文/劉亞非 孔添 古想花 張思森

醫(yī)院績效管理是醫(yī)院管理的抓手，要與醫(yī)院現(xiàn)狀和發(fā)展任務(wù)緊密結(jié)合，體現(xiàn)清晰政策導(dǎo)向，為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略服務(wù)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院管理模式由追求高速發(fā)展向追求高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變?？冃Ч芾碜鳛獒t(yī)院管理的重要抓手，為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略服務(wù)，被稱為醫(yī)院管理的“金杠桿”“指揮棒”，在醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮著重要的導(dǎo)向作用。

醫(yī)院績效管理的研究多集中在績效管理工具的介紹、績效考核指標(biāo)體系的建立上，側(cè)重理論層面的研究。筆者結(jié)合多年來從事醫(yī)院績效管理的經(jīng)驗(yàn)，訪談多家醫(yī)院績效管理專家，對醫(yī)院績效管理常見問題進(jìn)行分析，并提出解決建議，希望能為從事醫(yī)院績效管理的同道提供參考。

醫(yī)院績效管理

績效方案培訓(xùn)

績效方案實(shí)施

績效考核結(jié)果反饋

績效方案實(shí)施效果評價(jià)

績效方案優(yōu)化改進(jìn)

設(shè)計(jì)與完善

醫(yī)院績效管理包括績效方案設(shè)計(jì)、績效方案培訓(xùn)、績效方案實(shí)施、績效考核結(jié)果反饋、績效方案實(shí)施效果評價(jià)、績效方案優(yōu)化改進(jìn)等環(huán)節(jié)，通過選取有代表性的考核指標(biāo)對員工的業(yè)績進(jìn)行考核評價(jià)，在醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用。好的績效管理能夠適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政策和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略需要，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導(dǎo)大家朝著醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)努力奮斗，實(shí)現(xiàn)員工成長進(jìn)步、科室業(yè)務(wù)提升、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展；差的績效管理則不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，影響大家的工作積極性，甚至造成人才流失影響醫(yī)院發(fā)展，使醫(yī)院偏離正確的發(fā)展道路。

2004年冬天，徐云天高中畢業(yè)參軍。為躲家暴，廉小花常帶小兒子回娘家，夫妻感情更淡。不久，徐河在一次聚會(huì)中與來自錦州、時(shí)年22歲的吳麗藻相識，不禁被對方的柔媚漂亮吸引，兩人很快成了情人。

傳統(tǒng)的績效方案運(yùn)用收支進(jìn)行核算，不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，會(huì)使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生過度診療的逐利行為，損害患者權(quán)益，不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。目前財(cái)政投入相當(dāng)有限，國家提出“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平、允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”，醫(yī)院有經(jīng)濟(jì)效益才有能力提高員工的績效水平，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益可通過提高診療服務(wù)量和控制業(yè)務(wù)成本來實(shí)現(xiàn)。RBRVS項(xiàng)目價(jià)值法、服務(wù)人次法、工作量當(dāng)量法都是績效核算不與業(yè)務(wù)收入掛鉤的績效考核方法，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過增加診療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量來提高經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)院績效管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，選擇某一個(gè)或綜合某幾個(gè)績效核算方法，設(shè)計(jì)績效方案，因缺少對行業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)確把握，績效方案不能很好地服務(wù)于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，難以得到臨床科室的認(rèn)可。術(shù)業(yè)有專攻，建議請第三方績效管理咨詢公司參與績效方案設(shè)計(jì)，使績效方案更加科學(xué)合理。請第三方績效管理咨詢公司并不意味著完全依賴專家，由請來的專家主導(dǎo)進(jìn)行績效方案設(shè)計(jì)，要與醫(yī)院實(shí)際緊密結(jié)合，經(jīng)?？吹酵粚＜逸o導(dǎo)不同醫(yī)院進(jìn)行績效方案設(shè)計(jì)，實(shí)施后的效果差異很大。

