姚灃軒，李國光，向興華，成偉，劉喜武

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學附屬第一醫(yī)院 胰脾外科，湖南 長沙 410005）

目前腹腔鏡腹部外科微創(chuàng)技術日益成熟，腹腔鏡全脾切除術已在各大醫(yī)療中心及基層醫(yī)院廣泛開展。但是，脾臟作為人體中最大的淋巴器官，其不僅有強大的免疫功能，還有抗腫瘤、內分泌、濾血、儲血、造血等功能[1]，全脾切除術后可能導致免疫功能低下、靜脈血栓形成以及爆發(fā)性感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此腹腔鏡脾臟部分切除術在各大醫(yī)療中心開展越來越廣泛[2]。腹腔鏡脾臟部分切除術因離斷脾臟技術的困難、切除平面難以評估、術中出血難以控制等因素，又是許多外科醫(yī)師仍不敢輕易嘗試的手術方式[3]。筆者所在的醫(yī)療機構近年來收治大量脾臟外傷及脾臟腫瘤患者，對腹腔鏡脾臟部分切除術有一定的心得，現(xiàn)針對腹腔鏡脾臟部分切除術的安全性及療效進行探討，并對臨床經驗進行總結。

1 資料與方法

1.1 基線資料

收集2018年1月—2021年7月在湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡脾臟部分切除術8例患者的臨床資料，采用回顧性描述性研究方法進行分析。在8例患者中，男性4例，女性4例；年齡在6～57歲，平均年齡23歲。脾囊腫6例，脾血管瘤1例，脾外傷1例（Ⅱ級）。有癥狀者4例（腹痛3例，出血1例），無癥狀者4例（均健康體檢發(fā)現(xiàn)），其中4例無癥狀患者有2例囊腫逐年增大，1例囊腫直徑超過10 cm，1例因個人發(fā)展需要切除病灶。所有患者術前均行CT平掃及增強檢查，明確脾臟占位大小、損傷位置、脾門結構、脾血管情況，并估算脾臟部分切除后剩余體積。術前腫瘤標志物、血小板計數(shù)均正常。本研究已通過湖南師范大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（2022科研倫審第31號）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：術前常規(guī)檢查診斷為原發(fā)性脾臟良性腫瘤，或診斷為脾臟外傷（I～Ⅲ級），經討論后認為有腹腔鏡脾臟部分切除術指征及條件的。排除標準：惡性腫瘤或疑似轉移性腫瘤，Ⅵ級脾臟外傷，中轉開腹的脾臟部分切除，腹腔鏡脾臟部分切除轉為全脾臟切除。脾外傷分級根據(jù)2000年全國脾臟外科學術研討會脾損傷分級診斷標準[4]。

1.3 手術方法

全身麻醉氣管插管后建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者取頭高腳低右傾仰臥分腿位。術者站于患者右側，助手站于左側，扶鏡手站于兩腿之間。分別置入4～5個Trocar，根據(jù)術中探查情況適當調整Trocar位置，位置大致同全脾臟切除術。首先，探查腹腔有無轉移或出血，在胃網膜血管弓外打開胃結腸韌帶，適當松解脾結腸韌帶，探查脾臟，確定病損位置，制定擬切除的脾臟范圍。其次，分離出脾動脈主干，套入阻斷帶備阻斷。適當游離脾周韌帶，擬切除脾臟上極時，游離脾膈、脾胃及部分脾腎韌帶; 擬切除脾臟下極時，游離脾腎、脾結腸韌帶，保留脾胃韌帶。然后解剖二級脾蒂，分離出擬切除的脾上極或下極血管，并予以試夾，出現(xiàn)的缺血區(qū)支持術前CT診斷后循缺血線由脾門向脾切跡離斷并切除部分脾臟。最后，創(chuàng)面較大的血管予以Hemolok夾閉或5-0 Prolene線縫扎，創(chuàng)面滲血則予以雙極電凝夾持生理鹽水濕潤的明膠海綿間接熱凝處理。在臍下延長切口取出標本，沖洗創(chuàng)面，予以可吸收止血材料覆蓋創(chuàng)面加強止血，留置1根或2根多孔引流管。術中相關圖片見圖1。

