錢 霞,沈旭慧,錢 博,吳文笑,張 群,徐星怡,徐嘉莉,胡婭莉,陳 琦,郭君君

21世紀伊始,以勝任能力訓練為主導的基礎醫(yī)學教育(competency-based medical education,CBME)受到了全球的廣泛重視,這也是中國高等教育的創(chuàng) 造性嘗試。CBME模式的應用范圍在臨床護理中[1-2]、在人才培養(yǎng)中[3-4]、在教師發(fā)展中[5-6]等得到了廣泛的關(guān)注和應用。它不僅只有在規(guī)定的預期培訓完成時獲 得了相應的工作能力,而是將更多的關(guān)注點放在對于不同階段職業(yè)勝任能力的訓練,使教學模式進行了范式變化[7-9],其主要優(yōu)點在于能夠針對中國醫(yī)學生實際需要的核心勝任能力來進行課程設計,并注重于培訓后的效果。 由于不斷深入的關(guān)于勝任力的理論概念,也出現(xiàn)了許多推動其發(fā)展的里程碑計劃(milestones)。但僅以里程碑為代表的評估缺乏整體性,評價過程復雜[10], 以至于評估的能力和臨床實踐之間產(chǎn)生了一條無法超越的界限[11],其最大問題便是評估學習者的能力。基于該時代背景下, 荷蘭醫(yī)學教育家在 2005 年次首度明確提出可信賴專業(yè)活動(entrustable professional activities,EPAs),在培訓和評估學習者時,EPAs將能力與實際臨床工作很好地聯(lián)系起來,并將之用作考察和衡量勝任力的評估框架[12]。該框架是整合了臨床情境中多項勝任力而形成的,近年來在醫(yī)學高等教育各個專業(yè)學習中逐漸興起[13]。2015 年,美國護理學院協(xié)會在關(guān)于高級實踐領(lǐng)域臨床教育的白皮書中指出,EPAs可作為護理教育者培訓及評估護士核心能力的一種重要方式。 由于國內(nèi)有關(guān)EPAs全面系統(tǒng)研究的護理教育文章較少,因此,本文試圖追溯EPAs在醫(yī)療護理等領(lǐng)域中的發(fā)展與演變,分析EPAs與勝任力、里程碑的區(qū)別,研究EPAs在護理領(lǐng)域的應用和進展,從而剖析其優(yōu)勢和不足,為今后我國順利開展EPAs相關(guān)護理研究提供依據(jù),為護理教學和臨床創(chuàng)新科研帶來新思路與新方法,為提升護理教育質(zhì)量工作提供借鑒和參考。

1 EPAs的起源

CBME是一種以結(jié)果為導向的評價方式,強調(diào)對醫(yī)學教育方案的設計、實施、評估及評價[14]。為促進勝任力評估的“可操作化”,美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會推出了里程碑項目并將它視為具體勝任力的發(fā)展階段[15]。但由于實施過程中教師對學習者技能和能力的期盼和學習者實際操作之間、學習者對于自身技能和能力的認識與實際表現(xiàn)之間均存在很大的差距[16-17],產(chǎn)生了一些問題,以至于監(jiān)督者無法判斷學習者的勝任力,無法對課程研究進行充分支持,不利于進行正確評價[18-20]。醫(yī)學教育行業(yè)迫切需要一個強大的、完整的測評體系,以達到對學習者持續(xù)、準確地評估,并引導他們的勝任力發(fā)展[21-22]。EPAs 應運而生, 這個將能力轉(zhuǎn)換為實踐的有效評估框架,使學習者可以了解到自身的技能情況, 也使臨床教師可以準確評估學習者什么時候能夠使自己安全地進行操作,以及在進行安全操作的情況下需要多大程度的幫助[23-25]。

