黃賢蘋，項(xiàng)慧秋，陳佳佳，許張曄，王榮躍

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科，浙江溫州 325027)

肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤(MHL)是一種非常罕見的兒童良性腫瘤，其病因尚不清楚。1956年EDMONDSON[1]首次報(bào)道MHL，80%的病例在出生后2年內(nèi)發(fā)病[2]。盡管醫(yī)學(xué)影像技術(shù)得到飛速發(fā)展，胎兒肝臟腫瘤在產(chǎn)前仍難以明確，其影像學(xué)上并無特異性表現(xiàn)，容易導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診。目前，國外MHL的相關(guān)文獻(xiàn)多為病例個(gè)案報(bào)告，有關(guān)MHL胎兒預(yù)后的報(bào)道也相對有限。作者總結(jié)了本例病例特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)國外文獻(xiàn)，初步探討MHL的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者情況

25歲，初產(chǎn)婦，外院定期產(chǎn)檢，早孕期查超聲頸部透明層(NT)1.4 mm，早期唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)B超檢查如孕22+6周，余未見明顯異常，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)陽性(4.7、6.4、9.5 mmol/L)。孕31+5周查B超示“胎兒右肝占位，胎兒右肝見一混合回聲團(tuán)，大小約83 mm×64 mm，邊界清，彩色多普勒血流顯像(CDFI)可見血流信號，心臟、胃泡受壓左移，臍血流阻力指數(shù)為0.67，收縮期峰值流速與舒張末期流速比值(S/D)為3.1”；磁共振成像(MRI)檢查示“胎兒肝右葉巨大團(tuán)塊，考慮肝母細(xì)胞瘤可能，大小約80 mm×57 mm，T1W1呈低信號，T2W1呈高低混雜信號，信號欠均勻，腫塊表面分葉狀，鄰近右腎受壓向后下移”(見圖1)。32+3周轉(zhuǎn)至本院復(fù)查B超示“胎兒異常，胎兒肝內(nèi)混合回聲團(tuán)塊(肝母細(xì)胞瘤？肝血管內(nèi)皮瘤？)，胎兒右肝內(nèi)見一個(gè)混合回聲團(tuán)塊，肝中靜脈弧形受壓，大小為83 mm×62 mm×74 mm，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，可見多數(shù)不規(guī)則液暗區(qū)；CDFI示團(tuán)塊內(nèi)部及周圍可見血供，實(shí)質(zhì)部血流信號豐富”(圖2)。胎兒心臟B超檢查未見明顯異常。建議進(jìn)一步檢查明確診斷，孕婦及家屬考慮新生兒預(yù)后及治療費(fèi)用等情況，要求商議后決定。6 d后孕婦居家自覺胎動減少來院就診，未聞及胎心，B超檢查考慮宮內(nèi)死胎后辦理住院，行米非司酮50 mg口服(每12小時(shí)1次)+利凡諾爾100 mL羊膜腔注射方案引產(chǎn)，分娩一女死胎，體重2 890 g，腹部膨隆，胎盤蒼白，臍帶水腫明顯。行尸體解剖發(fā)現(xiàn)肝臟一個(gè)巨大腫塊(見圖3)，直徑約10 cm，呈分隔狀，與肝右葉關(guān)系密切。組織病理診斷為：(1)胎兒肝內(nèi)組織MHL(見圖4)；(2)送檢部分胎盤、胎膜及臍帶組織：急性絨毛膜羊膜炎Ⅰ期；胎盤發(fā)育正常，臍帶水腫。

A:矢狀位圖像；B：橫斷位(軸位)圖像；箭頭示胎兒右肝內(nèi)見一團(tuán)塊，大小為83 mm×62 mm×74 mm。

A：箭頭右肝內(nèi)見一混合回聲團(tuán)塊，大小為83 mm×62 mm×74 mm，內(nèi)部回聲不均勻；B：CDFI示團(tuán)塊內(nèi)部及周圍可見血供。

圖3 解剖肝臟巨大腫塊

箭頭示由疏松結(jié)締組織間葉成分和增生活躍的膽管構(gòu)成，疏松結(jié)締組織間葉成分由星形細(xì)胞構(gòu)成，被纖維血管組織分隔。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以“胎兒肝臟、間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤”為檢索詞，聯(lián)合檢索維普、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。以“The fetus”“Mesenchymal hamartoma of the liver”“Prenatal diagnosis”為關(guān)鍵詞，檢索Pubmed。檢索1991-2021年的文獻(xiàn)資料，經(jīng)查閱所獲全文，排除文獻(xiàn)綜述及重復(fù)的病例報(bào)告，CORNETTE等[3]綜述了1983-2005年的16篇報(bào)道共17例病例，2005-2021年有外文文獻(xiàn)9篇，國內(nèi)暫無報(bào)道，包括本例胎兒在內(nèi)共27例，臨床特點(diǎn)情況總結(jié)見表1。

