姜 坤 劉 軍 房 勇

安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院泌尿腎病科，安徽蚌埠 233002

梗阻性腎病是指因尿道、輸尿管、腎臟等堵塞、阻塞導(dǎo)致尿液無法通過正常通道排出體外，梗阻上方壓力上升使腎功能出現(xiàn)障礙和實質(zhì)性損害[1-2]。梗阻性腎病在臨床常見，手術(shù)可以盡快解除尿路梗阻，保護(hù)腎臟功能，是首選的治療方式[3-4]。目前臨床治療該疾病多行手術(shù)治療，但部分患者梗阻時間較長，已存在尿量減少或伴有血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）上升的現(xiàn)象，此時直接進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險較高，需先行腎替代治療再行手術(shù)[5-6]。值得關(guān)注的是，手術(shù)解除腎后性梗阻后患者需經(jīng)過較長的恢復(fù)期才能恢復(fù)至梗阻前的腎臟狀態(tài)，仍會有部分患者腎功能難以恢復(fù)，甚至出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降[7]。近年來的研究顯示，中醫(yī)在治療梗阻性腎病方面取得了較好的效果[8-9]。三金湯是源于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院的經(jīng)驗方劑，由金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等藥材組成，目前已應(yīng)用至輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石[10]、膽結(jié)石[11]等疾病的治療中，均證實其可保護(hù)腎臟功能，但少有研究直接將三金湯用于梗阻性腎病的治療。因此，本研究旨在探討三金湯聯(lián)合西藥對肝膽濕熱證梗阻性腎病患者腎功能及氧化應(yīng)激水平的影響，為中醫(yī)藥治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2021 年12 月在安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院就診的165 例梗阻性腎病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三金湯組、西藥組、聯(lián)合組，每組55 例。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018-23 號）。

表1 三組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《梗阻性腎病的診斷及治療》[12]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為肝膽濕熱證，主證：右脅疼痛、口苦咽干；次證：惡心嘔吐、納呆腹脹、痛引肩背、小便黃赤、大便不爽，舌脈：舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腹部B 超、X 線片、病理學(xué)檢查確診；③符合手術(shù)指征；④患者及家屬簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有腎切除手術(shù)史；②合并急性或慢性感染；③合并心、肝、肺功能衰竭；④術(shù)后需繼續(xù)接受腎替代治療；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并免疫系統(tǒng)疾?。虎吆喜⒑喜⑻悄虿∧I病等繼發(fā)性腎?。虎噙^敏體質(zhì)；⑨存在認(rèn)知功能障礙。

1.4 研究方法

三組均給予常規(guī)抗感染、抗凝血、利尿、保腎、營養(yǎng)支持、平衡電解質(zhì)等治療，并行經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查及治療，取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉或脊椎麻醉，在影像監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后接受抗感染治療。三金湯組術(shù)后服用三金湯，方藥組成如下：金錢草50 g，海金沙40 g，車前子30 g，雞內(nèi)金、冬葵子、瞿麥、石韋、枳殼各20 g，木通12 g，大黃6 g，水煎150～250 ml，1 劑/d，早晚兩次溫服，治療3 個月。西藥組術(shù)后口服依那普利（上海壽如松藥業(yè)泌陽制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20171221，規(guī)格：10 mg）10 mg/次，1 次/d，治療3 個月。聯(lián)合組術(shù)后服用三金湯和依那普利，用藥方法及療程與三金湯組、西藥組相同。

1.5 觀察指標(biāo)

①腎功能指標(biāo)：采集治療前后空腹靜脈血5 ml，處理后全自動生化分析儀（江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號：DI-804）檢測三組BUN、SCr 水平。②氧化應(yīng)激指標(biāo)：采用上海晶抗生物工程有限公司的試劑盒（生產(chǎn)批號：090724），以羥基法檢測三組治療前后超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，以硫代巴比妥酸法檢測三組治療前后丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平。③生活質(zhì)量評分：采用KDQOLSFtm1.3 量表對三組生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表包括健康調(diào)查量表36（short form 36，SF-36）和腎病相關(guān)生活質(zhì)量量表兩個部分，SF-36 包括8 個維度，腎病相關(guān)生活質(zhì)量量表包括11 個維度，每個維度為0～100 分，總分取各個維度分?jǐn)?shù)的均值，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好[14]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；多組計量資料比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療前，三組BUN、SCr 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組BUN、SCr 低于治療前，聯(lián)合組低于三金湯組、西藥組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

表2 三組治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與三金湯組治療后比較，bP＜0.05；與西藥組治療后比較，cP＜0.05。BUN：血尿素氮；SCr：血清肌酐