2 定義與內(nèi)涵

有學者最早提出EPAs概念,隨后的研究更加明確EPAs內(nèi)涵[12],現(xiàn)普遍認為EPAs指在學習者已經(jīng)具備一定專業(yè)能力的情況下,無需監(jiān)督就可以進行一系列的任務操作或職責[26-27],即學習者在獲得信賴的前提下,獨自進行專業(yè)操作[28]。EPAs應是一系列專業(yè)性活動,必須在完全學會所需操作后由學習者自行完成或在部分監(jiān)管下完成[29]。EPAs需要符合以下3個重要元素:無監(jiān)管時就可以獲得信賴、工作具有特定專業(yè)度、任務可達成。通過概念分析法對EPAs加以解釋,指出EPAs需要具備三大特性:任務的種類受嚴格控制、可以反映其經(jīng)驗曲線以及評估者和學習者承擔的使命與意義[30]。EPAs是一個把學習者的基本勝任能力轉(zhuǎn)換為具體醫(yī)學行為的過程,包括醫(yī)學操作中必不可少的行為,如交接班、收集病歷、保健宣教等,而勝任能力則是更為具體的功能描述,如診斷、溝通技巧等。一個EPA能夠同時體現(xiàn)學習者的多種臨床勝任能力,而且某一種勝任力還能夠同時出現(xiàn)在不同的EPAs中[31]。如收集病人病歷,作為護士重要的專業(yè)技能活動,能夠成為一種EPA,同時也能夠用來反映護士溝通、評價能力等多種勝任力。這種溝通技巧還表現(xiàn)在采集病歷、健康測評等一系列專業(yè)行為上。 監(jiān)督者依據(jù)護士對專業(yè)行為的完成情況以及被督察情況對其實施1～5級的評價。1級:只能觀察,不能在教育者直接督察下進行操作;2級:在教育者直接、主動地督察下進行操作;3級:在教育者被動情況下進行操作;4 級:可自主進行操作;5級:可督察及訓練他人[32]。在評價過程中監(jiān)督者應按照自身狀況記錄出他們的日常行為,并對他們加以督察、反饋與幫助,同時利用文字或電子資料測評、病例討論、結(jié)果評價等各種途徑對他們加以評估,從而判斷是否能夠做某項 EPA,同時他們也將在教學過程中從初學者逐步過渡到專業(yè)學者。

3 CBME、里程碑計劃、EPAs的區(qū)別

目前,在全球已經(jīng)獲得認可的有關(guān)EPAs、勝任力和醫(yī)學教育里程碑的概念包括:EPAs以在醫(yī)療應用環(huán)境中的實際臨床應用項目為單元,定義為在任何督察狀態(tài)下醫(yī)學生都可以實施并完成指定的醫(yī)療工作,可以在無督察的狀態(tài)下獨自承擔并進行臨床工作[12]。勝任力以可以觀測的醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)能力為單位,整合了知識、技能、價值觀和態(tài)度等多個要素[33]。醫(yī)學教育里程碑是針對勝任力中各個能力等級階段行為表現(xiàn)的描述,作為不同階段能力水平的等級標準[33-34]。 里程碑根據(jù)能力的進展不同可分為5級,分級基本與EPAs的信任等級相對應,兩者之間的相互對照使得處于不同能力階段的學習者落實到了臨床任務中。每個 EPA 能力都對應勝任力上的不同方面能力,比如給病人提出臨床意見和完成對病人管理的一個EPA,就可能需要到臨床技術(shù)指導、醫(yī)療服務能力,人際溝通能力、核心價值觀等多項勝任力的能力指標,而每個勝任力會對應相應的里程碑標準,用來描述在不同能力階段的行為表現(xiàn)。同樣的,EPAs作為一個評價框架也融合了勝任力概念中的里程碑標準,用以說明在各個發(fā)展層次學習者的行為與表現(xiàn)程度[35]。