圖1 術中照片 A：脾外傷位于脾下極（紅色箭頭所示）；B：分離脾動脈備阻斷；C：分離并結扎脾下極動脈分支（黃色箭頭所示）；D：脾臟缺血分界線；E：夾持明膠海綿電凝止血；F：健存脾臟血供良好

患者術后清醒即恢復流質飲食，當天可以在床上活動，術后2～3 d下床活動，根據(jù)引流量逐漸退管或術后3～5 d左右復查增強CT提示無出血及積液后拔除引流管。

1.4 觀察指標及隨訪

觀察指標：⑴ 手術情況（脾臟部分切除的位置、手術時間、術中出血量）；⑵ 術后情況（術后引流管顏色及量、引流管拔除時間、住院時間、術后并發(fā)癥等）；⑶ 術后組織病理學報告。隨訪：采用門診方式進行隨訪。術后1年內每6個月隨訪1次，1年后每12個月隨訪1次，復查CT評估腫瘤有無復發(fā)、有無脾梗死，血小板是否正常，隨訪時間截至2022年8月。

2 結 果

本研究8例患者均順利完成手術出院，其中脾上極切除2例，脾下級切除6例。手術時間150～350 min，平均（227.5±70.0）min；術中出血量200（50～1 000）mL，術中無胰腺損傷、腸管損傷，無死亡病例。術后第1天拔除胃管，均于24 h內進流質飲食，術后3 d均下床活動。術后腹腔引流管呈淡紅色，引流量為5～120 mL，平均為（84.4±24.1）mL；腹腔引流管均于3～5 d拔除。術后出現(xiàn)1例血小板增多，予以血小板單采治療后血小板降至正常，余7例出院前復查血小板250～421×109/L，平均（308.3±56.0）×109/L。術后所有患者均未發(fā)生出血、胰瘺、感染、脾梗死等并發(fā)癥。住院時間為5～12 d，平均（5.9±2.6）d。術后病理結果示：脾臟假性囊腫2例，脾臟真性上皮囊腫4例，脾臟血管瘤1例，脾臟外傷1例，均符合術前診斷。

8例患者均在門診進行隨訪，復查血小板均在正常范圍179～256×109/L，平均（218.1±29.2）×109/L；CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)、靜脈血栓及脾梗死情況發(fā)生。具體資料見表1。

表1 8例腹腔鏡脾臟部分切除術患者臨床資料

3 討 論

既往由于對脾臟功能和解剖缺乏深入認識，全脾切除術為脾臟良性腫瘤和脾臟外傷的主流術式。但是，全脾切除術常導致血小板增多、靜脈血栓形成、腹腔膿腫、門靜脈炎以及兇險性感染等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)[5-6]。有研究[7-8]表明，脾切除術后75%～100%患者出現(xiàn)血小板增多，靜脈血栓發(fā)生率為10%，兇險性感染率為4.4%，其中并發(fā)兇險感染后病死率高達50%～80%。新時代，隨著“精準醫(yī)療”以及“快速康復”理念的提出，腹腔鏡脾臟部分切除術在國內外各大醫(yī)療中心逐漸廣泛開展[9-10]。

脾臟分區(qū)段供血的特點為脾臟部分切除提供了理論依據(jù)。脾動脈主干進入脾臟前在距離脾門處1～4 cm處先分為出脾葉血管，一般分為4型：一支型、二支型、三支型及多支型，其中二支型和三支型占95%以上，脾葉血管又可再分為二級分支或三級分支進入脾段。根據(jù)脾動脈分支，可將脾臟分為2～3個葉，或者上極段與下極段，相鄰脾段葉之間動靜脈交通支甚少，可形成相對無血管區(qū)的“缺血平面”[11-12]。多數(shù)情況下“缺血平面”與脾切跡平面基本重合，因此在行脾臟部分切除時，從脾門向脾切跡方向分離，出血相對較少。脾臟的靜脈一般與脾動脈伴行，并且可以分離。因此在術中先分離出脾動脈，予以無損傷血管夾可以有效阻斷入脾血流，減少或控制出血。此外胃短動靜脈也承擔脾臟的部分血供和回流，在病理情況下能部分或全部代償脾動靜脈主干的功能。脾臟還可以與大網膜或脾腎韌帶建立側支循環(huán)?；谏鲜鼋馄蕦W特點，行脾臟部分切除術能做到控制出血，又能確保健存脾臟血供。

