周 豪 周 亮 張 迎 李 巖 朱海旭 曲 源

1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院影像中心(新疆 烏魯木齊 830001）

2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科(新疆 烏魯木齊 830001）

3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(新疆 烏魯木齊 830001）

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在所有癌癥中分別居第四和第五位[1-3]，其中60%-70%為直腸癌[4]。對(duì)直腸癌而言，最主要的治療方法是手術(shù)，而術(shù)前準(zhǔn)確分期不僅能提高腫瘤的切除率及保肛率，還能顯著降低術(shù)后局部的復(fù)發(fā)率。目前，多種影像學(xué)檢查方法被應(yīng)用于術(shù)前評(píng)估直腸癌的T分期，如計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(Computed Tomography,CT)、直腸腔內(nèi)超聲（Transrectal Ultrasonography,TRUS)、核磁共振顯像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)和內(nèi)鏡超聲(Endoscopic Ultrasonography,EUS)等。CT由于其對(duì)軟組織的分辨率不高，因而常規(guī)主要用于評(píng)估直腸癌是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]。EUS雖然術(shù)前評(píng)估直腸癌T分期的準(zhǔn)確性較高，但其受人為因素的影響較大且其穿透能力不高，因此評(píng)估淋巴結(jié)情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)效果欠佳[6]。MRI檢查對(duì)軟組織分辨率較高，對(duì)空腔臟器敏感，檢查偽影少[7-9]，由于其能較清晰顯示直腸癌的范圍[10]，從而常被用于評(píng)估直腸癌的T分期[11]。但是，國內(nèi)目前關(guān)于MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌不同T分期的價(jià)值的比較研究較少。本研究采用MRI對(duì)94例直腸癌患者的T分期進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，比較MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌不同T分期的價(jià)值，以期為增加直腸癌手術(shù)的成功率、指導(dǎo)術(shù)前輔助放化療和提高保肛率提供更精準(zhǔn)的評(píng)估手段。

1 研究對(duì)象與研究方法

1.1 研究對(duì)象選擇2015年1月至2020年1月期間在某三級(jí)甲等醫(yī)院肛腸外科住院治療的94例直腸癌患者作為研究對(duì)象。其中，男性55例，女性39例，年齡范圍20-79歲(平均55.38±11.87歲)。所有患者術(shù)前均行MRI檢查以評(píng)估直腸癌的T分期，且臨床資料完整。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤原發(fā)于直腸，且經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌；未進(jìn)行放、化療等其它治療；術(shù)前未實(shí)施新輔助放、化療患者；均行限期直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)，且行病理組織學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合檢查或體內(nèi)有金屬物而不能行MRI檢查者；合并有腸梗阻、腹膜炎及可疑穿孔征象者；不同意進(jìn)行手術(shù)治療者。

1.2 檢查方法所有患者均于檢查前1天口服番瀉葉行腸道準(zhǔn)備，檢查儀器使用GE Signa HDx 1.5T磁共振機(jī)，掃描范圍從雙側(cè)髂前上棘連線至肛門。掃描序列如下：軸位、矢狀及冠狀位快速自旋回波-T1加權(quán)像及T2加權(quán)像(FSE-T1WI/T2WI)、抑脂序列-T2加權(quán)像(fs-T2WI)，層厚為6mm，層距為1mm。同時(shí)采用增強(qiáng)掃描：應(yīng)用抑脂序列-T1WI，增強(qiáng)劑選擇釓噴酸葡胺，劑量為0.l mmol/kg，注射速度為3mL/s。選擇對(duì)比劑開始注射后20 s、2min和5min時(shí)進(jìn)行早、中和晚期的掃描，總掃描時(shí)間為5 min。

