錢思琪 劉小利 胡 瑾 龍 艷

廣東省中山市中醫(yī)院骨三科，廣東中山 528400

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是人體最大的承重關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為一種退行性骨關(guān)節(jié)病，是導(dǎo)致老年膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)障礙的常見(jiàn)病因[1]。初期的KOA常因失治、誤治而逐漸加重，到終末期關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)積液會(huì)引起膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙[2]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期KOA的重要技術(shù)，但是，超過(guò)20%的患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)恐動(dòng)癥，這是指患者因?yàn)槭艿教弁葱詡蛘邔?duì)疼痛過(guò)于敏感，而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的極度恐懼情緒[3]。TKA術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，如果患者長(zhǎng)期忌憚行走或參加日?；顒?dòng)，就會(huì)逐漸出現(xiàn)“病廢”現(xiàn)象。中山市中醫(yī)院（我院）骨三科多年開(kāi)展膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為了解除這種困擾，專門開(kāi)展課題研究，引入認(rèn)知行為干預(yù)，觀察對(duì)TKA術(shù)后患者恐動(dòng)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月我院骨三科收治的100例TKA后恐動(dòng)癥患者，經(jīng)X線、CT確診，KOA分級(jí)（Kellgren-Lawrence）為Ⅳ級(jí)，需要采用TKA治療，經(jīng)術(shù)前評(píng)估患者有恐動(dòng)癥。按照Doll’s臨床隨機(jī)表法分為對(duì)照組（n=49）和干預(yù)組（n=51）。對(duì)照組男17例，女32例；年齡45～67歲，平 均（58.31±5.37）歲；病 程2～8年，平 均（4.31±0.39）年。干預(yù)組男20例，女31例；年齡47～70歲，平均（58.35±5.40）歲；病程2～9年，平均（4.36±0.40）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬已簽署《知情同意書》。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)2010年制定的關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；本市居住；首次行TKA且均為單膝關(guān)節(jié)置換；意識(shí)清楚，認(rèn)知和聽(tīng)力正常；遵循知情同意，并能堅(jiān)持隨訪，配合調(diào)查者；入院第1天恐動(dòng)癥評(píng)分（Tampa scale of kinesiophobia，TSK）＞37分，被認(rèn)定為恐動(dòng)癥患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能衰竭、腎功能衰竭或多器官衰竭、惡性腫瘤、近期有嚴(yán)重感染性疾病、嚴(yán)重精神障礙疾病、血壓及血糖控制不穩(wěn)定者、隨訪期間內(nèi)再次行骨科手術(shù)者。

1.2 方法

兩組患者均接受TKA治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后都實(shí)行康復(fù)訓(xùn)練，其內(nèi)容包括：①術(shù)前：股四頭肌等長(zhǎng)舒縮及踝趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。②術(shù)后第1天：股四頭肌等長(zhǎng)舒縮及踝趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。③術(shù)后第2天：使用JK-A1型CPM機(jī)（浙江科惠醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，角度從15°開(kāi)始，以每天10°的屈曲幅度逐日遞增，并指導(dǎo)患者主動(dòng)伸直屈曲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，主動(dòng)收縮時(shí)間盡量較長(zhǎng)，伸直屈曲幅度以患者可耐受最高值為度。④術(shù)后第3天：仰臥直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬高30°，2次/d，每次15 min。⑤此后根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者在助行器輔助下下地行走。

對(duì)照組接受TKA術(shù)后常規(guī)護(hù)理及功能康復(fù)指導(dǎo)，包括：發(fā)放常規(guī)宣傳手冊(cè)、觀看康復(fù)鍛煉視頻、講解術(shù)后注意事項(xiàng)、介紹預(yù)防并發(fā)癥的知識(shí)、叮囑患者定期復(fù)查等。