對于部分血液系統(tǒng)疾病、部分脾臟外傷、脾血管瘤、脾囊腫及脾臟其他良性腫瘤患者都可以考慮行腹腔鏡脾臟部分切除術，對于脾臟惡性腫瘤不適于行脾臟部分切除術[13-14]，但手術難度大，術中及術后極易出血，故應該嚴格把握其指征。有學者[15-17]認為脾臟部分切除的適應證是：⑴ 脾臟病變位于脾上極、脾下極或遠離脾門區(qū)；⑵ 腫瘤大?。计⑴K的1/2；⑶ 脾臟病變切除后剩余脾體積＞25%；⑷ 脾臟與周圍組織無粘連發(fā)生；⑸ 無凝血功能障礙；⑹ I～Ⅲ級脾臟外傷。本組病例2例為脾臟上極切除，6例為脾臟下極切除，手術均獲得成功，保留的脾臟體積足夠大，復查血常規(guī)均查未見有血小板異常升高，也無脾梗死病例。

腹腔鏡脾臟部分切除術需要熟練的操作技能，核心技術為控制入脾的動脈血流與掌控切除平面。首先脾臟的二級血管無明顯分布規(guī)律，其供血區(qū)域范圍變化很大，術中難以止血進而引起術中大出血，因此在切脾之前需要在胰腺上緣分離脾動脈主干，予以套帶，備隨時阻斷控制血流，如Ouyang等[18]報道51例患者術中采用暫時阻斷脾動脈主干行脾部分切除術，可以減少脾臟切除術中出血。脾動脈阻斷后根據(jù)預切平面在靠近脾門處精細分離出相應的二級脾蒂，予以結扎離斷，高勝強等[19]為減少術中脾臟創(chuàng)面出血，從缺血線向病變側退縮0.5～1 cm離斷脾臟實質。對脾血管的分離不需要完全“骨骼化”，留一些結締組織能防止發(fā)生撕裂而損傷動靜脈引起大出血。盡管有Worshaw法保留脾臟的理論與實踐，但也不可把脾蒂“一把扎”，以免造成健存脾臟梗死。

脾臟的精細游離對剩余脾臟血供的維持極為重要，可避免術后殘脾發(fā)生缺血性脾梗死。脾胃韌帶上下極內的胃短血管與胃網膜左血管成為脾臟的第二套血供系統(tǒng)，因此當切除脾上極時，應保護脾胃韌帶下部，避免損傷胃網膜左血管；切除脾下極時，應保護脾胃韌帶上部，避免損傷胃短血管[20]。本研究8例患者術后通過CT影像學復查證實健存的脾臟除切緣只有少量壞死外，血運均良好。目前比較推崇的超聲刀使用方法是“小步快走”，即每次夾鉗一小部分組織，采用快檔迅速打開組織，既借鑒了小鉗夾法的壓榨作用又充分利用了超聲刀的止血功能[21]。脾臟斷面粗大的血管予以Hemolok血管夾夾閉或者縫扎處理，滲血則通過浸水明膠海綿熱傳導間接熱凝的方法止血。本組病例通過上述方法處理斷面，效果較好，均未采用大肝針“U”型交鎖的縫扎法止血，術后無出血發(fā)生。

基于出血形成血凝塊有可能堵塞引流管，本組腹腔鏡脾臟部分切除術中均在脾窩交錯放置多孔引流管兩根，每天觀察引流管顏色及引流量，引流物淀粉酶不高及復查脾窩無積血積液后逐漸退管直至拔除。本組患者均無胰瘺發(fā)生，引流管均在術后3～5 d拔除。所有患者次日均恢復流質飲食。基于術后有發(fā)生大出血、脾蒂扭轉的風險，所有患者均臥床休息2～3 d促進脾臟形成粘連，復查提示健存脾臟血運良好，無出血或胰漏后，才恢復下床活動。

隨訪資料表明，所有患者均獲得預期效果。盡管本組臨床病例數(shù)相對較少，但匯總其他臨床研究，對于良性疾病或者外傷脾臟，只要掌握手術適應證并聯(lián)合手術技巧進行腹腔鏡脾臟部分切除術安全、有效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。