股骨頭1/3；Ⅲ級(jí)：骨髓水腫累及股骨頭2/3；Ⅳ級(jí)：骨髓水腫累及整個(gè)股骨頭；Ⅴ級(jí)：骨髓水腫累及股骨頸、粗隆間、隆下。(3)關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)依據(jù)髖關(guān)節(jié)腔積液體積進(jìn)行區(qū)分：0級(jí)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)明顯積液；1級(jí)：股骨頸周?chē)P(guān)節(jié)腔液體寬度<5mm；2級(jí)：股骨頸周?chē)P(guān)節(jié)腔液體寬度>5mm[9]。

1.3.4 視覺(jué)模擬法(VAS)、Harris-髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估 VAS評(píng)估時(shí)借助10cm可滑動(dòng)標(biāo)尺評(píng)估，評(píng)估時(shí)患者于無(wú)刻度面依據(jù)自身疼痛滑動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別對(duì)應(yīng)無(wú)疼痛(0分)與劇烈疼痛(10分)，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛程度越嚴(yán)重[10]；Harris評(píng)分包含疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4個(gè)方面，總分為100分，其中>90分為優(yōu)良，80～89為較好，70～79為尚可，<70為差[11]。

1.3.5 院外隨訪及返院復(fù)查 患者出院后均行24個(gè)月隨訪，第1年患者每3個(gè)月返院復(fù)查1次，第2年患者每6個(gè)月返院復(fù)查1次，分別在患者治療后6、12、24個(gè)月進(jìn)行VAS、Harris評(píng)估及MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以()表示，不同時(shí)點(diǎn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等資料使用秩和檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ANFH患者前及治療后不同時(shí)點(diǎn)VAS、Harris評(píng)分對(duì)比ANFH患者Harris評(píng)分對(duì)比治療前<治療后6個(gè)月<治療后12個(gè)月、治療后24個(gè)月，而VAS評(píng)分對(duì)比治療前>治療后6個(gè)月>治療后12個(gè)月、治療后24個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ANFH患者前及治療后不同時(shí)點(diǎn)VAS、Harris評(píng)分對(duì)比 [分]

2.2 ANFH患者前及治療后不同時(shí)點(diǎn)ARCO分期對(duì)比ANFH患者治療期間ARCO分期對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ANFH患者前及治療后不同時(shí)點(diǎn)ARCO分期對(duì)比 [n，(%)]

2.3 ANFH患者前及治療后不同時(shí)點(diǎn)骨髓水腫分級(jí)對(duì)比ANFH患者治療后24個(gè)月骨髓水腫分級(jí)Ⅰ級(jí)患者占比顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 ANFH患者前及治療后不同時(shí)點(diǎn)骨髓水腫分級(jí)對(duì)比 [n，(%)]

2.4 ANFH患者前及治療后不同時(shí)點(diǎn)關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)對(duì)比ANFH患者治療期間關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 ANFH患者前及治療后不同時(shí)點(diǎn)關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)對(duì)比 [n，(%)]

圖1 治療前及治療后24個(gè)月典型病例骨髓水腫分級(jí)MRI圖像。注：圖1A為治療前Ⅰ級(jí)(右側(cè))，圖1B為治療前Ⅱ級(jí)(左側(cè))，圖1C為治療前Ⅲ級(jí)(左側(cè))，圖1D為治療前Ⅳ級(jí)(左側(cè))，圖1E為治療前Ⅴ級(jí)(右側(cè))，圖1F為治療后24個(gè)月Ⅰ級(jí)(右側(cè))，圖1G為治療后24個(gè)月Ⅱ級(jí)(左側(cè))，圖1H為治療后24個(gè)月Ⅲ級(jí)(左側(cè))，圖1I為治療后24個(gè)月Ⅳ級(jí)(左側(cè))，圖1J為治療后24個(gè)月Ⅴ級(jí)(右側(cè))。

3 討 論

ANFH的致病原因較多，如長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物、過(guò)度飲酒、結(jié)締組織增生疾病等，對(duì)于此類(lèi)患者若無(wú)法及時(shí)予以相應(yīng)的治療80%的患者則會(huì)在3年內(nèi)進(jìn)展，導(dǎo)致患者不得不接受關(guān)節(jié)置換術(shù)[12-13]。因此對(duì)于ANFH應(yīng)當(dāng)及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，進(jìn)而改善股骨頭內(nèi)部的血液循環(huán)，避免骨質(zhì)繼續(xù)壞死，從而延長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間[14]。目前介入性藥物灌注是治療ANFH的方式之一，并在非創(chuàng)傷性ANFH的治療中表現(xiàn)出了較好的效果，同時(shí)MRI也是診斷非創(chuàng)傷性ANFH的有效方式，具有較高的準(zhǔn)確率與靈敏度，本次研究在ANFH患者介入性藥物灌注治療后的隨訪過(guò)程中行MRI檢查，觀察隨訪過(guò)程中MRI的應(yīng)用價(jià)值，旨在為ANFH治療后的療效評(píng)估提供參照。

