邵金徽 馬 進(jìn)

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧省沈陽市 110032; 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦病一科

中風(fēng)偏癱又稱半身不遂，即半個(gè)身體完全麻痹，是指由各種原因引起的中樞神經(jīng)性損傷，導(dǎo)致一側(cè)肢體癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損傷，多見于顱內(nèi)病變或中風(fēng)。按照疾病的發(fā)展時(shí)間，可以分為：急性偏癱、亞急性偏癱、慢性偏癱。40歲以上的中年人易發(fā)，有三高以及糖尿病、心臟病等家族史患者易發(fā)，情志、飲食、作息等不規(guī)律均為致病的危險(xiǎn)因素。該病為臨床常見的腦血管意外，在很大程度上影響著患者的正常工作和生活，對(duì)患者生命健康產(chǎn)生極大威脅。給患者帶來巨大的精神壓力。為改善患者病情狀況，使機(jī)體功能得到恢復(fù)，需要加強(qiáng)對(duì)有效治療方法的積極探究。西醫(yī)治療主要以藥物如：阿司匹林、彌可保等；物理治療如：激光、電療和超聲波等；甚至采用手術(shù)治療，但都有一定程度副作用和復(fù)發(fā)率。而針灸推拿治療具有治療好、療效高等特點(diǎn)，都可以在1～3個(gè)月內(nèi)取得明顯效果?；诖?，本文就針灸推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者臨床價(jià)值進(jìn)行分析探討。

1 中風(fēng)偏癱病癥概述

1.1 病因病機(jī) 本病的病因病機(jī)多由于患者臟腑功能失調(diào)、氣血素虛,加之勞倦內(nèi)傷“年四十而陰氣自半，起居衰矣”；情志、飲食等所致瘀血內(nèi)阻、痰熱內(nèi)結(jié)于體，或風(fēng)熱攜血液上逆，導(dǎo)致腦部脈絡(luò)閉阻、腦血溢出脈外，引起突然昏迷、不省人事?！毒霸廊珪し秋L(fēng)》也提出中風(fēng)為內(nèi)傷積損，而非外感風(fēng)邪發(fā)為中風(fēng)的觀點(diǎn)。中風(fēng)發(fā)病部位在腦，但與肝，心，脾，腎的關(guān)系密切。病因多為虛、火、風(fēng)、痰、氣、血?；静C(jī)是風(fēng)熱痰濕內(nèi)結(jié)，氣血上擾于腦，上盛下虛。治療時(shí)需要考慮各個(gè)方面的因素整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治。

1.2 臨床表現(xiàn) 偏癱在發(fā)生前，會(huì)出現(xiàn)如下先兆:(1)語言障礙：吐字不清，無法準(zhǔn)確表達(dá)自己的意思等；(2)視覺障礙：雙眼視物不清等；(3)意識(shí)障礙：萎靡不振或煩躁亢奮等；(4)感覺異常：身體部分自感麻木，出現(xiàn)耳鳴等；(5)運(yùn)動(dòng)障礙：肢體不協(xié)調(diào)、額紋消失、口角歪斜等；(6)其他癥狀也會(huì)相繼出現(xiàn)，如：心臟或者肺部出現(xiàn)病癥等。典型癥狀:多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)面部及肢體麻木、口角歪斜而致流涎、額紋變淺或者消失、鼻唇溝也有相應(yīng)變化。少數(shù)患者可能會(huì)神志不清、說話模糊無法正常交流、無法獨(dú)立完成事務(wù)等。伴隨癥狀:由于無法下床活動(dòng)，患者可能會(huì)出現(xiàn)壓瘡、部分患者身體會(huì)出現(xiàn)水腫、少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)肺部病變、下肢也會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮痙攣等。

2 臨床治療

2.1 針刺治療

2.1.1 針刺穴位選?。阂嫖骼涞萚1]收集了1996年至今的關(guān)于針灸治療中風(fēng)偏癱的病例，經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)：針灸醫(yī)治中風(fēng)神經(jīng)形式的偏癱的經(jīng)穴選擇使用，關(guān)鍵聚集于手足少陽經(jīng)、手陽明經(jīng)和足太陽經(jīng)這些經(jīng)脈。除此之外，重用手陽明大腸經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)兩條經(jīng)脈治療上肢癱瘓，并與手厥陰經(jīng)聯(lián)合治療。下肢則采用膀胱經(jīng)和膽經(jīng)作為主要經(jīng)脈，與脾經(jīng)和胃經(jīng)聯(lián)合起來治療。一般以曲池、陽陵泉、合谷、外關(guān)、三陰交、委中、手三里、血海、足三里和環(huán)跳等穴位作為主穴。系統(tǒng)地講述了中風(fēng)偏癱的主要穴位，為針灸更好的治療該病提供了基礎(chǔ)。

