黃遠(yuǎn)穎 楊秋敏 司徒健瑜 張湘蘭

1.廣東省陽江市人民醫(yī)院血液內(nèi)科，廣東陽江 529500；2.廣東省陽江市人民醫(yī)院肝膽胰外科，廣東陽江 529500

慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）是一種起源于多能造血干細(xì)胞的惡性骨髓增生性血液疾病，約占成年人白血病病例總數(shù)的20%[1]。根據(jù)CML疾病分期可將其分為慢性期、加速期以及急變期三種，其中慢性期CML患者病情進(jìn)展較為緩慢，通常病程較長（可持續(xù)數(shù)年），且通過使用酪氨酸激酶抑制劑治療可有效延長患者總生存期，而加速期以及急變期CML患者病情進(jìn)展較為迅速，病程較短且普遍預(yù)后較差[2]。因此，實(shí)現(xiàn)對CML病情進(jìn)展的準(zhǔn)確評估，對于CML的治療及預(yù)后改善均具有重要的臨床價(jià)值[3]。近年來，血清學(xué)指標(biāo)因具有檢測快捷、方便等優(yōu)點(diǎn)，常作為對CML患者疾病進(jìn)展監(jiān)測及預(yù)后評估的重要指標(biāo)[4]。已有研究表明CML患者血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化 生 長 因 子β1（transforming growth factor β1，TGFβ1）及程序性細(xì)胞死亡因子4（programmed cell death factor 4，PDCD4）水平均呈異常表達(dá)，且表達(dá)水平與CML患者病情進(jìn)展關(guān)系密切[5-6]，但血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平檢測用于評估CML患者預(yù)后的相關(guān)報(bào)道卻較為少見。鑒于此，本研究回顧性分析2014年5月至2017年5月陽江市人民醫(yī)院（我院）收治的63例CML患者的臨床資料，對血清VEGF、TGFβ1及PDCD4在CML患者中的表達(dá)及相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；仡櫺苑治?014年5月至2017年5月我院收治的63例CML患者（作為研究組）的臨床資料，疾病分期：慢性期35例、加速期17例、急變期11例，另選同期體檢的健康者30例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性粒-單核細(xì)胞白血病診斷與治療中國指南（2021年版）》對本研究CML患者進(jìn)行診斷[7]，并通過血常規(guī)、染色體、骨髓穿刺及融合基因檢測確診；所有CML患者均臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并精神障礙者；合并免疫系統(tǒng)缺陷者；合并心肝腎等重要臟器功能障礙者[8]；妊娠期或哺乳期女性；隨訪過程中失訪者。

1.2 觀察指標(biāo)及方法

收集所有CML患者（研究組）性別、年齡、是否高白細(xì)胞、有無髓外浸潤、疾病分期（慢性期、加速期、急變期）、危險(xiǎn)度分型（低、中危、高危）等臨床資料，記錄研究組患者入院 24 h內(nèi)血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平；記錄對照組體檢健康者入院24 h內(nèi)血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平。

空腹抽取研究組CML患者（于入院后次日清晨）及對照組體檢健康者（于體檢當(dāng)日清晨）外周肘靜脈血3～5 ml于肝素抗凝管中，離心10 min（轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心半徑12 cm）后提取血清，于48 h內(nèi)完成血清學(xué)指標(biāo)檢測，其中血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平均采用ELISA法進(jìn)行測定。截?cái)嘀颠x?。罕狙芯恳运蠧ML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平中位數(shù)為分界線，其中血清VEGF水平中位數(shù)為168.72 pg/ml、血清VTGFβ1水平中位數(shù)為30.45 μg/L、血清VEGF PDCD4水平中位數(shù)為0.57 ng/ml。其中無病生存期（disease-free survival， DFS）定義為CML患者經(jīng)治療后至疾病復(fù)發(fā)或因任何原因病死之間的時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0處理本研究數(shù)據(jù)資料，其中計(jì)量資料均符合正態(tài)分布（使用Shapiro-wilk法檢驗(yàn)）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，多個計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，CML患者預(yù)后病死危險(xiǎn)因素采用單因素與多因素logistic回歸分析，并繪制生存曲線探討CML患者整體生存情況，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較