設(shè)計(jì)績效方案時(shí)對醫(yī)院的發(fā)展任務(wù)不清楚，績效方案就不能很好地為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略服務(wù)。建議設(shè)計(jì)績效方案時(shí)準(zhǔn)確把握醫(yī)院當(dāng)前的核心工作，加大對核心工作的考核力度，體現(xiàn)明確的導(dǎo)向性，比如在業(yè)務(wù)量少時(shí)應(yīng)強(qiáng)化門診量、手術(shù)量、出院量等工作量指標(biāo)的考核激勵(lì)，在業(yè)務(wù)量飽和時(shí)應(yīng)強(qiáng)化三四級手術(shù)占比、危重患者占比、平均住院日等內(nèi)涵指標(biāo)的考核激勵(lì)，在某些考核指標(biāo)達(dá)到理想水平后應(yīng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要選取其他考核指標(biāo)。

制定績效方案時(shí)，過于注重選用先進(jìn)的績效管理工具，忽略了與醫(yī)院實(shí)際相結(jié)合，導(dǎo)致先進(jìn)的績效管理工具水土不服，難以取得提質(zhì)增效的目的。有的醫(yī)院機(jī)械地把一些知名的醫(yī)院平衡計(jì)分卡相關(guān)指標(biāo)運(yùn)用到績效核算，完全不考慮醫(yī)院自身發(fā)展任務(wù)。建議多結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，選取更為實(shí)用的績效管理工具，用實(shí)施效果來評價(jià)績效方案的優(yōu)劣性。

由于績效考核指標(biāo)選取的不科學(xué)，績效分配不能靈敏地體現(xiàn)多勞多得。“無功而賞，則賞不足以勸有功”,如果績效分配不能體現(xiàn)多勞多得，甚至出現(xiàn)多勞少得，員工會(huì)對績效方案產(chǎn)生質(zhì)疑，影響到工作積極性。建議前期制定績效方案測算時(shí)，請醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部對選取的考核指標(biāo)和測算結(jié)果進(jìn)行整體評價(jià)，保證績效方案的可信度。

有的績效方案考核指標(biāo)選取過多，全而不精，沒有代表性，甚至指標(biāo)間存在概念重復(fù)或相互矛盾情況，弱化了考核指標(biāo)的導(dǎo)向性。比如平均住院日、出院人次、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)這三個(gè)指標(biāo)都是考核加快床位周轉(zhuǎn)提高效率的指標(biāo)，住院患者實(shí)際占用總床日數(shù)、床位使用率這兩個(gè)指標(biāo)都是考核醫(yī)療資源使用率的指標(biāo)。建議選取考核指標(biāo)時(shí)考慮指標(biāo)的關(guān)鍵性、獨(dú)立性、靈敏性，導(dǎo)向明確。

有的醫(yī)院為了使績效考核體現(xiàn)到方方面面的量化指標(biāo)，按季度或半年進(jìn)行績效考核和分配，因一些工作業(yè)績與分配結(jié)果的間隔時(shí)間太長，醫(yī)護(hù)人員感覺不到付出和收獲的正相關(guān)關(guān)系。建議結(jié)合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表的時(shí)間周期，按月進(jìn)行績效考核和分配，使醫(yī)護(hù)人員靈敏地感覺到多勞多得、少勞少得。

績效總額與醫(yī)院發(fā)展水平要匹配，績效總額過少會(huì)調(diào)動(dòng)不了員工積極性出現(xiàn)人才流失，績效總額過多會(huì)超出醫(yī)院運(yùn)行能力影響醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。員工和醫(yī)院是“和尚”和“廟”的關(guān)系，“富了和尚窮了廟”和“窮了和尚富了廟”都是不可取的，建議在績效方案設(shè)計(jì)時(shí)對績效總額進(jìn)行以收定支預(yù)算，避免出現(xiàn)績效總額失控。

績效管理人員設(shè)計(jì)績效方案時(shí)對測算數(shù)據(jù)沒有認(rèn)真核對，認(rèn)為測算數(shù)據(jù)只是粗略計(jì)算不具體執(zhí)行，未對數(shù)據(jù)完整性準(zhǔn)確性進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，導(dǎo)致測算時(shí)的結(jié)果與后期執(zhí)行時(shí)差異很大，比如在設(shè)計(jì)方案時(shí)沒統(tǒng)計(jì)到某科室的某項(xiàng)重要工作量，在方案制定后再加上此項(xiàng)工作量后該科室績效水平過高。測算時(shí)要代入歷史數(shù)據(jù)反復(fù)核對和測算，確保測算數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。

