王菲菲，楊 君，施燕琴，俞蘇英，趙 嵐，胡 雋

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體不適當?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病[1]。甲亢性心臟病是甲亢最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一,嚴重的甲亢性心臟病甚至可引起患者死亡。多漿膜腔積液在臨床上多見于惡性腫瘤、心功能不全和低蛋白血癥等情況，而與甲亢相伴發(fā)者并不多見[2]。甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液使病情更加復雜，治療難度也更大。國內(nèi)外多種指南都推薦放射性131I是治療甲亢性心臟病首選的治療方法[1,3]。病情的復雜性及放射治療的特殊性，使得護理工作在131I治療前后顯得尤為重要。2020年6月，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科收治了1例甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液的患者，經(jīng)過綜合治療和護理，患者于8月順利進行了放射性131I治療并出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，30歲，未婚。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)易饑多食，伴心悸手抖，未予重視，也未行診治。1月前患者出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為甲亢，自行服用抗甲狀腺藥物(具體不詳)治療，7 d后因肝酶指標升高停用抗甲狀腺藥物。2020年6月1日，患者為行甲亢同位素治療來浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科就診，擬“甲亢”收治入院。入院查體：甲狀腺Ⅱ°腫大，無壓痛，隨吞咽活動可，雙手細顫陽性，雙眼輕度突出，雙肺呼吸音粗，雙下肢輕度水腫。入院時主訴偶有胸悶、心悸。入院后查甲狀腺功能：四碘甲狀腺原氨酸、三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素及促甲狀腺激素受體抗體異常。胸部CT檢查:兩側(cè)胸腔積液伴右肺中下葉萎陷。腹部CT檢查:腹盆腔大量積液，網(wǎng)膜及系膜水腫。心電圖檢查：快室率心房顫動，心室率136次/min。心臟B超檢查：全心擴大，左室收縮功能輕度下降(心臟射血分數(shù)：49%)，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺動脈收縮壓增高。診斷為甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液。6月2日，醫(yī)囑予口服呋塞米和螺內(nèi)酯片利尿，丙硫氧嘧啶片抗甲亢治療，地高辛+普奈洛爾片控制心率，雙鼻導管持續(xù)低流量吸氧，患者主訴胸悶、心悸較入院時好轉(zhuǎn)。6月5日，經(jīng)多學科會診，在排除結(jié)核和腫瘤后，右側(cè)胸腔予置入胸腔ARROW管1根，每天引出約600 mL淡血性液體，1周后，患者胸腔積液及腹盆腔積液逐漸吸收，后繼續(xù)口服上述藥物治療，于8月7日在核醫(yī)學科口服131I 10 mCi后順利出院。

2 護理

2.1 胸腔ARROW管的護理

該患者檢查顯示：右側(cè)大量胸腔積液，左側(cè)少量胸腔積液。經(jīng)多學科會診認為，應先控制胸腔積液，才能行131I治療。為此，患者右側(cè)胸腔予置入胸腔ARROW管1根。相比傳統(tǒng)的胸腔穿刺引流，直接采用中心靜脈ARROW導管引流具有簡單、便捷、安全性高及微創(chuàng)等優(yōu)勢,可根據(jù)個體差異隨時調(diào)控引流速度和引流量[4]。但因其管腔較細，易發(fā)生折疊、扭曲、堵管和滑脫等情況，因此要加強胸腔ARROW管的護理。甲亢患者怕熱多汗，6月份又正值夏季，出汗較多，予妥善固定導管，防止滑脫。室內(nèi)開空調(diào)，保持室內(nèi)溫度26℃左右，減少患者出汗，如患者出汗較多，及時擦干；選用粘性較強的敷貼固定導管，經(jīng)過對比，本例患者選用3M 9546敷貼固定導管，此種敷貼粘性較強，但不易撕脫，更換敷貼時要小心緩慢，防止管道滑脫；未引流時，導管末端接肝素帽后用高舉平臺法2道固定在胸壁上，每班交接固定和引流情況；每周更換敷貼1～2次，每班特別是夜間注意觀察患者敷貼固定情況，如發(fā)現(xiàn)敷貼邊緣翹起或被汗液浸濕及時更換；囑患者避免穿緊身衣服，穿脫衣服或下床活動時動作宜輕柔緩慢，防止牽拉到引流管。同時注意觀察穿刺口皮膚，嚴格無菌操作，防止發(fā)生感染，引流期間保持引流管的通暢。該患者住院期間，胸腔ARROW管置管1周更換時未發(fā)現(xiàn)卷邊浸濕等，管道未發(fā)生滑脫，住院期間穿刺口未發(fā)生感染。