干預(yù)組增加認(rèn)知行為干預(yù)，具體方法為：①成立恐動(dòng)癥干預(yù)小組：小組成員包括4名骨科護(hù)士、2名康復(fù)治療師、1名骨科醫(yī)生，小組內(nèi)部做好分工，明確各自職責(zé)。②認(rèn)知評(píng)估：通過(guò)交流訪談和前期TSK評(píng)分，評(píng)估患者對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的認(rèn)知與態(tài)度，特別是分析患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼的社會(huì)、心理、行為因素。③確立鍛煉目標(biāo)：護(hù)士講解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鍛煉相應(yīng)內(nèi)容，然后與患者及家屬商量，確定功能鍛煉的短期、中期、長(zhǎng)期目標(biāo)，設(shè)定的目標(biāo)應(yīng)明確細(xì)化，可量化、可測(cè)量、可評(píng)估，由少到多、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，便于評(píng)估鍛煉的效果，使患者有動(dòng)力、有信心、有熱情投入到功能鍛煉中去[5]。④糾正錯(cuò)誤認(rèn)知：術(shù)后第2天開(kāi)始，小組成員宣講早期鍛煉對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要性，分析恐動(dòng)癥的消極影響，鼓勵(lì)患者說(shuō)出恐動(dòng)的原因，強(qiáng)調(diào)逃避運(yùn)動(dòng)會(huì)增加疼痛感，并且影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的能力與耐力。分享其他克服運(yùn)動(dòng)恐懼的案例，與其盲目擔(dān)心，不如積極改變，引導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝恐動(dòng)癥的信心與決心。另外，幫助患者梳理家庭、工作、生活情況，分析影響康復(fù)鍛煉的因素，避免過(guò)度關(guān)注周圍的恐懼信號(hào)，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，積極投入康復(fù)鍛煉。⑤行為干預(yù)：指導(dǎo)患者取舒適姿勢(shì)，實(shí)施漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，從腳趾到腿部到胸部到頭部，慢慢上移，交替收縮和放松，患者在此過(guò)程中感受肌肉緊張與松弛帶來(lái)的放松感。20～30 min/次，2～3次/d。另外，引導(dǎo)患者在柔和、輕松、悠揚(yáng)、恬靜的樂(lè)曲聲中進(jìn)入愉悅的想象世界，解除緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。⑥恐動(dòng)干預(yù)：患者按照康復(fù)師教導(dǎo)的方法進(jìn)行鍛煉，在此過(guò)程中小組成員在旁指導(dǎo)，讓患者掌握減輕疼痛，并且正確地表達(dá)疼痛，小組成員不斷鼓勵(lì)患者，讓他意識(shí)到鍛煉和疼痛并不可怕，自己完全可以克服困難和心理障礙，從而逐步減輕恐動(dòng)癥。⑦認(rèn)知重建：出院當(dāng)天檢查是否完成前期目標(biāo)，對(duì)取得的進(jìn)步和成果進(jìn)行肯定，通過(guò)前后比較讓患者明白自己是可以戰(zhàn)勝恐動(dòng)癥的，進(jìn)而堅(jiān)定繼續(xù)鍛煉的信心。⑧效果鞏固：術(shù)后定期隨訪，了解患者鍛煉與康復(fù)的情況，及時(shí)答疑解惑，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，鞏固干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間；比較兩組患者術(shù)后第2天、第7天、出院日的疼痛數(shù)字評(píng)分表（numerical rating scale，NRS）評(píng)分；比較兩組患者干預(yù)前，術(shù)后第2天、第7天，出院日和術(shù)后1個(gè)月的TSK評(píng)分；比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率。①采用NRS評(píng)估疼痛程度，從左到右是0～10共11級(jí)，數(shù)字越大越疼痛[6]。②采用TSK評(píng)分量表評(píng)估恐動(dòng)癥，涉及17個(gè)項(xiàng)目，＞37分視為有恐動(dòng)癥，分值越高越嚴(yán)重[7]。③采用膝關(guān)節(jié)功能量表（knee society score，KSS）評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，80～100分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為一般，＜60分為差[8]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

干預(yù)組患者的術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

組別 n 術(shù)后首次下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 49 47.84±2.12 8.51±0.61干預(yù)組 51 46.71±2.01 7.59±0.49 t值 2.736 8.331 P值 0.007 0.000

2.2 兩組患者的NRS評(píng)分比較

干預(yù)組患者術(shù)后第2天、第7天、出院日的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的NRS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者的NRS評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天 出院日對(duì)照組 49 4.98±0.97 2.34±0.66 1.57±0.49干預(yù)組 51 4.31±0.92 2.08±0.63 1.35±0.38 t值 4.207 3.971 4.362 P值 0.043 0.046 0.041

2.3 兩組患者TSK評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者的TSK恐動(dòng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)組患者術(shù)后第2天、第7天、出院日和術(shù)后1個(gè)月的TSK評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者TSK評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者TSK評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天 出院日 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 49 51.88±4.75 47.39±4.31 45.43±4.17 42.76±3.86 36.74±3.29干預(yù)組 51 52.04±4.79 41.25±3.75 38.51±3.42 34.92±3.06 30.94±2.65 t值 0.216 4.016 4.579 5.316 4.892 P值 0.795 0.036 0.038 0.034 0.036

2.4 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)組患者術(shù)后1個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

接受TKA的患者多為中老年人，KOA已經(jīng)進(jìn)展到非常嚴(yán)重的程度，患者長(zhǎng)期經(jīng)受病痛折磨，對(duì)于手術(shù)治療效果存疑，對(duì)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉懷有恐懼情緒。研究發(fā)現(xiàn)，患者存在兩種擔(dān)心，一是擔(dān)心在疼痛的時(shí)候鍛煉關(guān)節(jié)會(huì)受損，二是害怕在疼痛的時(shí)候鍛煉關(guān)節(jié)喪失功能[9]。問(wèn)題在于，充足的活動(dòng)量對(duì)于TKA后患者是必須的，如果不愿或者不敢進(jìn)行早期功能鍛煉，患者很容易發(fā)生關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮、下肢靜脈血栓等。所以，針對(duì)恐動(dòng)癥進(jìn)行積極干預(yù)，讓患者克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，就顯得非常重要。常規(guī)護(hù)理關(guān)注疾病和手術(shù)，對(duì)患者的擔(dān)憂心理不夠關(guān)注，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)受到影響。