本次研究結(jié)果顯示，ANFH患者Harris評(píng)分對(duì)比治療前<治療后6個(gè)月<治療后12個(gè)月、治療后24個(gè)月，而VAS評(píng)分對(duì)比治療前>治療后6個(gè)月>治療后12個(gè)月、治療后24個(gè)月，提示介入性藥物灌注用于ANFH患者能夠明顯緩解患者疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能。介入性藥物灌注是治療ANFH的方式之一，尿激酶、罌粟堿、脈絡(luò)寧等藥物灌注至股骨頭供血?jiǎng)用}后能夠疏通股骨頭及關(guān)節(jié)周?chē)?，改善患處的微循環(huán)，減少血液淤積，降低股骨頭髓內(nèi)壓，對(duì)骨損傷的修復(fù)、新生骨的再生起到促進(jìn)作用，從而控制股骨頭壞死的進(jìn)展，降低VAS、提升Harris評(píng)分。在既往的研究中孫靜[15]等指出藥物灌注能夠明顯改善ANFH患者的供血?jiǎng)用}循環(huán)，同時(shí)陳建龍[16]等也指出藥物灌注治療ANFH能夠獲得較好的治療效果，可改善患者預(yù)后。均能與本次研究結(jié)果相互印證。

在患者治療期間的骨髓水腫分級(jí)觀察中，ANFH患者治療后24個(gè)月骨髓水腫分級(jí)Ⅰ級(jí)患者占比顯著高于治療前，提示MRI隨訪能夠?qū)NFH患者骨髓水腫情況進(jìn)行觀察。ANFH骨髓水腫的發(fā)生與壞死區(qū)骨內(nèi)輕微骨折引起的髓內(nèi)血管損傷密不可分，在組織學(xué)中表現(xiàn)出充血反應(yīng)、間質(zhì)性水腫、不成熟纖維血管組織增生等，同時(shí)發(fā)生骨髓水腫的患者還會(huì)出現(xiàn)不同程度的髓內(nèi)壓增高，促使患者疼痛加重[17]。ANFH骨髓水腫患者M(jìn)RI表現(xiàn)呈現(xiàn)出線樣征、邊界不清的長(zhǎng)T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)，同時(shí)抑脂T2WI序列呈現(xiàn)出明顯高信號(hào)[18]。ANFH患者治療后股骨頭內(nèi)微循環(huán)得到改善，血流量會(huì)明顯增多，多存在充血反應(yīng)，故治療后6個(gè)月行MRI檢查時(shí)可見(jiàn)骨髓水腫。林俊東[19]等研究指出ANFH患者治療后3個(gè)月左右存在骨髓水腫加重的現(xiàn)象，認(rèn)為這是機(jī)體修復(fù)壞死區(qū)域所產(chǎn)生的繼發(fā)反應(yīng)，同時(shí)股骨頭血量增多也會(huì)導(dǎo)致骨髓水腫加重。而本次研究中治療后6個(gè)月骨髓水腫分級(jí)未見(jiàn)明顯加重，筆者認(rèn)為這與治療后首次觀察時(shí)間、檢查儀器存在差異有關(guān)。至于本次研究中患者治療后24個(gè)月骨髓水腫分級(jí)Ⅰ級(jí)患者占比明顯增加，筆者認(rèn)為這與患者治療后修復(fù)逐漸完成，組織充血、髓內(nèi)高壓不斷緩解密不可分，MRI隨訪評(píng)估ANFH患者骨髓水腫程度能夠用于治療后療效的評(píng)估。

另外本次研究還通過(guò)MRI對(duì)患者治療期間的ARCO分期、關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)治療前及治療后不同時(shí)點(diǎn)ARCO分期、關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)無(wú)顯著差異，因此ARCO分期、關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)不能作為患者M(jìn)RI隨訪過(guò)程中療效評(píng)估的依據(jù)。但ARCO分期觀察中3例患者于治療后24個(gè)月降為0期，關(guān)節(jié)腔積液分級(jí)中1例由1級(jí)降為0級(jí)，分析原因可能與藥物灌注緩解患者臨床癥狀，控制股骨頭壞死進(jìn)展密有關(guān)。

綜上所述，介入性藥物灌注能夠用于非創(chuàng)傷性ANFH患者的治療，同時(shí)于患者隨訪期間行MRI檢查能夠?qū)撬杷[情況進(jìn)行觀察，能夠?yàn)榛颊咧委熀蟮寞熜гu(píng)估提供幫助。