林嫻靜，何聚馨，謝麗君，朱麗珊，陳樹強

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350005)

被膜外侵犯是分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)復(fù)發(fā)、發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及疾病特異性死亡的重要危險因素，可使DTC患者復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險增加2倍[1-4]，其程度是決定手術(shù)范圍的重要因素。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版DTC TNM分期[5]，腫瘤無論大小，若侵犯帶狀肌即歸為T3期，導(dǎo)致部分小體積腫瘤的手術(shù)方式由單側(cè)腺葉切除擴大至甲狀腺全部切除；而甲狀腺腫瘤侵及頸部主要組織(氣管、食管、喉返神經(jīng)等)時應(yīng)則歸為T4期。頸部神經(jīng)、血管等主要結(jié)構(gòu)多位于甲狀腺后方，若甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生后被膜外侵犯時，更易帶來更高臨床風(fēng)險。高頻超聲是術(shù)前評估甲狀腺癌的首選影像學(xué)方法，但其評估被膜外侵犯的標(biāo)準目前尚未統(tǒng)一；通常認為甲狀腺結(jié)節(jié)與被膜接觸、突出被膜外及被膜輪廓缺失是提示其被膜外侵犯的重要超聲征象[6-8]，但受結(jié)節(jié)前方組織或結(jié)節(jié)本身遮擋，灰階圖像常無法清晰顯示結(jié)節(jié)與后被膜的關(guān)系，導(dǎo)致其評估效能受限。既往研究[1，8]表明，血流信號外延與DTC被膜外侵犯相關(guān)。本研究觀察以血流信號外延評估DTC后被膜外侵犯的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2021年1月—11月290例于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的DTC患者，男86例，女204例，年齡13～76歲，平均(45.4±12.8)歲；其中乳頭狀癌286例，濾泡癌4例。排除標(biāo)準：①結(jié)節(jié)同時接觸前、后被膜；②術(shù)前超聲資料不完整。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9/Philips iU22超聲診斷儀，L6-15/L12-5線陣探頭，頻率5～15 MHz。囑患者仰臥，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗且不知曉病理結(jié)果的超聲醫(yī)師觀察并記錄目標(biāo)結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、縱橫比和有無鈣化，以及有無血流信號外延(彩色或能量多普勒聲像圖顯示血流信號自被膜外延伸至結(jié)節(jié)或從結(jié)節(jié)發(fā)出穿過被膜)及灰階圖像所示結(jié)節(jié)是否接觸被膜、是否突出被膜輪廓外及被膜連續(xù)性是否中斷。結(jié)節(jié)邊緣觸及被膜所呈亮帶回聲時，無論被膜有無中斷，即為結(jié)節(jié)接觸被膜；突出于被膜輪廓外指結(jié)節(jié)推擠甲狀腺被膜，使其輪廓向外隆起；被膜連續(xù)性中斷指結(jié)節(jié)遮蓋被膜，使甲狀腺被膜亮帶回聲不連續(xù)。見圖1～3。

圖1 患者女，69歲，甲狀腺乳頭狀癌 甲狀腺左葉縱切面彩色多普勒圖示自被膜外延伸至目標(biāo)結(jié)節(jié)的血流信號(箭) 圖2 患者女，56歲，甲狀腺乳頭狀癌 甲狀腺右葉縱切面灰階聲像圖示結(jié)節(jié)邊緣接觸甲狀腺被膜并使甲狀腺輪廓向外凸起(白箭)，被膜回聲清晰可見(紅箭) 圖3 患者男，55歲，甲狀腺乳頭狀癌 甲狀腺右葉縱切面灰階聲像圖示結(jié)節(jié)突出甲狀腺后被膜(紅箭)，且被膜連續(xù)性中斷，結(jié)節(jié)未累及處被膜連續(xù)性完好(白箭)

以2名醫(yī)師診斷結(jié)果相同病例為真有效診斷病例，以二者判斷結(jié)節(jié)與被膜的關(guān)系結(jié)果存在分歧或無法顯示結(jié)節(jié)與被膜的關(guān)系者為診斷失敗病例，并記為假陽性或假陰性病例。

1.3 臨床資料 根據(jù)第8版AJCC/TNM分期[5]記錄T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)病理所見將后被膜外受侵分為輕度(僅帶狀肌受累)及重度受侵(頸部重要組織、器官受累)。目前光鏡下存在微小被膜外侵犯已不作為T分期依據(jù)[9-12]，且甲狀腺腺體自身可能含有脂肪及骨骼肌組織，故將病理顯示存在微小被膜外浸潤記為無臨床浸潤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0及MedCalc 18.2.1統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；以±s表示符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料，行獨立樣本t檢驗。以病理結(jié)果為金標(biāo)準計算超聲表現(xiàn)診斷被膜外侵犯的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

290例DTC中，2名醫(yī)師對261例的診斷結(jié)果相同；29例診斷失敗，包括4例判斷結(jié)節(jié)與前被膜、5例判斷結(jié)節(jié)與后被膜的關(guān)系失敗。

2.1 前、后被膜外侵犯比較 290例DTC中，44例存在被膜侵犯，其中18例(18/290，6.21%)前被膜、26例(26/290，8.97%)后被膜外受侵；246例(246/290，84.83%)無被膜外侵犯。前、后被膜外受侵DTC患者性別、年齡及結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；后者T分期及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于前者(P均<0.05)，見表1。