4 應用現(xiàn)狀

4.1 EPAs 在本科護生教育中的開發(fā)與應用

本科階段的護生是臨床護士的重要后備軍,而EPAs則可為培育具備職業(yè)勝任力的優(yōu)秀護理人才提供客觀、務實的指導訓練方法[23]。

Lau等[24]專門針對本科的護生制作了核心EPAs,采用的是質(zhì)性研究方法。研究者由6位專家學者的工作小組組成,分別為內(nèi)科、外科、急診、危重癥科、兒科和助產(chǎn)護理專業(yè),每周召開會議構(gòu)建基本的EPAs框架。在經(jīng)過200多個EPAs草案的撰寫、評審和修訂之后,形成了10項核心EPAs,而每項EPA均有自己特定的功能特點。最后,根據(jù)學生的學習年級和委托等級程度來全面評估臨床勝任能力。護理院?；蚺R床教師應根據(jù)已確定的10項EPAs的具體要求條件,決定本科實習護生在進入畢業(yè)實習期所需掌握的臨床護理知識和技能,以此來設置本科護生專業(yè)的教育課程。對學生和臨床實踐老師的半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果表明,大部分參與者認為全面、結(jié)構(gòu)化的EPAs框架[24]有助于加強與教師隊伍的合作護理和同伴教育[36]。Al-moteri等[37]組成了由11名專家學者組成的小組,研究建立了面向本科護生的EPAs 結(jié)構(gòu)框架。經(jīng)過將主題分類、明確核心EPAs含義和判斷中心 EPAs代表的勝任力類型三步驟,形成了涵蓋9種勝任力類型的8項EPAs,每項EPA 都可以反映多種的勝任力,并采用了5級監(jiān)督水平來評估護生的臨床勝任力。

4.2 EPAs在研究生教育中的開發(fā)與應用

研究生護理教學EPAs的研究開發(fā)重點強調(diào)了理論知識和臨床實踐教學的有效銜接,強調(diào)了由本科生到碩士研究生教育再到臨床實踐教學的連續(xù)統(tǒng)一[38-40]。

Moore等[41]按照美國開業(yè)護士協(xié)會制定的NP走向醫(yī)院前應該獲得的能力,確立了可以體現(xiàn)開業(yè)護士(nurse practitioner,NP)碩士研究生核心勝任力的6項核心EPAs、設計了8個臨床情景(每個情景包含了1項或2項EPAs)來評估8名家庭開業(yè)護士(familynurse practitioner,FNP)碩士生的勝任能力水平,護生在依次選擇各個情景后由教育者對他們實施教育引導和評價,進一步豐富EPAs的評估內(nèi)涵。

4.3 EPAs在護理繼續(xù)教育中的開發(fā)與應用

護理繼續(xù)教育的關(guān)鍵EPAs 研發(fā),主要遠程護理、安全出院護理、質(zhì)量與安全護理等領(lǐng)域,為的是更好地幫助教育者設計護理培訓課程,或者研發(fā)用于更直觀地便于觀察的評估工具,以便于更好地培養(yǎng)護士特定護理領(lǐng)域勝任力。Van Houwelingen等[42-43]根據(jù)14個EPAs,制訂了遠程護士培訓計劃,研究結(jié)果表明,在培訓6～10周之后,醫(yī)院護士的遠程護理專業(yè)知識能力提高并不明顯,而自身績效水平提高明顯;初級保健護士和家庭護士的遠程護理專業(yè)知識能力和平均自我效能水平有所提高。美國護理質(zhì)量與安全教育項目(Quality and Safety Education for Nurses,QSEN)[44]要求護士執(zhí)業(yè)前必須獲得以下6項勝任力:以病人為中心的照護、團隊合作、循證實踐、質(zhì)量促進、安全和信息技術(shù)。有學者以“病人安全事件的溝通”為例,以QSEN為基準,研究了高級實踐注冊護士(Advanced Practice Registered Nurse,APRN)的護理質(zhì)量與安全EPAs[45]。該研究清楚地介紹了質(zhì)量與安全EPAs的研究過程,對研究建立適應當前臨床護理現(xiàn)狀的質(zhì)量與安全EPAs提出了重要參考意義。