2.1.2 單純針刺療法：陳陽陽[2]對(duì)針刺和藥物進(jìn)行臨床對(duì)比實(shí)驗(yàn)，選取中醫(yī)醫(yī)院100例中風(fēng)偏癱患者分別為針刺組和藥物組，采用分期治療。軟癱期選取足陽明經(jīng)，以足三里、合谷、陰陵泉、太沖為主穴，采用平補(bǔ)平瀉針刺手法，留針30min，7d為1個(gè)療程。痙攣期采用頭針治療，選擇足運(yùn)動(dòng)感區(qū)及運(yùn)動(dòng)區(qū)沿線刺透，刺入后留針30min，7d為1個(gè)療程?；謴?fù)期根據(jù)患者恢復(fù)實(shí)際情況進(jìn)行針刺并逐漸減少針量。根據(jù)針刺和西藥藥物治療對(duì)比，盡管針刺和西藥對(duì)治療中風(fēng)偏癱均有效果，但可以看出針刺對(duì)中風(fēng)偏癱治療效果好于西藥治療，并且依賴性沒有西藥高。蔣麗等[3]從陽明經(jīng)、手厥陰經(jīng)、手三陰經(jīng)分析了蔣贊娟等教授用針刺方法治療中風(fēng)偏癱的機(jī)理和經(jīng)驗(yàn)。并且根據(jù)薛斌等教授蒼龜探穴針法和李佳等教授的巨刺法實(shí)驗(yàn)中闡述了針刺手法對(duì)中風(fēng)后的恢復(fù)有著極大的效果。何列濤等[4]根據(jù)中醫(yī)整體觀念，并且基于臟腑經(jīng)絡(luò)辨證選取80名患者將其分為臟腑辨證結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證針刺組和康復(fù)訓(xùn)練治療組。選取人中、內(nèi)關(guān)、通里、足三里、絕骨、三陰交、涌泉、極泉為主穴(其中分布在肢體兩側(cè)的需要一起針刺)。根據(jù)實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之的原則行針。針刺以后需要留針30min，其間進(jìn)行捻轉(zhuǎn)提插手法3次，每天針灸1次，6d為1個(gè)療程，每療程中間休息1d。進(jìn)行1個(gè)月的治療后,雖兩組實(shí)驗(yàn)均有減輕但針灸組優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組。與藥物、手術(shù)治療相比，針刺治療預(yù)后好、依賴性小、創(chuàng)傷性小，值得進(jìn)一步推廣。

2.2 電針 傅勤慧等[5]選取120例中風(fēng)偏癱患者將其分為電針治療和康復(fù)綜合方案治療。電針治療時(shí)，主穴取神庭、百會(huì)及頂顳前斜線(對(duì)側(cè)),合谷、豐隆，而根據(jù)辨證又分為陰經(jīng)證和陽類實(shí)證，再針對(duì)這兩個(gè)證型選取了其他配穴。針刺后進(jìn)行行針手法，待行針得氣，患者針刺部位出現(xiàn)酸脹，使用電針儀。陽經(jīng)證使用疏密波強(qiáng)刺激電流，電極連接肩髃、合谷;陰經(jīng)證使用疏密波低刺激電流，電極鏈接穴位為臑會(huì)、外關(guān)，1次/d，30min/次，5次/周，20次為1個(gè)療程，連續(xù)進(jìn)行2個(gè)月的治療。與康復(fù)綜合方案治療對(duì)比，電針治療對(duì)中風(fēng)偏癱更為有效，復(fù)發(fā)概率也較低。胡赫其等[6]將電針與普通針刺相比較，將其分為軟癱期、硬癱期、恢復(fù)期、后遺癥期，根據(jù)其不同時(shí)期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后對(duì)比數(shù)據(jù)得出盡管電針和手針對(duì)中風(fēng)偏癱的治療都有成效，但是電針的效果要好于普通針刺，尤其是硬癱期和后遺癥期。曹麗萍[7]根據(jù)陳曉軍針對(duì)痙攣性偏癱的痙攣程度和運(yùn)動(dòng)功能改善方面的研究，說明電針組的恢復(fù)程度優(yōu)于常規(guī)針刺組，并且對(duì)下肢癥狀的治療有著更明顯的效果。因此可以將普通針刺與電針結(jié)合，使得治療效果更加有效。