27例患者診斷孕周15～38周，平均29.08周；分娩孕周24～38周，平均33周；肝臟腫塊直徑大小為2～16 cm；男性胎兒5例，女性胎兒16例，6例未報(bào)告性別；7例并發(fā)羊水過多，1例并發(fā)子癇前期，2例發(fā)生胎膜早破，2例并發(fā)胎兒心包積液，5例發(fā)生胎死宮內(nèi)；14例剖宮產(chǎn)，13例經(jīng)陰道分娩(死產(chǎn)1例，活產(chǎn)21例，其中4例新生兒出生后死亡)；17例出生后行手術(shù)切除治療(3例行囊液抽吸，其中1例治療失敗)，9例隨訪預(yù)后好，1例10個(gè)月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)隨訪至3年消退。

表1 國內(nèi)外報(bào)道的胎兒期MHL病例的臨床特點(diǎn)

序號文獻(xiàn)分娩孕周(周)妊娠并發(fā)癥分娩方式產(chǎn)后手術(shù)新生兒并發(fā)癥隨訪1CORNETTE等[3]24～364例羊水過多、子癇前期、2例心包積液、腹腔積液、胎窘、胎膜早破、妊娠高血壓綜合征8例剖宮產(chǎn)、6例順產(chǎn)、1例死產(chǎn)、2例胎死宮內(nèi)引產(chǎn)12例0～21 d行手術(shù)切除治療2例新生兒出生后死亡、2例合并腹腔積液及呼吸窘迫、1例穿刺點(diǎn)出血及滲液4例隨訪預(yù)后好,1例10個(gè)月后復(fù)發(fā),隨訪3年消退。2CARTA等[4]38無剖宮產(chǎn)出生后10 h手術(shù)腹脹及呼吸困難隨訪8個(gè)月無殊3CIGNINI等[5]37羊水過多剖宮產(chǎn)出生后立即剖腹手術(shù)腹部膨脹,術(shù)中急性貧血,導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩和心搏驟停,復(fù)蘇后緩解隨訪1+個(gè)月無殊4FRANCIS等[6]33胎膜早破、宮內(nèi)感染可能急診剖宮產(chǎn)出生后囊液抽吸200 mL,再轉(zhuǎn)急診剖腹探查腹脹、呼吸窘迫、缺血缺氧性腦病、凝血功能障礙后死亡-5TORTOLEDO等[7]31-胎死宮內(nèi)引產(chǎn)-31周胎死宮內(nèi)-6KODANDAPANI等[8]38胎窘急診剖宮產(chǎn)2個(gè)月行剖腹手術(shù)無隨訪4個(gè)月肝臟囊性病變4 cm×1 cm,隨訪6個(gè)月減小至5 mm7RUHLAND等[9]27早產(chǎn)急診剖宮產(chǎn)出生后囊液抽吸760 mL無隨訪良好8HARRIS等[10]3230周先兆早產(chǎn)、疑似胎盤早剝胎死宮內(nèi)引產(chǎn)-32周胎死宮內(nèi)-

表1 國內(nèi)外報(bào)道的胎兒期MHL病例的臨床特點(diǎn)

2 討 論

原發(fā)性肝臟腫瘤在兒童中很少見，約占所有腹腔內(nèi)腫塊的5%，占所有兒童腫瘤的0.5%～2.0%。其中又以肝血管瘤、MHL、肝母細(xì)胞瘤這三大類最為常見，分別占60.3%、23.2%、16.5%[13]。產(chǎn)前胎兒MHL通常在妊娠晚期發(fā)現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)多囊性、實(shí)性或混合性回聲腫塊，腫塊邊界一般清楚，內(nèi)伴有分隔，囊腫內(nèi)部無回聲，實(shí)質(zhì)腫塊多為強(qiáng)回聲，可并發(fā)囊內(nèi)出血、壞死、鈣化等情況。在計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和MRI檢查上，CT平掃呈低或等密度影，較大的囊腔內(nèi)可見條索狀分隔影，增強(qiáng)掃描病灶邊緣實(shí)性區(qū)呈明顯強(qiáng)化，部分病灶邊緣可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶。MRI檢查示病灶T1加權(quán)成像為低信號，T2加權(quán)成像為高信號，增強(qiáng)后病灶實(shí)性區(qū)明顯強(qiáng)化。MHL作為兒童中第二常見的良性肝臟腫瘤，由于其組成成分不同，在產(chǎn)前影像學(xué)都可能表現(xiàn)為不同數(shù)量及大小的實(shí)性和囊性包塊，常難與肝臟血管瘤、肝母細(xì)胞瘤、肝淋巴管瘤甚至其他腹部腫塊等腫瘤進(jìn)行鑒別,容易被誤診為胎兒泌尿系統(tǒng)畸形(如腎畸形)、胃腸道畸形(如先天性閉鎖與狹窄)及生殖道畸形(卵巢囊腫)等[2]。此外，胎兒MHL沒有早期診斷的特異性實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，孕婦血液中的肝功能、甲胎蛋白、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，甚至羊水染色體基因檢查均可顯示正常范圍，因此,只有細(xì)針穿刺活檢或術(shù)后的病理檢查才是明確腫瘤性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。MHL其典型的組織學(xué)形態(tài)為疏松黏液背景中可見比例不等的間葉成分、肝細(xì)胞索、膽管和大小不等的囊腔；間葉成分由原始的梭形或星芒狀腫瘤細(xì)胞組成；可見黏液池或小囊腔結(jié)構(gòu)形成。