表1 前、后被膜外受侵DTC患者基本資料及結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)比較

2.2 超聲表現(xiàn)評估被膜外受侵 以結(jié)節(jié)接觸被膜診斷DTC前被膜外受侵的敏感度和陰性預(yù)測值較高，但特異度不高；而結(jié)節(jié)突出被膜外、被膜連續(xù)性中斷和血流信號外延均具有較高的診斷特異度、陰性預(yù)測值及準確率。以結(jié)節(jié)突出被膜外、被膜連續(xù)性中斷及被膜連續(xù)性中斷診斷DTC后被膜外受侵的陰性預(yù)測值較高，但敏感度、特異度均不高；血流信號外延評估DTC后被膜外受侵的敏感度、特異度、陰性預(yù)測值和準確率均較高。見表2。

表2 以超聲表現(xiàn)評估DTC前、后被膜外受侵的效能

2.3 超聲表現(xiàn)評估被膜外受侵程度 44例被膜外受侵的DTC患者中，25例(25/44，56.82%)為輕度、19例(19/44，43.18%)為重度受侵。重度被膜外侵犯者中，15例(15/19，78.95%)可見血流信號外延，但輕、重度被膜外受侵DTC超聲表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 不同被膜外受侵程度DTC超聲表現(xiàn)[例(%)]

3 討論

存在被膜外侵犯是DTC腫瘤分期和評估預(yù)后的重要因素[13]。本研究發(fā)現(xiàn)DTC后被膜外受侵者T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均明顯高于前被膜外受侵者，提示甲狀腺后被膜外受侵所致疾病復(fù)發(fā)率及死亡風(fēng)險更高。既往研究[1,6,9]多以灰階征象判斷DTC被膜外侵犯，具有一定主觀性，且受圖像質(zhì)量及操作者因素影響較大。例如，甲狀腺被膜不完整且厚度及成分不均勻，聲像圖中被膜顯示為非均勻等厚的高回聲亮帶，此時結(jié)節(jié)若接近被膜纖細薄弱區(qū)，可能出現(xiàn)被膜連續(xù)性中斷的假象；若結(jié)節(jié)向被膜輪廓外凸起，可致被膜過度伸展，聲像圖亦可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)與被膜分界不清，甚至因被膜亮帶回聲中斷而出現(xiàn)假陽性。甲狀腺后方結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且受技術(shù)因素限制，灰階圖像顯示結(jié)節(jié)后方結(jié)構(gòu)不甚理想，發(fā)生誤判的可能性更高。

腫瘤發(fā)生、發(fā)展伴隨新生血管形成，腫瘤侵犯纖維包膜內(nèi)外微血管繼而向外侵犯擴張[14]在聲像圖中亦有所表現(xiàn)。近年研究[1]認為血流信號外延是判斷良、惡性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)有無被膜外侵犯的重要依據(jù)之一；適當(dāng)調(diào)節(jié)參數(shù)后，結(jié)節(jié)血流信號可呈“全或無”狀態(tài)，少量血流信號即可識別，較灰階征象更加客觀。本研究進一步對比分析DTC超聲表現(xiàn)與病理所見，發(fā)現(xiàn)以血流信號外延評估DTC前、后被膜外受侵的特異度均較高，診斷后被膜外受侵的特異度、準確率和陰性預(yù)測值均較灰階征象有不同程度提高。本研究結(jié)果顯示，以血流信號外延診斷后被膜外侵犯的敏感度不遜于灰階征象，與既往研究[1]結(jié)果不盡相同，原因可能在于超聲技術(shù)的發(fā)展使細微血流信號的顯示更加理想，或與前述研究僅針對前被膜外侵犯進行探討有關(guān)：

掃查時前方血管受壓而不易顯示，可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果而使敏感度下降。

既往部分研究[1,7]將微小被膜外侵犯納入被膜外侵犯組進行統(tǒng)計，不僅可能導(dǎo)致結(jié)論偏倚，且用于臨床可致部分患者手術(shù)范圍擴大，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察者間對于結(jié)節(jié)與被膜關(guān)系的判斷結(jié)果存在分歧者及部分假陰性病例光鏡下多僅存在微小被膜外侵犯；將其歸為無被膜外侵犯后，分析結(jié)果顯示灰階特征的診斷敏感度、特異度和準確率均有不同程度降低，尤其對后被膜外侵犯的評估效能有限。

本研究19例重度被膜外受侵患者中，15例(15/19，78.95%)可見血流信號外延，但不同程度被膜外受侵DTC各超聲征象均無顯著差異，提示血流信號外延尚不能評估侵犯程度，有待增加樣本量進一步觀察。

本研究的局限性：①單中心回顧性研究，樣本量較小；②根據(jù)存留聲像圖進行評估，可能存在未完全顯示甲狀腺被膜與結(jié)節(jié)關(guān)系的病例；③未就血流信號外延對于不同大小DTC被膜外受侵的診斷效能進行分層觀察。

綜上，血流信號外延用于評估DTC后被膜外受侵較灰階征象更具優(yōu)勢，有助于臨床醫(yī)師更加合理的制定疾病管理策略。