5 EPAs優(yōu)勢與不足

5.1 優(yōu)勢

傳統(tǒng)評價結(jié)果大多使用的是一些相對模糊的指標,如是否通過、合格等,而EPAs是由負責督導的教師直接觀察他們是否能夠根據(jù)一個特定的技術(shù)和任務進行操作,他們是否能夠在獲得信賴的同時獨立進行決定[46]。EPAs同樣也是一個框架和思路,能夠運用于各種專業(yè)的衛(wèi)生保健人員,從而產(chǎn)生了良好的外推性和普適性。因此,通過EPAs的核心理念和具體措施,化解了“勝任力”理念的落地之困,從而更好地甄選出滿足臨床實踐需求的專業(yè)人才。不僅如此,基于EPAs框架,還能夠從一定意義上跨越實踐、教學理論與科學研究方面的鴻溝,以解決學校教育與臨床實踐之間的分離問題,從而實現(xiàn)由本科生教育到研究生教育,再到實踐領(lǐng)域的連續(xù)統(tǒng)一。主要應用于本科生、碩士教育以及臨床專科畢業(yè)后培養(yǎng),彰顯了當前醫(yī)護人員培訓所應有的連續(xù)性,將教學與實踐領(lǐng)域很好地進行了銜接[19,40,47-48]。

5.2 不足

目前EPAs研究成果僅應用于少部分院校的學生,質(zhì)性訪談范圍較小、研究參與的專家地域存在集中性的問題、形成的EPAs框架未能應用于護理院?；蚺R床教學、沒有對學生開展有關(guān)EPAs的教學訓練、監(jiān)督者做出“可信賴”決策也受著許多因素干擾,如學習者及監(jiān)督者的特征、工作情境因素、學習者的經(jīng)驗以及任務因素[49],其客觀性和適用性仍待進一步的檢驗,未來仍需進一步探索。 由于目前國內(nèi)尚未見開發(fā)的具體護理質(zhì)量與安全EPAs清單,提示建議我國護理教育者在未來可以借鑒該步驟,開發(fā)適用于我國現(xiàn)狀的質(zhì)量與安全EPAs,為病人更好地提供安全優(yōu)質(zhì)的、有效護理服務,同時還可以對病人的護理結(jié)局進行評估測量,探索護士EPAs的監(jiān)督等級與病人的結(jié)局相關(guān)性。

6 小結(jié)

EPAs的建立打破了能力抽象無法具體評價的障礙,為學習者搭建起從勝任能力向臨床實踐的過渡平臺,也為培育高水平、同質(zhì)化的護士人才開辟了新途 徑。但目前護理領(lǐng)域EPAs的發(fā)展相對有限,面臨著重開發(fā)、輕應用或只評述, 缺乏效果與可行性,缺乏大量、持久的教學實踐檢驗等問題。所以,迫切需要開展這種教育階段的EPAs,動態(tài)、長期評價學習者的臨床勝任力顯得尤為重要。在未來,研究應繼續(xù)對EPAs領(lǐng)域進行探索,如可通過借鑒國外EPAs的研究方法或開發(fā)步驟,通過組建護理領(lǐng)域?qū)＜?、病人或照顧者在?nèi)的專業(yè)團隊,通過采用德爾菲法,擴大質(zhì)性訪談范圍等途徑,積極探索我國新興或重要專科護理領(lǐng)域核心EPAs的開發(fā)和應用;同時設計不同的臨床應用情景,結(jié)合我國護理本科、研究生教育的臨床實踐,開發(fā)適合不同教育層次,適用于不同情景的核心EPAs框架,并設計具體教學方案,在教學設計、過程把控、效果評價、成長規(guī)劃等方面促進學生的快速成長。在開展過程中要注意數(shù)量和結(jié)構(gòu)的把控,避免數(shù)量過多導致失去其整體評價的初衷和價值的問題,從而不斷提升學生質(zhì)量,促進本科教育、研究生教育與臨床實踐良好地過渡與銜接,為不斷推進EPAs的中國本土化和區(qū)域化而不懈努力。