收費(fèi)室、消毒供應(yīng)室、藥劑科、急診科、感染科等科室由于特殊的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，不適用整體績效方案，可結(jié)合這些科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)選取相應(yīng)指標(biāo)制定特殊績效方案，只有考核與工作密切的指標(biāo)才能調(diào)動(dòng)員工積極性。但特殊方案過多，會(huì)影響到整體績效方案的適用性。建議制定績效方案時(shí)盡量減少整體績效方案之外的特殊方案，個(gè)別科室反映科室有特殊性，要求對自己科室進(jìn)行特殊核算時(shí)，要給科室講解績效核算的嚴(yán)肅性和原則性，得到他們的理解和認(rèn)可，保證客觀公正地核算。

由于行政人員的工作特點(diǎn)，缺少量化考核指標(biāo)，所有行政人員統(tǒng)一一個(gè)績效標(biāo)準(zhǔn)分配績效不能體現(xiàn)各崗位人員的勞動(dòng)價(jià)值，一些醫(yī)院采用各層面相互評價(jià)打分的方式對行政人員進(jìn)行考核，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等管理責(zé)任重（經(jīng)常得罪人）的科室評價(jià)得分低，分配結(jié)果與實(shí)際工作強(qiáng)度不匹配。建議設(shè)置科室績效系數(shù)來體現(xiàn)工作強(qiáng)度大的科室的勞動(dòng)價(jià)值，結(jié)合多維度評價(jià)得分進(jìn)行量化考核，使分配結(jié)果更加合理，可把給予榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)、提供干事創(chuàng)業(yè)的平臺和外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)作為對行政人員的績效獎(jiǎng)勵(lì)措施。

執(zhí)行績效方案時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)特殊情況需要對方案進(jìn)行調(diào)整，方案調(diào)整過于頻繁會(huì)使員工對績效管理工作產(chǎn)生質(zhì)疑。在設(shè)計(jì)方案時(shí)要反復(fù)論證，經(jīng)職代會(huì)表決通過后實(shí)施，不得隨意調(diào)整?？擅磕甑走M(jìn)行整體績效方案運(yùn)行情況評估，經(jīng)評估后在現(xiàn)有績效方案的基礎(chǔ)上制定下一年度的績效方案，新的績效方案經(jīng)職代會(huì)表決通過后實(shí)施，體現(xiàn)績效核算的嚴(yán)肅性和原則性。

執(zhí)行與分配

績效管理有較強(qiáng)的專業(yè)性，如果績效管理人員缺乏專業(yè)理論知識，在科室提出不同意見時(shí)不能正確溝通引導(dǎo)，如果簡單地回復(fù)“績效方案就是這樣定的”，“以其昏昏使人昭昭”，將會(huì)失去績效管理部門的權(quán)威以及科室對績效核算工作的信任。績效管理人員應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政策和醫(yī)院績效管理理論知識的學(xué)習(xí)，多與醫(yī)院績效管理方面的同行交流，還要多到臨床一線了解情況收集意見建議，醫(yī)院不同發(fā)展階段的發(fā)展任務(wù)是不同的，把理論知識和醫(yī)院實(shí)際結(jié)合起來，這樣開展績效管理工作才能更接地氣，工作更能得到大家認(rèn)可。

圖1 績效管理人員應(yīng)從四方面學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識

績效核算中會(huì)發(fā)現(xiàn)其他部門職責(zé)范圍的問題，如果缺少與其他部門及時(shí)溝通，將影響到問題的解決。建議績效管理人員工作中發(fā)現(xiàn)其他部門職責(zé)范圍的問題后與這些部門及時(shí)溝通，使問題得到關(guān)注和解決，比如因人員配置不合理導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)人均績效水平異常的問題、設(shè)備購置后閑置導(dǎo)致成本扣除多的問題、醫(yī)?；榭劭畹膯栴}、平均住院日過長導(dǎo)致績效扣罰的問題等。

績效核算部門和臨床科室互不信任，臨床科室想方設(shè)法尋找績效方案的漏洞投機(jī)取巧增加科室績效，未能將工作重心集中到提高醫(yī)療技術(shù)水平上，績效核算部門采取各種手段通過堵塞漏洞來降低科室績效水平。建議績效管理部門和臨床科室建立真誠互信的關(guān)系，臨床科室相信醫(yī)院，認(rèn)識到只要努力增加業(yè)務(wù)量就會(huì)有好的績效考核結(jié)果（圖1）。