分析本例及文獻(xiàn)報(bào)道的27例病例后發(fā)現(xiàn)，孕有女性胎兒與男性胎兒的MHL患者比例約為16∶5，這與已報(bào)道的胎兒MHL發(fā)病女性多于男性的結(jié)果相符[14]。在基因遺傳學(xué)上，相關(guān)文獻(xiàn)[15]指出，胎兒MHL病變常與染色體11q13的MALAT1基因和19q13.4的C19MC基因易位相關(guān)。雖然MHL在組織學(xué)上是良性，但其在胎兒期生長速度較快，且腫塊巨大占位可能會導(dǎo)致如胎兒水腫、羊水過多、鄰近器官壓迫及發(fā)育不良、母體毒血癥、早產(chǎn)和突發(fā)胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重圍生期并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)[16]指出，MHL可壓迫下腔靜脈和臍靜脈，從而引起充血性心力衰竭，其胎兒期致死率高達(dá)35%。在新生兒中，MHL仍可導(dǎo)致腹脹和呼吸窘迫，引起新生兒不良結(jié)局及預(yù)后?；仡?7例胎兒，7例并發(fā)羊水過多，2例并發(fā)胎兒心包積液，胎死宮內(nèi)發(fā)生率高達(dá)18.5%(5/27)，1例死產(chǎn)及4例新生兒出生后死亡。其胎兒及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率高，須進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生產(chǎn)前監(jiān)測及管理，及時(shí)采取治療方法，把握終止時(shí)機(jī)。雖然產(chǎn)前MHL預(yù)后較差，但也觀察到個(gè)例成功的保守治療和囊腫自發(fā)消退[9]，而MHL的手術(shù)切除仍是提供明確診斷和治療的首選方案[2]。ISAACS等[16]指出，45例間質(zhì)性腫瘤中，76%的患者接受了手術(shù)切除，胎兒及新生兒生存率幾乎相同，分別為64%和65%。分析本例及文獻(xiàn)報(bào)道的病例，17例新生兒出生后行手術(shù)切除治療：2例新生兒搶救無效死亡；1例術(shù)中急性貧血，導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩和心搏驟停，復(fù)蘇后緩解，隨訪良好；1例術(shù)后10個(gè)月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)隨訪至3年消退；其余9例術(shù)后隨訪預(yù)后好。

文獻(xiàn)[16]報(bào)道了45例間質(zhì)性腫瘤，其中只有14例MHL屬于產(chǎn)前診斷，最常見為腹部囊腫。如何提高M(jìn)HL的產(chǎn)前診斷率，是否侵入性產(chǎn)前檢查仍然存在爭議。有學(xué)者建議宮內(nèi)囊腫引流[17]，因?yàn)閱未位蚨啻文夷[引流的風(fēng)險(xiǎn)比胎兒腹部巨大腫塊的期待治療風(fēng)險(xiǎn)更小。TSAO等[18]建議，反復(fù)囊腫引流能減少囊腫及腹腔壓力，使胎盤和胎兒器官發(fā)育，安全地完成陰道分娩。然而，也有作者認(rèn)為，囊腫液的引流并不會減少囊腫液的產(chǎn)生，主要是因?yàn)槟夷[內(nèi)的液體會重新積聚[19]，多房囊腫之間往往分隔，沒有相通[20]。因此，產(chǎn)前治療須多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對每例患者進(jìn)行個(gè)體化考慮，在條件允許的情況下，手術(shù)治療應(yīng)以減少囊腫液體的產(chǎn)生為目的。如果完全切除腫瘤是危險(xiǎn)或有侵襲性的，則應(yīng)行部分切除并燒灼貼近肝實(shí)質(zhì)的囊腫壁，可多次分期手術(shù)治療。雖然產(chǎn)前診斷技術(shù)在不斷進(jìn)步和發(fā)展，但受MHL腫瘤并發(fā)癥及胎兒發(fā)育等影響，胎兒MHL的預(yù)后仍然較差。對于高度懷疑MHL的胎兒，仍沒有明確提出終止妊娠的時(shí)機(jī)及分娩方式，而是否進(jìn)行有創(chuàng)產(chǎn)前檢查仍然存在爭議。因此，仍然需要臨床不斷研究，及時(shí)推出MHL產(chǎn)前管理及治療方案，進(jìn)一步改善母兒預(yù)后。