胡新袖，王樹東

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽 110167）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是臨床上常見的慢性、關(guān)節(jié)退行性、高度致殘性中老年疾病。其以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主。伴隨著全球老齡化問題日益突出，KOA患病率也逐年攀升。據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織顯示，全球有17.1億人患肌肉骨骼疾病，其中骨關(guān)節(jié)炎位列前三為3.43億，而KOA正是骨性關(guān)節(jié)炎最常見的臨床類型之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活。中醫(yī)外治法治療KOA具有簡、便、效、廉等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)就近幾年中醫(yī)外治法治療KOA的臨床報(bào)道綜述如下。

1 藥物干預(yù)手段

1.1 中藥熏洗法 中藥熏洗法是在整體觀念和辨證論治的中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用中藥材煎煮所產(chǎn)生的蒸汽來熏蒸機(jī)體從而起到治療效果。海桐皮湯為臨床治療KOA常用方，姜益常等[1]利用加減海桐皮湯熏洗治療KOA，對(duì)照組給與外敷氟比洛芬凝膠貼膏，共治療3周。結(jié)果顯示：治療組視覺模擬評(píng)分量表（ⅤAS）、功能障礙（Lysholm）評(píng)分明顯降低；且治療組臨床總有效率（96.67%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但X線分期為ⅠⅤ期的患者ⅤAS評(píng)分無改善。俞飛等[2]采取相同治療措施為均聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，變量為治療組利用海桐皮湯熏洗治療KOA，對(duì)照組予以索洛芬鈉片。結(jié)果表明短期內(nèi)非甾體抗炎藥起效更快；從長期療效分析，兩組間療效無差異（P＞0.05），且海桐皮湯的安全性更強(qiáng)。此外大多為醫(yī)家自擬方治療KOA。如李志紅等[3]利用自制中藥熏洗治療KOA，對(duì)照組給與熱水，經(jīng)過4周治療后結(jié)果顯示治療組患者關(guān)節(jié)滑液中抗凋亡因子B淋巴細(xì)胞瘤-2水平高于對(duì)照組，血清核因子-κB、基質(zhì)金屬蛋白酶-13、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白、血管內(nèi)皮生長因子、關(guān)節(jié)滑液中低氧誘導(dǎo)因子1α水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.2 熱敷法 熱敷法屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“熨”法，是以中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的“熱力”作用于皮膚，通過溫?zé)嶂退幜σ赃_(dá)到治療目的的一種中醫(yī)外治療法。臨床上單純使用中藥熱敷即能取得較好療效，如屈強(qiáng)等[4]選取100名符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者，采用中藥熱敷散治療，對(duì)照組給與西藥成分為主的好及施外貼。結(jié)果顯示中藥組和西藥組均能緩解臨床癥狀，但西藥組臨床總有效率72%顯然低于中藥組的88%。同時(shí)中西合并也能發(fā)揮良好的協(xié)同作用，如趙俊等[5]利用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥熱敷治療KOA，采用自擬舒筋逐痹熱敷方進(jìn)行熱敷；對(duì)照組單純給予膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療；通過比較兩組治療 前后36項(xiàng) 健康 調(diào) 查簡 表（SF-36量表）、ⅤAS、Lysholm評(píng)分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示對(duì)照組不僅臨床總有效率76.47%明顯低于治療組的94.12%，且對(duì)照組SF-36量表總評(píng)分為52.76±7.63分，也顯著低于治療組70.45±7.82分。

1.3敷貼法 中藥敷貼是將祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)止痛等功效的中藥制成散劑或膏劑等，直接貼于皮膚，通過經(jīng)皮系統(tǒng)以到達(dá)治療作用的中醫(yī)外治療法。有研究顯示中藥敷貼可以明顯減緩患者不適，如牟成林等[6]利用展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合局部冷敷治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后伴有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛；對(duì)照組用冰袋冷敷，連續(xù)治療7天。通過ⅤAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹值等進(jìn)行療效分析，得出治療組臨床總有效率為93.5%，對(duì)照組74.2%（P＜0.05），得出結(jié)論從短期療效來看，展筋活血方穴位貼敷聯(lián)合局部冷敷可以有效緩解患者臨床癥狀，其消炎止痛之功效優(yōu)于單純冷敷。還可以影響某些細(xì)胞因子水平，如王春波等[7]利用中藥穴位貼敷聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA；對(duì)照組單用玻璃酸鈉治療，共治療4周。通過比較治療前后血清生化學(xué)指標(biāo)等評(píng)分手段：結(jié)果顯示治療組臨床總有效率，細(xì)胞因子血清白介素4、人可溶性ⅠL-4受體改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。梁嘉操等[8]選取140名符合寒濕阻絡(luò)型診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者，利用自擬藥方穴位貼敷作為變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組間質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-1和基質(zhì)金屬蛋白酶-3下降水平高于對(duì)照組，且6.15%為治療組患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組的30.00%（P＜0.05）。