科室二級分配時(shí)，科室內(nèi)部自主分配利于科室管理，由于科室主任手術(shù)量、收住院量等業(yè)務(wù)指標(biāo)較高，完全按工作量分配導(dǎo)致科主任和一般人員績效差距過大，科室普通人員意見較大，不利于科室團(tuán)結(jié)和業(yè)務(wù)發(fā)展。有的科室績效完全平均分配，不能調(diào)動(dòng)科內(nèi)員工積極性，對工作業(yè)績好的員工不公平。績效管理部門要加強(qiáng)對科室績效二級分配的監(jiān)督和指導(dǎo)，體現(xiàn)各崗位人員的勞動(dòng)價(jià)值，對科主任績效水平加以限制，防止出現(xiàn)技術(shù)壟斷、人才培養(yǎng)缺失等情況，保證一般員工利益和科室業(yè)務(wù)良性發(fā)展。

在有交叉業(yè)務(wù)的工作考核上，會(huì)涉及部門間的利益分配，科室間可能因利益沖突影響到相互配合。科室間出現(xiàn)利益沖突時(shí)，績效管理人員要有博弈論的思維，考慮如何化解沖突促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)利益最大化，如果診療業(yè)務(wù)受影響，患者、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人、科室和醫(yī)院都將受到損失。

由于績效是根據(jù)業(yè)務(wù)量核算，科室間業(yè)務(wù)量存在差異，造成業(yè)務(wù)量過少的科室績效水平過低，員工意見大，甚至導(dǎo)致人才流失。建議客觀評價(jià)績效水平較低科室的具體情況，個(gè)別科室可能是因?qū)W科專業(yè)特點(diǎn)造成的績效水平低，可設(shè)計(jì)適當(dāng)保底的政策，保證業(yè)務(wù)量少的科室人員的基本績效水平。

醫(yī)護(hù)分開核算更利于醫(yī)療、護(hù)理單獨(dú)管理，但分開核算可能出現(xiàn)醫(yī)療績效水平比護(hù)理高太多，或者護(hù)理績效水平高于醫(yī)療績效水平等異常情況，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員之間產(chǎn)生矛盾，醫(yī)護(hù)配合不融洽。建議出現(xiàn)這些情況時(shí)分析原因，多數(shù)是醫(yī)療護(hù)理人員配置問題引起，連續(xù)多個(gè)月份出現(xiàn)倒掛時(shí)，可將醫(yī)護(hù)績效合在一起由科室主任統(tǒng)一分配，不可采取調(diào)整核算方案的方法使醫(yī)護(hù)績效水平達(dá)到適當(dāng)比例。

信息化使績效核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取非常便捷，核算人員可通過系統(tǒng)快速查詢到門診、住院、手術(shù)等核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，但核算初期可能會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整的情況，一些錯(cuò)誤數(shù)據(jù)還不容易被發(fā)現(xiàn)，影響到核算結(jié)果?？冃шP(guān)系到員工的切身利益，績效管理人員核算時(shí)要認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤時(shí)要高度重視，積極主動(dòng)與其他部門溝通確認(rèn)，查找原因及時(shí)糾正。一旦加強(qiáng)了這些數(shù)據(jù)的使用，數(shù)據(jù)源頭也會(huì)得到規(guī)范，最終實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。

醫(yī)院績效管理不是簡單的核算員工績效，而是作為醫(yī)院管理的抓手，要與醫(yī)院現(xiàn)狀和發(fā)展任務(wù)緊密結(jié)合，體現(xiàn)清晰的政策導(dǎo)向，為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略服務(wù)?？冃Ч芾砣藛T要加強(qiáng)自身素質(zhì)的提升，以嚴(yán)肅嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待績效管理工作，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生政策，深入一線了解醫(yī)院各專業(yè)的發(fā)展情況，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院績效方案，充分體現(xiàn)每個(gè)員工的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)院績效管理要與醫(yī)院文化建設(shè)結(jié)合起來，加大精神激勵(lì)，引導(dǎo)員工 踐行醫(yī)學(xué)人道主義，使醫(yī)療回歸救死扶傷的本質(zhì)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量健康發(fā)展。