2.2 三組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前，三組SOD、MDA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組SOD 低于治療前，MDA 高于治療前，聯(lián)合組SOD 高于三金湯組、西藥組，MDA低于三金湯組、西藥組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表3 三組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與三金湯組治療后比較，bP＜0.05；與西藥組治療后比較，cP＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛

2.3 三組治療前后生活質(zhì)量評分比較

治療前，三組SF-36、腎病相關(guān)生活質(zhì)量量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組SF-36、腎病相關(guān)生活質(zhì)量量表評分高于治療前，聯(lián)合組顯著高于三金湯組、西藥組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 三組治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與三金湯組治療后比較，bP＜0.05；與西藥組治療后比較，cP＜0.05。SF-36：健康調(diào)查量表36

3 討論

研究顯示[15]，腎小管間質(zhì)纖維化對腎功能有著重要影響，也是導(dǎo)致梗阻性腎病最終進(jìn)展為終末期腎衰竭的重要原因。在祖國醫(yī)學(xué)中，梗阻性腎病屬于“石淋”“砂淋”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為肝膽濕熱證梗阻性腎病病因病機(jī)為飲食不節(jié)，損傷脾胃，內(nèi)生濕熱，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)積于下焦，日久尿液中的沉濁物結(jié)聚形成砂石，治療應(yīng)以清熱除濕、通淋利尿為主。三金湯具有清熱利濕、通淋消堅的功效[16]；依那普利可擴(kuò)張血管，降低血管阻力，改善血流動力學(xué)[17]。本研究結(jié)果顯示，將三金湯聯(lián)合西藥用于肝膽濕熱證梗阻性腎病后，患者的臨床癥狀緩解，同時改善了患者的腎功能，抑制了氧化應(yīng)激反應(yīng)，其生活質(zhì)量顯著提高。

三金湯中的藥材具有多種作用，金錢草清熱解毒、利尿排石、通淋消腫，海金沙清利濕熱、通淋止痛，雞內(nèi)金健胃消食、通淋化石，車前子、冬葵子、瞿麥、石韋、木通利尿通淋，枳殼行滯消脹，大黃可解毒祛瘀，諸藥合用具有清熱通淋、利尿、行氣止痛的功效[18-19]。同時，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[20]，大黃可通過抑制蛋白質(zhì)分解、減少氨基酸吸收來降低BUN 和SCr；大黃還有清除自由基、抗感染、抗氧化應(yīng)激、抗血小板集聚、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等作用，可以對抗成纖維細(xì)胞及腎小球系膜細(xì)胞增生，防止腎間質(zhì)纖維化，從而保護(hù)腎功能。在雞內(nèi)金的實驗研究中發(fā)現(xiàn)[21-22]，其能延緩Ca2+和C2O2-4化學(xué)反應(yīng)的平衡時間，抑制一水合草酸鈣的形成，降低腎結(jié)石的發(fā)生率，減輕腎臟損傷程度，降低BUN 和SCr 含量。也有研究顯示[23]，雞內(nèi)金的生物活性物質(zhì)雞內(nèi)金多糖具有抗氧化作用，抵抗過氧化物對機(jī)體的損傷。石韋可通過增加尿液草酸鈣結(jié)晶排泄使腎內(nèi)堆積減少達(dá)到保護(hù)腎臟功能和預(yù)防腎結(jié)石的目的[24]。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利在肝臟水解產(chǎn)生依那普利拉，可抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，并減少醛固酮釋放，增強(qiáng)腎素活性，緩解腎小球內(nèi)部壓力和高濾過現(xiàn)象，減少蛋白尿，從而改善腎功能；依那普利提高機(jī)體清除氧自由基的能力也能增強(qiáng)抗氧化能力[25]。因此，三金湯聯(lián)合依那普利可使患者BUN、SCr、SOD、MDA 等指標(biāo)明顯改善，緩解癥狀、改善腎功能、抑制氧化應(yīng)激作用更好。

本研究仍存在一定局限性，如患者的選擇存在一定偏倚，未對患者的近期及遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步的分析，另外三金湯治療梗阻性腎病的相關(guān)研究報道較少，并不能完全對三金湯在肝膽濕熱證梗阻性腎病的治療中的作用機(jī)制分析透徹，因此，后續(xù)仍期待進(jìn)一步完善研究。

綜上所述，三金湯聯(lián)合西藥治療對肝膽濕熱證梗阻性腎病患者術(shù)后腎功能的保護(hù)作用和氧化應(yīng)激的抑制作用較好，明顯優(yōu)于單純西藥或中藥治療。