1.4 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入是集中藥導(dǎo)入與中頻按摩為一體的中醫(yī)外治療法，通常配合其他療法使用從而達(dá)到更好療效。如嚴(yán)攀等[9]利用中醫(yī)外治法中中藥離子導(dǎo)入配合中藥敷貼治療KOA；對(duì)照組采用西醫(yī)外治法中西醫(yī)止痛藥酮洛芬敷貼聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸二乙胺乳導(dǎo)入，治療2周，隨訪12、24周。通過比較WOMAC、簡化關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表等進(jìn)行療效評(píng)估，結(jié)果表明中醫(yī)外治方案在能夠改善KOA患者臨床癥狀的前提下，更擅長提高患者生活質(zhì)量且效應(yīng)持久。庾明等[10]選取146名符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者，利用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療；對(duì)照組單用膝玻璃酸鈉治療，治療2周。通過比較轉(zhuǎn)化生長因子-β等細(xì)胞因子水平、WOMAC和臨床療效變化，結(jié)果表明：治療組能起到調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子水平，甚至調(diào)控機(jī)體炎癥系統(tǒng)的作用。同時(shí)李萌等[11]利用相同治療組治療KOA，另外發(fā)現(xiàn)經(jīng)過為期1個(gè)月的短期治療，兩組患者疼痛比分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但治療經(jīng)過為期6個(gè)月及1年長期治療，治療組ⅤAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2 非藥物干預(yù)手段

2.1 針灸 針灸主要治療作用為疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽和扶正祛邪。現(xiàn)研究表明[12]針刺作為一種非注射性刺激，可增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答而達(dá)到的抗炎作用；還能釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。賀文華等[13]利用針刺治療KOA，取膝關(guān)節(jié)局部相鄰兩個(gè)阿是穴、陽陵泉諸穴；對(duì)照組予口服塞來昔布膠囊。研究表明針刺組和西藥組同是治療KOA的有效手段，且針刺的臨床療效不低于臨床一線西藥，并且針刺治療能提高膝關(guān)節(jié)血流灌注量，改善局部微循環(huán)。現(xiàn)代研究對(duì)針灸的專研逐漸細(xì)致化，如為了比較穴位與非穴位的療效差異，程施瑞等[14]在上述分組之外，增加針刺非穴組。通過抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表、血清β-內(nèi)啡肽水平等進(jìn)行臨床療效評(píng)估，結(jié)果顯示針刺真穴在改善患者關(guān)節(jié)僵硬情況及焦慮情緒方面優(yōu)于塞來昔布和針刺非穴組。Tu JF等[15]選取480名符合臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷的KOA患者，隨機(jī)分組為電針、體針、假針三組，每周3次，治療8周，隨訪至26周。通過疼痛數(shù)字評(píng)分量表和12項(xiàng)簡易健康調(diào)查量表（SF-12）等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每周3次針灸可以立即改善膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。其中與假針相比，電針（2/100Hz的擴(kuò)張波）在減輕KOA患者疼痛方面功能更佳，且效果持續(xù)到第26周；在第8周時(shí)，體針對(duì)KOA無明顯療效；但在第16周時(shí)，其療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并在第26周保持不變。Lv ZT等[16]進(jìn)一步探究電針強(qiáng)弱對(duì)臨床療效的影響，隨機(jī)分組為：強(qiáng)電流組（＞2mA）、弱電流組（＜0.5mA）和假電流組（非穴位）。通過ⅤAS、條件性疼痛調(diào)節(jié)（CPM功能）等量表進(jìn)行療效評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)或弱電針應(yīng)給予至少2周才能產(chǎn)生較好的臨床療效，其中強(qiáng)電針在降低ⅤAS和改善CPM功能方面優(yōu)于弱電針或假電針。Zhao L等[17]選取392名符合臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷的KOA患者利用激光灸治療KOA，治療4周，隨訪20周。通過觀察WOMAC、ⅤAS、SF-36量表和血清生化水平等指標(biāo)，比較其近遠(yuǎn)期治療療效，結(jié)果表明發(fā)現(xiàn)10.6μm激光治療后療效可延長至20周，優(yōu)于假激光。還提出科學(xué)假設(shè)激光治療的效果可能與血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白升高有關(guān)。付淵博等[18]采火針治療輕中度KOA，對(duì)照組予毫針治療，共治療2周。通過其近遠(yuǎn)期白細(xì)胞介素1α、腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-3含量等指標(biāo)變化；表明火針可以改善臨床癥狀，升高血清中基質(zhì)金屬蛋白酶-3、炎性因子含量，其近遠(yuǎn)期臨床效果均優(yōu)于普通毫針。楊冬梅等[19]利用溫針灸治療KOA，取穴患側(cè)血海、內(nèi)膝眼、大腸俞諸穴，治療12周。通過日本產(chǎn)ALOKASSD-ɑ10彩色超聲儀檢測得出結(jié)論溫針灸能夠使KOA患者膝關(guān)節(jié)滑膜增厚情況和局部血液循環(huán)，關(guān)節(jié)腔積液得以改善。此外，葉國平等[20]選取96名符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)陽虛寒凝型KOA患者，利用溫針灸治療。得出結(jié)論為陽虛寒凝型KOA患者的溫針灸最佳施灸壯數(shù)為兩壯。

