劉立峰，馬 驗(yàn)

陜西省銅川市人民醫(yī)院骨科，陜西銅川 727100

腰椎間盤突出癥是臨床常見的一類脊柱疾病，患者主要因年齡、妊娠、運(yùn)動或不良坐姿等影響導(dǎo)致腰椎間盤退化，從而造成髓核組織從損壞的纖維環(huán)突出，壓迫或刺激相鄰的神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等，致使患者出現(xiàn)下肢麻木、腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，影響患者腰椎正?；顒蛹吧钯|(zhì)量[1-2]。臨床需及時(shí)治療來緩解癥狀，改善腰椎功能，其中藥物、牽引等非手術(shù)治療個(gè)體差異大，整體效果不佳[3]，目前主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開放性手術(shù)是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，對腰椎周圍組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的損傷仍不容忽視[4-5]。近年來，隨著孔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在微創(chuàng)理念的影響下，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(MIS-TLIF)應(yīng)運(yùn)而生。其中PELD通過切除部分髓核來降低腰椎間盤內(nèi)壓力，而MIS-TLIF則利用特殊通道來切除椎板和部分小關(guān)節(jié)，達(dá)到神經(jīng)減壓和椎體融合的目的，二者均可有效治療腰椎間盤突出癥，但關(guān)于二者各自的優(yōu)劣勢目前臨床仍欠缺系統(tǒng)性的研究[6-7]，故本研究對比分析2種術(shù)式對單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的治療效果，從圍術(shù)期指標(biāo)、腰腿疼痛改善效果、術(shù)后腰椎影像學(xué)參數(shù)變化、腰椎功能及預(yù)后情況等多方面進(jìn)行探討，以明確二者各自的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2018年9月至2020年12月本院收治的90例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為兩組，其中行PELD共45例(PELD組)，行MIS-TLIF共45例(MIS-TLIF組)。PELD組中男26例，女19例；年齡35～64歲，平均(44.65±5.33)歲；病程8～18個(gè)月，平均(12.74±4.13)個(gè)月；L3～4節(jié)段病變12例，L4～5節(jié)段病變20例，L5～S1節(jié)段病變13例。MIS-TLIF組中男25例，女20例；年齡33～65歲，平均(45.38±5.40)歲；病程10～19個(gè)月，平均(11.86±4.55)個(gè)月；L3～4節(jié)段病變10例，L4～5節(jié)段病變21例，L5～S1節(jié)段病變14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有單側(cè)下肢麻木或伴有腰痛等癥狀，診斷符合《骨科疾病診療指南》[8]中腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)；(2)體格檢查、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；(3)術(shù)前經(jīng)腰椎X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥；(4)均明確為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；(5)經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無效；(6)術(shù)前無肢體功能障礙性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)下肢麻木者；(2)多節(jié)段腰椎間盤突出癥者；(3)影像學(xué)檢查腰椎間盤不穩(wěn)定、腰椎管狹窄或腰椎滑脫者；(4)患肌力下降或馬尾綜合征者；(5)合并腰椎畸形、脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥等脊柱疾病者；(6)既往有腰椎手術(shù)史者；(7)合并心、肝、腎等重要臟器病變者；(8)腫瘤患者；(9)有出血性疾病或凝血功能障礙者；(10)精神疾病、認(rèn)知交流障礙者。

1.2方法 患者遵醫(yī)囑完成術(shù)前檢查，按確定好的手術(shù)方案治療。PELD組：常規(guī)消毒鋪巾，完成麻醉后患者取俯臥位，腹部懸空。采用C型臂X線透視，確定責(zé)任椎間盤和進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針后采用1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)附近進(jìn)行逐層麻醉，穿刺到關(guān)節(jié)突表面時(shí)推注利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉，麻醉完成后拔出穿刺針。以進(jìn)針點(diǎn)為中心作6～8 mm的切口，采用克氏針經(jīng)皮后外側(cè)入路穿刺至關(guān)節(jié)突，再經(jīng)克氏針插入序列擴(kuò)張管逐級擴(kuò)張黃韌帶裂口及軟組織，并順著克氏針使用環(huán)鋸逐級切割磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，環(huán)鋸前端不能超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線。椎間孔成形后將克氏針、環(huán)鋸及切割磨除的骨塊取出。插入工作套管，透視確認(rèn)位置良好后連接椎間孔鏡及影像系統(tǒng)，鏡下找到椎間隙，仔細(xì)觀察纖維環(huán)和突出的髓核組織等解剖結(jié)構(gòu)，在鏡下通過髓核鉗仔細(xì)取出突入椎管的髓核碎片及纖維環(huán)碎片，咬除壓迫神經(jīng)根腹側(cè)的髓核及神經(jīng)根背側(cè)黃韌帶，確保神經(jīng)根減壓充分。常規(guī)止血、沖洗、拔出通道、縫合創(chuàng)口并以無菌敷料包扎。