研究組患者血清VEGF水平明顯高于對照組，而血清TGFβ1、PDCD4水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較（±s）

表1 兩組血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較（±s）

注 VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；TGFβ1：轉(zhuǎn)化生長因子β1；PDCD4：程序性細(xì)胞死亡因子4

組別 n VEGF（pg/ml）TGFβ1（μg/L） PDCD4（ng/ml）研究組63 166.32±22.14 32.21±4.68 0.63±0.11對照組30 71.24±8.93 75.46±9.15 1.02±0.31 t值 25.081 23.216 6.373 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與CML患者臨床病理指標(biāo)的關(guān)系

不同性別、年齡與是否高白細(xì)胞的CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；而有無髓外浸潤、不同疾病分期與危險(xiǎn)度分型的CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與CML患者臨床病理指標(biāo)的關(guān)系（n=63，±s）

表2 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與CML患者臨床病理指標(biāo)的關(guān)系（n=63，±s）

注 VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；TGFβ1：轉(zhuǎn)化生長因子β1；PDCD4：程序性細(xì)胞死亡因子4

指標(biāo) n VEGF（pg/ml） t/F值 P值 TGFβ1（μg/L） t/F值 P值 PDCD4（ng/ml） t/F值 P值性別 男 36 167.94±22.29 0.673 0.504 31.86±4.66 0.688 0.494 0.62±0.10 0.753 0.455 女 27 164.15±21.93 32.68±4.71 0.64±0.11年齡（歲） ＜60歲 42 163.81±21.79 1.271 0.209 32.75±4.72 1.278 0.206 0.64±0.11 1.021 0.312 ≥60歲 21 171.33±22.82 31.15±4.61 0.61±0.11高白細(xì)胞 是 32 169.06±23.13 0.997 0.323 31.92±4.52 0.508 0.613 0.62±0.10 0.756 0.453 否 31 163.49±21.11 32.52±4.85 0.64±0.11髓外浸潤 有 29 201.36±25.42 11.502 ＜0.001 24.48±3.25 11.024 ＜0.001 0.42±0.08 13.332 ＜0.001 無 34 136.43±19.33 38.81±5.91 0.81±0.13疾病分期 慢性期 35 131.19±18.32 54.357 ＜0.001 39.28±5.69 37.941 ＜0.001 0.73±0.13 22.015 ＜0.001 加速期 17 196.41±25.47 27.93±3.88 0.61±0.09 急變期 11 231.58±29.12 16.35±2.72 0.33±0.06危險(xiǎn)度分型 低、中危 47 145.88±19.41 9.672 ＜0.001 36.54±5.19 13.444 ＜0.001 0.71±0.12 10.629 ＜0.001 高危 16 226.35±30.14 19.51±3.18 0.39±0.08

2.3 死亡組與存活組CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較

根據(jù)CML患者5年隨訪結(jié)果將其分為死亡組19例與存活組44例，死亡組患者血清VEGF水平均明顯高于存活組，而血清TGFβ1、PDCD4水平均明顯低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 死亡組與存活組CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較（±s）

表3 死亡組與存活組CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較（±s）

注 VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；TGFβ1：轉(zhuǎn)化生長因子β1；PDCD4：程序性細(xì)胞死亡因子4

組別 n VEGF（pg/ml）TGFβ1（μg/L） PDCD4（ng/ml）死亡組19 223.98±25.61 22.69±3.24 0.38±0.08存活組44 141.42±20.63 36.33±5.31 0.73±0.12 t值 13.538 10.969 12.130 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 CML患者預(yù)后多因素logistic回歸分析

以CML患者預(yù)后病死為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示髓外浸潤、疾病分期（加速期、急變期）、危險(xiǎn)度分型（高危）、VEGF＞168.72 pg/ml、TGFβ1≤30.45 μg/L、PDCD4≤0.57 ng/ml均為CML患者預(yù)后病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見表4。