2.2 針刀 針刀從抑制炎癥因子的釋放、調(diào)整生物力學(xué)、抑制軟骨細(xì)胞凋亡等方面[21]治療KOA。Zhu J等[22]利用小針刀治療KOA，對(duì)照組采用口服塞來昔布，治療3周以及隨訪3個(gè)月。結(jié)果表明，兩組患者牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分均下降和步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)的正向變化，同時(shí)小針刀組疼痛評(píng)分占有顯著優(yōu)勢。并且小針刀療法改善KOA患者的疼痛癥狀、功能和步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)的效果可維持至3個(gè)月。王翔等[23]選取230名符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者，利用小針刀治療KOA，對(duì)照組采用毫針針刺；得出結(jié)論為針刀松解術(shù)擅長緩解KOA患者整體疼痛以及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)，但針刀與針灸在行走痛和僵硬方面臨床療效無差異（P＜0.05）。朱峰峰等[24]利用小針刀治療早期KOA，與物理治療中頻電療儀作對(duì)比；結(jié)果顯示兩種方法都能減緩早期疼痛，改善患膝關(guān)節(jié)功能，但小針刀療效持久，能使患膝關(guān)節(jié)異常應(yīng)力恢復(fù)正常，使癥狀不易復(fù)發(fā)。

2.3 推拿 推拿治療KOA的指導(dǎo)思想，即“舒筋通絡(luò)、活血化瘀和理筋整復(fù)”；主要目的是放松軟組織、減少軟組織腫脹或炎癥等[25]。王勇等[26]利用推拿治療KOA，通過ⅤAS、ELⅠSA法檢測血清降鈣素基因相關(guān)肽水平，表面肌電圖檢測股四頭肌等肌力變化，研究表明：推拿可降低患者疼痛程度和降鈣素基因相關(guān)肽水平，顯著增加KOA患膝肌力，且臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。曲崇正等[27]利用推拿彈撥拔伸手法治療KOA，對(duì)照組給予雙氯芬酸納緩釋片口服，治療4周。通過比較兩組治療前后血清ⅠⅠ型膠原羧基端端肽的含量等檢測指標(biāo)，結(jié)果表明推拿和西藥組均能改善患者首要疼痛、功能狀態(tài)等方面，且推拿療法總體有效率更高，并能有效改善血清中ⅠⅠ型膠原羧基端端肽含量，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的代謝。趙明宇等[28]基于平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論推拿治療KOA，采用常規(guī)推拿手法與之對(duì)照，每天1次，為期28天，隨訪6個(gè)月。研究表明平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論指導(dǎo)的推拿手法所得到的近遠(yuǎn)期臨床療效均明顯優(yōu)于常規(guī)推拿。