2.3 灸法 鄭秋菊[8]將150例中風(fēng)偏癱患隨機(jī)分為兩組，一組應(yīng)用灸法與針刺結(jié)合(觀察組)，另一組應(yīng)用單純的針刺(對(duì)照組)。觀察組選擇患側(cè)十二井穴，在選取的部位使用適量的活血化瘀外用藥物，使用麥粒柱熱灸患側(cè)十二井穴，治療完畢后，在穴位表面涂抹適量的活血化瘀藥，每個(gè)穴位每天施灸1次，連續(xù)艾灸6d，間斷1d后再次進(jìn)行治療，治療時(shí)長(zhǎng)為1個(gè)月。艾灸治療的同時(shí)配合頭針和體針針刺治療，頭部選取頂穎前斜線、頂穎后斜線，針刺入以后需要患者有得氣感。而體穴則以手足陽明經(jīng)為主經(jīng)每次選取8～10穴，每次留針30min,1次/d,治療4周。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)對(duì)比，十二井穴麥粒灸與針刺結(jié)合治療與單純針刺治療均對(duì)中風(fēng)偏癱有效，但灸法與刺法的結(jié)合對(duì)該病預(yù)后更為有效。近年來，中風(fēng)發(fā)病率不斷上升，而中風(fēng)偏癱腫脹發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。金婕等[9]根據(jù)黃帝內(nèi)針理論，依據(jù)“上病下治，下病上治；左病右治，右病左治”的治療原則，取患者健側(cè)部位的穴位，使用雷火灸療法治療氣虛血瘀證型的肢體偏癱腫脹患者。其中將符合標(biāo)準(zhǔn)的102例患者分為常規(guī)護(hù)理和雷火灸兩組。按照黃帝內(nèi)針的準(zhǔn)則進(jìn)行穴位選擇，取對(duì)側(cè)足背的少陽、陽明、太陽經(jīng)的足臨泣、陷谷、金門穴治療上肢腫脹；取對(duì)側(cè)手掌及手背的厥陰、陽明、少陽的勞宮、陽溪、中渚穴治療下肢腫脹；如果上肢和下肢都有腫脹的情況則選取其對(duì)側(cè)相應(yīng)的上下肢經(jīng)絡(luò)。點(diǎn)燃雷火灸條，采用逆時(shí)針小回旋法、逆時(shí)針螺旋形法，按先上后下、先陽后陰的順序施灸，10min/穴。1次/d，7d為1個(gè)療程7d，共治療2個(gè)療程。經(jīng)過兩組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的對(duì)比，用雷火灸干預(yù)的患者在結(jié)束兩個(gè)療程以后掌指、跖趾關(guān)節(jié)維度比單純的常規(guī)護(hù)理得到了更明顯的減小；腕、踝關(guān)節(jié)周徑也是如此。灸法不直接接觸人體，對(duì)人體無副作用以及不良反應(yīng)，療效顯著。配合針刺使得治療范圍更為廣泛，對(duì)中風(fēng)偏癱以及一系列臨床治療具有指導(dǎo)意義。

2.4 推拿法 駱明[10]選取60例因中風(fēng)偏癱肩痛患者，將其分為常規(guī)康復(fù)治療組和推拿治療組進(jìn)行對(duì)比。推拿組除了進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練外，在患者病側(cè)肩胛部的岡下肌、肱三頭肌及三角肌部位使用滾法、按揉法及拿法進(jìn)行推拿治療，使得血液不暢經(jīng)脈不通處達(dá)到通暢的效果；取肩胛骨下方與內(nèi)側(cè)肌群開展推拿治療，以重手法推拿，加強(qiáng)肩部的活動(dòng)能力。以肩胛骨為中心，為患者實(shí)施肩胛帶被動(dòng)活動(dòng)。15次為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔3d，治療3個(gè)療程。在3個(gè)療程后，與普通康復(fù)對(duì)比，中風(fēng)偏癱肩痛患者的疼痛得到了明顯的緩解。錢雪峰[11]將單純的運(yùn)動(dòng)治療和推拿聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，選取108例患者分為兩組。其中推拿聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療組在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上用擦法對(duì)患者進(jìn)行治療，還在患者患側(cè)肌腹上進(jìn)行3min滾法治療，并點(diǎn)按穴位，每個(gè)穴位點(diǎn)按2min，下肢點(diǎn)按穴位：涌泉、足三里、血海、豐隆、委中等；上肢點(diǎn)按穴位：肩髃、手三里、合谷、外關(guān)、極泉、曲池等。在醫(yī)護(hù)人員陪同下，患者進(jìn)行軀干旋轉(zhuǎn)和骨盆控制訓(xùn)練，上肢的控制訓(xùn)練、屈膝訓(xùn)練后，醫(yī)生使用擦法按摩背部?jī)蓚?cè)豎脊肌，隨后大力度點(diǎn)按肝、肺、心、脾、腎俞，每穴點(diǎn)按1～2min，治療時(shí)間共計(jì)約20min。根據(jù)對(duì)比，對(duì)于中風(fēng)偏癱后遺癥患者給予推拿療效頗加，并且結(jié)合治療更加有效。方潔淼等[12]則選取140例中風(fēng)偏癱患者，隨機(jī)分成樞經(jīng)推拿組和普通推拿組兩組，除了推拿方面的治療不同，其余治療均相同。其中樞經(jīng)推拿用揉法、撥法選取上下肢手、足少陽經(jīng)段與手、足少陰腎經(jīng)段進(jìn)行按摩，每個(gè)部位按摩5min,然后用點(diǎn)按法、彈撥法對(duì)患者上述相同部位進(jìn)行5min的推拿治療,最后以推法、擦法放松手、足少陽經(jīng)段與手、足少陰經(jīng)的肌群，放松的同時(shí)穿插點(diǎn)按手法:先點(diǎn)按手、足少陽經(jīng)等穴位，再點(diǎn)按手、足少陰經(jīng)等穴位，上述推拿治療過程治療組1次/d，6次/周，持續(xù)4周。數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果表現(xiàn)出，樞經(jīng)推拿根據(jù)循經(jīng)規(guī)律對(duì)患者進(jìn)行治療比普通推拿更為有效。而與西醫(yī)的藥物和手術(shù)治療帶來的不良反應(yīng)相比較推拿更安全、更容易被人接受，在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展樞經(jīng)推拿療效更為顯著。與針刺以及其他療法聯(lián)合治療效果更佳，如郭梅蘭等[13]補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合針灸推拿對(duì)中風(fēng)后偏癱患者中醫(yī)證候積分及運(yùn)動(dòng)功能的有效成果，值得更進(jìn)一步推廣。