2.2 飲食護理

行131I治療時，人體內(nèi)的穩(wěn)定碘離子會與131I競爭進入甲狀腺組織，最終影響治療效果。2016年版美國甲狀腺協(xié)會對于甲亢的診治指南中提到，在使用131I治療前不需要特殊飲食，同時建議在治療前至少7 d內(nèi)禁食含有過量碘和海藻類的食物，低碘飲食適用于攝碘率較低的患者，可以增加131I的攝取[3]。該患者入院后，為其提供忌碘飲食，告知其行131I治療前低碘飲食的重要性，少食外賣食物，禁食含碘較高的紫菜、海帶等海產(chǎn)品。甲亢性心臟病患者的機體能量消耗較大,合理營養(yǎng)攝入對其十分重要[5]。囑患者要進食低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白飲食，少食辛辣、刺激性食物，禁止飲酒和濃茶，多食橙子、香蕉等含鉀豐富的食物，兩餐之間饑餓時，根據(jù)出入量適當加餐，點心選擇牛奶、藕粉、水煮蛋、面食和水果蔬菜等清淡易消化的飲食。該患者剛?cè)朐簳r，經(jīng)常食用外賣食物，而且多選擇油炸等刺激性食物，經(jīng)過醫(yī)護人員多次宣教后，患者點外賣次數(shù)明顯減少，也都盡量選擇水果、面食等清淡飲食。

2.3 出入量管理

甲亢患者通常都有典型的高代謝綜合征：胃納明顯亢進，易饑多食，體型消瘦。該甲亢性心臟病患者伴有雙下肢水腫、胸腔積液、腹盆腔積液，同時在口服利尿劑，所以患者的出入量管理對后續(xù)行131I治療非常重要，既要保證患者每日機體需要量，又不能加重心臟負擔，引起心臟負荷過重。為此，準確記錄24 h出入量，告知患者進食之前將飯盒放在稱上先稱重，餐后再稱重，兩者相減，就得出每餐的攝入量；面包類的點心外包裝上通常都有重量，也要記錄；喝水用帶有刻度的水杯，每天記錄自己喝了幾杯水；尿解到帶有刻度的尿壺里；出汗較多時，記錄出汗量，采取稱重汗?jié)竦牟√柗姆椒?。護士收集患者各項數(shù)據(jù)，每天評估患者的出入量是否平衡，根據(jù)出入量動態(tài)調(diào)節(jié)患者的飲食、飲水量以及補液量，防止發(fā)生水鈉潴留，引起心功能衰竭。通過以上措施，該患者雙下肢水腫逐漸消退，住院期間未發(fā)生胸悶加重，呼吸困難等心力衰竭的癥狀。

2.4 癥狀與體征的觀察與護理

由于受甲狀腺激素的直接作用以及醛固酮系統(tǒng)激活和交感腎上腺激素系統(tǒng)的間接作用,甲亢性心臟病患者會長時間處于高代謝的循環(huán)狀態(tài),以致出現(xiàn)心律失常乃至心力衰竭的情況,而且行131I治療后原有癥狀也可能會一過性的加重，因此對患者心率、心律的監(jiān)測非常重要[6]。該患者入院時心電圖顯示：快室率心房顫動，心室率136次/min。遵醫(yī)囑予3 L/min雙鼻導管吸氧，地高辛+普奈洛爾片控制心率，住院期間每天2次監(jiān)測患者的脈搏，并教會患者自測脈搏，告知患者如有胸悶、心悸、呼吸困難等不適，及時告知醫(yī)護人員?；颊呖诜馗咝疗陂g，每次發(fā)藥前先測脈搏，脈搏低于60次/min，暫停用藥并報告醫(yī)生。同時注意觀察是否有頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、黃視、綠視等洋地黃中毒的癥狀。告知患者要保持情緒平穩(wěn)，不玩競技類的游戲，不觀看懸疑刺激類的電視，可聽舒緩類的輕音樂等,防止情緒大起大落，引起心率增快，造成心悸不適。該患者行131I治療前復查心電圖顯示：竇性心動過速，心室率下降至104次/min，患者主訴心悸次數(shù)也減少。