1.3 MRI的T分期標(biāo)準(zhǔn)采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估直腸癌的術(shù)前分期。直腸癌術(shù)前MRI 的T分期標(biāo)準(zhǔn)如下，T1期：腫瘤信號(hào)局限于黏膜下層，即腫瘤僅侵犯黏膜下層(圖1)；T2期：腫瘤信號(hào)延伸至肌層，黏膜下層和肌層的交界面缺失，即腫瘤侵犯肌層(圖2)；T3期：腫瘤信號(hào)穿過肌層，延伸至漿膜層，即腫瘤穿透肌層達(dá)漿膜下(圖3)；T4期：腫瘤信號(hào)延伸至鄰近組織或器官，即腫瘤穿透漿膜直接侵犯其它器官或組織(圖4)。

圖1 女，69歲，直腸癌I期，腫瘤局限于黏膜下層。圖2 男，45歲，直腸癌 II期，腫瘤信號(hào)延伸至肌層，黏膜下層和肌層的交界面缺失。圖3 男，48歲，直腸癌 III期，腫瘤穿透肌層達(dá)漿膜下。圖4 女，40歲，直腸癌IV期，腫瘤突破漿膜至鄰近組織或器官。

1.4 病理分期T1：腫瘤侵犯到黏膜下層；T2：腫瘤侵犯固有肌層；T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織；T4：腫瘤穿透腹膜臟層，腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。

1.5 閱片方法采用盲法閱片以保證研究的客觀真實(shí)。MRI圖像分別由2名副主任醫(yī)師以上職稱的放射醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，在不知道患者術(shù)后病理分期的情況下進(jìn)行判讀，評(píng)估其術(shù)前分期，如有分歧，應(yīng)討論達(dá)成一致。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法本研究(刪除中)所有的統(tǒng)計(jì)分析(刪除工作)均使用SPSS19.0軟件完成。MRI評(píng)估直腸癌術(shù)前分期的價(jià)值通過接收者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristics curve)和診斷試驗(yàn)(Diagnostic Test)評(píng)價(jià)方法來分析，計(jì)算其ROC曲線下面積和各項(xiàng)臨床效能指標(biāo)。ROC曲線下面積的比較采用Z檢驗(yàn)，Z=|AUC1-AUC2|/ sqrt(SE1^2+SE^2)，然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表計(jì)算P值；以P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌不同T分期的ROC曲線下面積MRI能正確評(píng)估58.51%(55/94)的直腸癌患者的T分期(表1)。MRI評(píng)估直腸癌T1分期的ROC曲線下面積為0.619(標(biāo)準(zhǔn)誤：0.081)，診斷價(jià)值較低；評(píng)估直腸癌T2分期的ROC曲線下面積為0.644(標(biāo)準(zhǔn)誤：0.062)，診斷價(jià)值較低；評(píng)估直腸癌T3分期的ROC曲線下面積為0.783(標(biāo)準(zhǔn)誤：0.050)，診斷價(jià)值中等；評(píng)估直腸癌T4分期的ROC曲線下面積為0.599(標(biāo)準(zhǔn)誤：0.085)，診斷價(jià)值較低。MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌T3分期的ROC曲線下面積大于評(píng)估T1分期(Z=1.7229，P<0.05)、T2分期(Z=1.7451，P<0.05)和T4分期(Z=1.7184，P<0.05)的ROC曲線下面積。

表1 直腸癌術(shù)前MRI T分期與術(shù)后病理分期的對(duì)比結(jié)果

2.2 MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌T3分期的診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌T分期的診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌T1分期的靈敏度、特異度、正確率、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測價(jià)值、陰性預(yù)測價(jià)值分別為27.78%、96.05%、82.98%、37.50%、15.12%、62.50%、84.88%；評(píng)估直腸癌T2分期的靈敏度、特異度、正確率、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測價(jià)值、陰性預(yù)測價(jià)值分別為60.00%、68.75%、65.96%、52.63%、21.43%、47.37%、78.57%；評(píng)估直腸癌T3分期的靈敏度、特異度、正確率、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測價(jià)值、陰性預(yù)測價(jià)值分別為81.08%、75.44%、77.66%、31.82%、14.00%、68.18%、86.00%；評(píng)估直腸癌T4分期的靈敏度、特異度、正確率、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測價(jià)值、陰性預(yù)測價(jià)值分別為22.22%、97.65%、90.42%、50.00%、7.78%、50.00%、92.22%。