表4 多因素logistic回歸分析

2.5 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4表達(dá)水平生存曲線分析

血清VEGF≤168.72 pg/ml的CML患者DFS為（48.36±5.71）個 月，明 顯 大 于VEGF＞168.72 pg/ml患者 的（35.81±4.64）個 月，差異 有統(tǒng) 計(jì) 學(xué)意 義（t=9.556，P＜ 0.001）；血 清TGFβ1＞30.45 μg/L的CML患者DFS為（46.91±5.52）個月，明顯大于TGFβ1≤30.45 μg/L患者的（37.61±4.86）個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.104，P＜ 0.001）；血清PDCD4＞0.57 ng/ml的CML患者DFS為（50.25±6.13）個月，明顯大于PDCD4≤0.57 ng/ml患者的（34.37±4.27）個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.145，P＜ 0.001）。見圖1。

圖1 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4表達(dá)水平生存曲線

3 討論

CML的主要臨床特點(diǎn)為外周血粒細(xì)胞的異常增加，且患者常伴有貧血、血小板增加以及肝脾腫大等癥狀[9]。VEGF是一種可促進(jìn)體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長及新生血管形成的重要細(xì)胞生長因子，具有高度的特異性，不僅參與了腫瘤細(xì)胞（肺癌、肝癌等實(shí)體腫瘤）的增殖、分化與浸潤等生理過程，且在血液系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中也扮演著重要的角色，相關(guān)研究已證實(shí)VEGF可促進(jìn)白血病細(xì)胞的增殖等生理過程，因此可將其作為評估CML病情進(jìn)展的重要標(biāo)志物[10]。TGFβ1是一種通過Treg細(xì)胞分泌產(chǎn)生的強(qiáng)效血細(xì)胞抑制因子，可參與細(xì)胞增殖與分化等生理過程發(fā)揮其在造血方面的負(fù)性造血細(xì)胞調(diào)控作用，并導(dǎo)致細(xì)胞惡性增加，有研究證實(shí)TGFβ1在CML患者血清中的表達(dá)水平明顯下調(diào)[11]。而PDCD4是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種可調(diào)節(jié)細(xì)胞程序性死亡及抑制腫瘤細(xì)胞生長的抑癌基因，臨床研究已證實(shí)其在胃癌、肺癌等腫瘤組織中均呈低表達(dá)，且與該類腫瘤的發(fā)生發(fā)展、惡性程度及預(yù)后關(guān)系密切，但關(guān)于PDCD4在血液系統(tǒng)腫瘤中的研究卻少見報(bào)道[12-15]。

本研究中CML患者血清VEGF水平明顯升高而血清TGFβ1、PDCD4水平均明顯降低，且血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與髓外浸潤、疾病分期與危險(xiǎn)度分型顯著相關(guān)。根據(jù)5年隨訪結(jié)果，預(yù)后較差的CML患者血清VEGF水平升高及血清TGFβ1、PDCD4水平降低均更為明顯。多因素分析結(jié)果表明髓外浸潤、疾病分期（加速期、急變期）、危險(xiǎn)度分型（高危）、VEGF＞168.72 pg/ml、TGFβ1≤30.45 μg/L、PDCD4≤0.57 ng/ml均為CML患者預(yù)后病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過對其進(jìn)行分析與檢測有助于為CML患者預(yù)后評估。本研究中 血 清VEGF≤168.72 pg/ml、TGFβ1＞30.45 μg/L、PDCD4＞0.57 ng/ml的CML患者整體生存情況較好，提示可將其作為對CML患者預(yù)后評估的標(biāo)志物。不足之處：本研究所篩選的CML患者數(shù)量較少，可能會因血清學(xué)指標(biāo)測定及血清VEGF、TGFβ1、PDCD4水平截?cái)嘀档倪x取導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析結(jié)果的偏倚，因此血清VEGF、TGFβ1及PDCD4在CML患者中的表達(dá)及相關(guān)性仍有待于通過開展大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

總之，血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與CML患者病情進(jìn)展密切相關(guān)，髓外浸潤、疾病分期（加速期、急變期）、危險(xiǎn)度分型（高危）、VEGF＞168.72 pg/ml、TGFβ1≤30.45 μg/L、PDCD4≤0.57 ng/ml均為CML患者預(yù)后病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且血清VEGF≤168.72 pg/ml、TGFβ1＞30.45 μg/L、PDCD4＞0.57 ng/ml的CML患者整體生存情況較好。