2.5 心理護理

甲亢患者多伴有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如易激動、焦慮煩躁、手震顫等，加之131I治療具有放射性且對于大部分患者來說比較陌生，很多患者都會產(chǎn)生恐懼和焦慮心理[7]。因此，心理護理在平時的護理工作中應引起足夠的重視。治療前向患者詳細介紹131I治療的原理與治療過程，發(fā)放宣傳冊，減少患者對核素的恐懼和焦慮。告知患者131I衰變時放出的β射線在組織內(nèi)的射程僅約0.8 mm，不會影響臨近組織，不用擔心自身正常組織受損害。該患者雙眼輕度突出，甲狀腺Ⅱ°腫大，無家屬陪護。外觀的改變，還有陌生的環(huán)境導致其言語不多，情緒緊張焦慮，與同室病友基本無交流，人際關(guān)系敏感。護士主動與患者交流，以溫和耐心的態(tài)度傾聽患者的不適和煩惱，用專業(yè)的知識告訴患者131I治療之后不適癥狀會改善，提高患者治療信心?；颊咦≡浩陂g，囑同室病友與患者多交流，同樣的疾病經(jīng)歷讓患者之間有更多的話題，相互傾訴和安慰也讓患者心理上獲得舒適和愉悅。2 d后，患者的緊張情緒明顯得到改善，主動與醫(yī)護人員和病友進行交談。

2.6 131I治療的護理

囑患者口服131I時要盡量將藥水吞盡，不吐痰，可適量飲水，服藥2 h后方可進食；有暈車史的患者在口服131I后盡量避免乘用機動車，以防暈車嘔吐，影響藥物劑量與療效，必要時可在服藥前1 h左右使用止吐藥物；口服131I后48 h內(nèi)要多飲水，建議每天飲水3 000～4 000 mL?？诜?31I一周左右甲狀腺部位可出現(xiàn)輕微的壓痛、發(fā)癢，這是輕度無菌性放射性甲狀腺炎的表現(xiàn)，出現(xiàn)后不要揉壓甲狀腺，幾天后可自行消退；131I治療后要注意休息，防止感染，避免勞累和精神刺激，以免病情加重，如出現(xiàn)高熱、大汗、心動過速、惡心嘔吐等甲亢危象的癥狀，要立即去醫(yī)院處理；1周內(nèi)大小便后要增加沖水次數(shù)，有條件者配備單獨使用的衛(wèi)生間；治療后1周內(nèi)在固定居所要與他人保持1.8 m以上的距離，盡量避免在公共場所活動。治療后1個月內(nèi)要避免與家人近距離接觸，特別是孕婦和兒童；避免與家人共用餐具，可配備自己的單獨餐具，清洗時要與家人的餐具分開清洗；穿過的貼身衣褲，蓋過的被褥不應給別人使用，應當放置一段時間(2～3個月)后才能再次使用。

3 小結(jié)

該例甲亢性心臟病患者伴有多漿膜腔積液，病情復雜，行放射性131I治療難度較大。醫(yī)囑予放置1根胸腔ARROW管，并使用利尿劑利尿，使胸腔和其他漿膜腔積液盡快吸收，因此護理工作中要做好胸腔ARROW管的護理，防止因出汗較多導致的管道滑脫；同時還要做好飲食與出入量管理，并密切注意觀察患者的癥狀和體征，防止發(fā)生心力衰竭；甲亢患者易激動和焦慮，要做好心理護理，使其情緒保持穩(wěn)定；由于放射性核素治療的特殊性，行131I治療時，做好宣教和防輻射指導，以保證放射性131I治療的順利進行，防止對周圍環(huán)境和人群造成輻射危害。