3 結(jié)論與展望

中風(fēng)偏癱是一個(gè)全球性健康問題，為影響傷殘及壽命的第3位原因。近年來，中風(fēng)偏癱發(fā)病率逐漸上升，威脅著人們的健康。雖然醫(yī)療技術(shù)不斷提高，中風(fēng)患者的存活率也在逐步增長(zhǎng)，但是偏癱后遺癥仍然干擾著患者的正常生活。西醫(yī)在很久以前就對(duì)中風(fēng)偏癱有著較好的療效，但對(duì)一系列后遺癥的治療改善并不盡如人意，并且西醫(yī)治療的副作用和不良反應(yīng)也較大[14]。隨著國(guó)家和人們對(duì)中醫(yī)的重視及中醫(yī)的不斷發(fā)展，更為有效的治療方式也慢慢出現(xiàn)。針刺、浮針、灸法、推拿的不斷發(fā)展，以及其副作用小、對(duì)身體傷害小使得大眾更容易接受。中醫(yī)診治越來越被大眾所接受。但這種治療方法也有一定的局限性，這就需要在以后臨床治療工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行高質(zhì)量研究，提高對(duì)中風(fēng)偏癱的治療[15]。

筆者認(rèn)為，偏癱患者肢體肌電活動(dòng)水平低下，針灸能顯著升高癱肢肌電的幅度，從而改善其低下的運(yùn)動(dòng)功能[16]，使患肢恢復(fù)功能。穴取“四神聰”醒腦開竅，水溝屬督脈穴，督脈入屬于腦，又總督一身三陽，有開竅啟閉的作用?！皟?nèi)關(guān)”為心包經(jīng)之絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴，有醒神開竅的作用，為治中風(fēng)的要穴之一。頭針通過一定的傳遞方式直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)是其治療中風(fēng)偏癱的主要機(jī)制[17]。“百會(huì)”足運(yùn)感區(qū)相當(dāng)于額葉旁中央小葉的體表投影區(qū)，取之可增加局部血液循環(huán)，提高其興奮性；“聽宮”為手太陽之穴，為手足少陽與手太陽經(jīng)交會(huì)穴，對(duì)上肢偏癱癥狀效果明顯[18]；“列缺”為八脈交會(huì)穴，常與聽宮配合使用。肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)肢體局部取穴，可疏通局部氣息，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)；“豐隆”有豁痰通絡(luò)作用，“足三里”為足陽明經(jīng)合穴，有健脾化痰作用，皆為足陽明胃經(jīng)穴位，又有“治痿獨(dú)取陽明”之義[19]；“陽陵泉”為筋之會(huì)穴，有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，為治下肢麻木不遂的要穴之一；“三陰交”為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可滋補(bǔ)肝、脾、腎三臟以潛肝陽又有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，標(biāo)本兼治，太沖、合谷合稱四關(guān)穴，開四關(guān)不但可以開竅醒神，還可以疏通經(jīng)絡(luò)；“環(huán)跳”疏通下肢氣血。金津、玉液點(diǎn)刺以能舌竅，促進(jìn)語言恢復(fù)[20]。針刺配合康復(fù)訓(xùn)練，是現(xiàn)代康復(fù)治療與中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療相結(jié)合的一項(xiàng)探索。通過臨床治療觀察，偏癱在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加針灸療法，確能提高偏癱肢體的功能恢復(fù)，促進(jìn)疾病康復(fù)，為家庭和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)[21]。