表2 MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌T分期的診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討 論

MRI作為直腸癌的一種常規(guī)術(shù)前評(píng)估手段，其評(píng)估直腸癌患者T分期的正確率總體上在50%-95%之間[10-15]。鄭賢應(yīng)等[10]指出，MRI能比較清晰地顯示直腸癌的范圍，并能對(duì)直腸癌的T分期進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，增強(qiáng)VIBE序列診斷直腸癌T3分期的正確率、靈敏度和特異度較高，分別達(dá)到96.5%、97.7%和92.3%；崔書發(fā)等[11]和李亮等[12]的研究顯示，MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌T分期的臨床診斷效能較高，總體正確率分別可達(dá)86.67%和81.3%；艾毅欽等[13]的研究指出，MRI評(píng)估直腸癌T分期的總體正確率為77.5%，且其在診斷腫瘤是否穿透固有肌層達(dá)漿膜層時(shí)更加可靠；甘銳等[14]的研究顯示，MRI評(píng)估直腸癌T分期的總體正確率為78%，且其診斷價(jià)值更高。

本研究結(jié)果顯示，MRI評(píng)估直腸癌患者T分期的總體正確率為58.51%。在此基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步比較了MRI評(píng)估直腸癌不同T分期的價(jià)值。結(jié)果顯示，MRI評(píng)估直腸癌T1、T2和T4分期的ROC曲線下面積較低，即診斷價(jià)值較低，而評(píng)估T3分期的價(jià)值可達(dá)中等，顯著高于前三者。通過進(jìn)一步分析MRI評(píng)估直腸癌不同T分期的臨床效能指標(biāo)，可知：MRI評(píng)估直腸癌T1分期的特異度(96.05%)、正確率(82.98%)和陰性預(yù)測價(jià)值(84.88%)較高，且假陰性率較低(15.12%)，但其靈敏度(27.78%)非常低，假陽性率(37.50%)較高，陽性預(yù)測價(jià)值(62.50%)較低；評(píng)估直腸癌T2分期的各項(xiàng)指標(biāo)均不高；評(píng)估直腸癌T3分期的靈敏度較高(81.08%)，特異度(75.44%)和正確率(77.66%)尚可，假陰性率較低(14.00%)，陰性預(yù)測價(jià)值較高(86.00%)，但其假陽性率(31.82%)較高，陰性預(yù)測價(jià)值(68.18%)較低；評(píng)估直腸癌T4分期的特異度(97.65%)、正確率(90.42%)和陰性預(yù)測價(jià)值(92.22%)均較高，假陰性率(7.78%)較低，但其靈敏度(22.22%)非常低，假陽性率(50.00%)較高，陽性預(yù)測價(jià)值(50.00%)較低。

因此，在應(yīng)用MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌T分期時(shí)，應(yīng)結(jié)合上述結(jié)果，以便做出更精準(zhǔn)的分期診斷。本研究的樣本數(shù)量有限，尤其是T1和T4分期患者的數(shù)量較少，這在一定程度上降低了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性，在今后的研究中，我們將通過擴(kuò)大研究對(duì)象的樣本數(shù)量，對(duì)MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌不同T分期的價(jià)值進(jìn)行深入的分析。

總之，MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌患者T分期的總體正確率為58.51%，其評(píng)估直腸癌T1、T2和T4分期的價(jià)值較低，評(píng)估T3分期的價(jià)值可達(dá)中等，顯著高于其評(píng)估T1、T2和T4分期的價(jià)值。因而，在應(yīng)用MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌T分期時(shí)，應(yīng)結(jié)合MRI術(shù)前評(píng)估直腸癌不同T分期的特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，從而做出更精準(zhǔn)的分期診斷。