當(dāng)前我國(guó)對(duì)于恐動(dòng)癥的研究仍處于初始階段，把認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于TKA恐動(dòng)相關(guān)的文獻(xiàn)較少。我院是一所綜合性三級(jí)甲等中醫(yī)院和國(guó)家示范中醫(yī)院，病例來(lái)源充足，依從性較好，有利于開(kāi)展這方面課題研究。認(rèn)知行為干預(yù)的背景是患者存在不良認(rèn)知、負(fù)性情緒、消極行為，干預(yù)的目的是改變患者的思維、信念和行為。臨床研究表明，認(rèn)知行為干預(yù)有利于糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知和不良行為，降低術(shù)后恐動(dòng)水平[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間更短，與蔡立柏等[11]的研究結(jié)果類似，提示認(rèn)知行為干預(yù)可以加快術(shù)后康復(fù)。其原因在于，在經(jīng)過(guò)“認(rèn)知評(píng)估-認(rèn)知干預(yù)-行為干預(yù)-恐動(dòng)干預(yù)”之后，患者克服了緊張、恐懼等不良情緒，增強(qiáng)了自我效能感，積極主動(dòng)地接受了康復(fù)功能鍛煉，逐漸適應(yīng)了全膝關(guān)節(jié)，從而促進(jìn)身體康復(fù)。TKA術(shù)后疼痛與手術(shù)造成的損傷、感染、膝關(guān)節(jié)粘連、假體的植入影響、假體松動(dòng)、軟組織缺血再灌注損傷等多種因素有關(guān)。術(shù)后第2天、第7天、出院日干預(yù)組患者的NRS疼痛程度更低，與章昕等[12]的研究結(jié)果相近，其原因可能在于，認(rèn)知行為干預(yù)有利于重塑正信積極理念，促進(jìn)早期功能鍛煉，并且提高疼痛閾值。臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者具備“我能”理念的時(shí)候，就會(huì)克服運(yùn)動(dòng)恐懼，積極嘗試努力，血液中的兒茶酚胺隨之下降，中樞疼痛神經(jīng)元受到抑制，而旁人的支持和鼓勵(lì)會(huì)使他們忘記疼痛，忘情投入康復(fù)訓(xùn)練中[13]。干預(yù)組患者的術(shù)后TSK恐動(dòng)程度更低，與曹雪晶等[14]的研究結(jié)果相似，其原因在于，經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和個(gè)性化評(píng)估，認(rèn)知行為干預(yù)具有針對(duì)性，能夠直擊痛點(diǎn)，解除制約因素，使患者認(rèn)識(shí)到自己恐動(dòng)的原因，明白恐動(dòng)癥是可控制的，從而如釋重負(fù)，減輕應(yīng)激，把注意力集中到康復(fù)鍛煉方面。從KSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分來(lái)看，干預(yù)組患者的優(yōu)良率更高，與既往研究結(jié)果相近[15]，這是因?yàn)楸狙芯康恼J(rèn)知行為干預(yù)強(qiáng)調(diào)效果，引導(dǎo)患者糾正不良思想，克服恐懼心理，為了短、中、長(zhǎng)期目標(biāo)而加強(qiáng)功能鍛煉，逐漸適應(yīng)了人工膝關(guān)節(jié)，因此在行走、活動(dòng)、上下樓梯等方面有著更好的表現(xiàn)。綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)有利于促進(jìn)TKA術(shù)后患者康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，緩解恐動(dòng)癥狀，并且改善膝關(guān)節(jié)功能，從而更好地保障手術(shù)治療效果。

本研究有利于消除影響TKA患者術(shù)后恐動(dòng)癥的各項(xiàng)因素，建立一種規(guī)范化的“治療-護(hù)理-康復(fù)”模式和由“醫(yī)-護(hù)-患-屬”聯(lián)動(dòng)推進(jìn)的康復(fù)體系，促進(jìn)患者盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，盡快恢復(fù)正常的日常生活。但由于受到資金、人力等的限制，本研究只選擇了中山市中醫(yī)院骨三科收治的患者，而且樣本量較小，因此存在一定的局限性。從干預(yù)階段來(lái)看，術(shù)前的干預(yù)內(nèi)容不多，有待加強(qiáng)；術(shù)后隨訪1個(gè)月，時(shí)間比較短，不利于看出長(zhǎng)遠(yuǎn)的效果，這些都影響了本研究的說(shuō)服力。從干預(yù)內(nèi)容來(lái)看，本研究只涉及認(rèn)知和行為干預(yù)，沒(méi)有充分考慮TKA恐動(dòng)癥患者的心理、情緒等。未來(lái)將擴(kuò)大樣本來(lái)源，增加樣本量；豐富干預(yù)內(nèi)容，采取多種方法；加強(qiáng)術(shù)前干預(yù)，建立長(zhǎng)期隨訪制度，從而為患者提供更好的服務(wù)。