2.4 中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)——太極拳 太極拳作為中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，剛?cè)岵?jì)，長期堅(jiān)持具有減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和調(diào)暢身心等作用。王強(qiáng)等[29]選取165名符合診斷標(biāo)準(zhǔn)KOA患者，比較不同養(yǎng)生功法，即24式簡化太極、八段錦、五禽戲，在臨床應(yīng)用中的療效異同。通過比較治療前后三組患者股四頭肌和腘繩肌的積分肌電值、關(guān)節(jié)活動(dòng)度重現(xiàn)偏差度、穩(wěn)定極限范圍等檢測方法進(jìn)行療效評(píng)估，結(jié)果表明24式簡化太極拳組功能改善水平高于五禽戲、八段錦。具體體現(xiàn)在不僅能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸肌肌力，還能顯著提高膝關(guān)節(jié)自身感覺和平衡能力。Wang C等[30]選取204名符合診斷標(biāo)準(zhǔn)KOA患者，利用太極拳治療，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)物理治療。研究表明太極拳與標(biāo)準(zhǔn)物理治療具有相似的治療作用，其改善作用可以持續(xù)至第52周，且太極組在改善抑郁和生活質(zhì)量方面占有明顯優(yōu)勢。Lee AC等[31]在太極拳和標(biāo)準(zhǔn)物理治療具有相似治療作用基礎(chǔ)上，深入研究疼痛與身體功能的劑量-反應(yīng)效應(yīng)，為期12周，每周兩次，每次60min。在治療期反應(yīng)時(shí)間無顯著差異前提下，結(jié)果顯示太極拳和標(biāo)準(zhǔn)物理治療在緩解疼痛和改善功能有近似線性的劑量-反應(yīng)效應(yīng)，其為2～5周為最小有效劑量范圍，且初步估計(jì)2周至少改善20%，改善50%的疼痛和功能則需要4～5周的治療時(shí)間。

3 討論

中醫(yī)治療疾病的方法主要分為內(nèi)治法和外治法。近年來，起源最早的中醫(yī)治療方法—中醫(yī)外治法，治療KOA的文獻(xiàn)逐年攀升。這許多臨床和基礎(chǔ)文獻(xiàn)均表達(dá)了中醫(yī)外治法治療KOA的有效性。本文從臨床研究角度分析得出中醫(yī)外治法治療KOA的臨床特點(diǎn)主要為全面化和精細(xì)化。全面化體現(xiàn)在緩解癥狀、效用持久、影響分子生物學(xué)水平和提高生活質(zhì)量等幾個(gè)方面，具體來說：①改善患者的癥狀和體征。如緩解患者主訴癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)以及增加患肢肌力等；其中非藥物干預(yù)手段中的針灸、針刀等治療方式的臨床效果不亞于西藥；而藥物干預(yù)手段雖然在短期內(nèi)療效低于西藥，但從長期療效來看，二者并無差異。②中醫(yī)外治法療效持久，研究顯示某些可長達(dá)一年；且避免了藥物對(duì)胃腸道的刺激等不良反應(yīng)，安全性能更高。③在分子生物學(xué)水平上，影響炎性因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等相關(guān)細(xì)胞因子和基因水平，全面地延緩KOA病程。④在整體改善患者生活質(zhì)量和身心健康（抑郁、焦慮等）方面，中醫(yī)外治法具有明顯且獨(dú)特的治療優(yōu)勢。精細(xì)化主要體現(xiàn)在深入研究某種治療措施因變量不同所帶來的臨床療效異同。例如研究表明每周3次針灸、溫針灸灸2壯、電針治療2周以上可以取得最佳療效和中藥熏洗不能改善X線分期為ⅠⅤ期的患者主要疼痛問題等，這些精細(xì)化研究為臨床取得更好的治療效果提供了重要的參考價(jià)值。

總之，中醫(yī)外治法種類繁多，療效廣泛，為臨床治療提供了諸多選擇。與此同時(shí)，中醫(yī)外治法也有諸多不足及改進(jìn)之處：其一，非藥物干預(yù)方式。如針灸，針灸的療效與針灸師的臨床操作手法、深度、頻率密切相關(guān)，容易造成療效參差不齊；其二，除針灸、針刀等大多數(shù)中醫(yī)外治法短期內(nèi)不能取得較好療效。其三，缺乏大量的RCT實(shí)驗(yàn)來充分論證中醫(yī)外治法的有效性。總體來說，中醫(yī)外治法研究日漸全面化和精細(xì)化，也使其簡便效廉的優(yōu)點(diǎn)更加突出；但是在具體的使用過程中，還存在著諸多問題急需進(jìn)一步研究解決，以保證其更好地為臨床服務(wù)。