MIS-TLIF組：采用靜脈復(fù)合吸入全身麻醉，體位同PELD組。根據(jù)C型臂X線透視進(jìn)行體表定位，先定位手術(shù)節(jié)段，在椎弓根的體表做投影標(biāo)記，在患側(cè)標(biāo)記點(diǎn)連線中點(diǎn)旁作3～4 cm的切口，逐層切開探至目標(biāo)節(jié)段的關(guān)節(jié)突。再依次采用擴(kuò)張管擴(kuò)張椎旁肌間隙，安裝工作套筒，確定位置良好并固定后取出擴(kuò)張管，連接撐開器，接入手術(shù)顯微鏡，調(diào)整位置。在鏡下觀察關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，用骨刀切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部及椎板骨質(zhì)，再切除黃韌帶、增生骨贅及硬膜外脂肪，暴露神經(jīng)根并探查對側(cè)神經(jīng)根。再牽開硬膜囊后切除纖維環(huán)，將壓迫神經(jīng)根的髓核取出，并切除椎間盤，常規(guī)處理終板，最后將骨粒填充至椎間隙，在減壓側(cè)放入適宜的椎間融合器。采用椎弓根螺釘固定，透視確定融合器及螺釘位置良好后常規(guī)沖洗、止血、縫合及包扎。

術(shù)后兩組均進(jìn)行常規(guī)抗感染等治療，術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并于術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)腰腿疼痛改善效果：分別于術(shù)前，術(shù)后1、3個(gè)月采用視覺模擬評分(VAS)評估兩組患者腰痛、腿痛情況，總分均為10分，分值越高表明患者疼痛情況越嚴(yán)重。(3)腰椎影像學(xué)參數(shù)變化：分別于術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月采用腰椎X線片測量腰椎曲度指數(shù)、椎間隙高度、椎間盤后緣高度、Cobb角。(4)腰椎功能：分別于術(shù)前，術(shù)后1、3個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)和日本骨科協(xié)會(JOA)評分評估腰椎功能。其中ODI評分主要評估腰腿痛對患者日常生活的影響，共10個(gè)條目，總分50分，得分越高表明脊柱受損越嚴(yán)重[9]。JOA評分評估癥狀、排尿功能和日常生活受限等情況，滿分29分，評分越高表明患者腰椎功能越好[10]。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 PELD組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、術(shù)中出血量少于MIS-TLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組腰腿疼痛改善效果比較 術(shù)前，兩組腰痛、腿痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，PELD組腰痛、腿痛評分低于MIS-TLIF組(P<0.05)，但術(shù)后3個(gè)月，兩組腰痛、腿痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腰腿疼痛改善效果比較分)

2.3兩組腰椎影像學(xué)參數(shù)比較 術(shù)前，兩組腰椎影像學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組腰椎影像學(xué)參數(shù)均較術(shù)前改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，MIS-TLIF組腰椎影像學(xué)參數(shù)優(yōu)于PELD組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腰椎影像學(xué)參數(shù)比較

組別n椎間盤后緣高度(mm)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月Cobb角(°)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月PELD組456.72±1.129.12±1.53b8.54±1.44ab13.17±1.258.30±1.15b2.56±0.24abMIS-TLIF組456.60±1.079.18±1.61b9.07±1.45b14.16±1.228.17±1.08b1.98±0.20b

2.4兩組腰椎功能改善效果比較 術(shù)前，兩組ODI、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組ODI、JOA評分均較術(shù)前改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，MIS-TLIF組ODI、JOA評分均優(yōu)于PELD組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腰椎功能改善效果比較分)

3 討 論

腰椎間盤由髓核、纖維環(huán)及軟骨板組成，在椎板體之間起到緩沖作用，若腰椎間盤發(fā)生退變會導(dǎo)致髓核突出壓迫到神經(jīng)根而引發(fā)腰腿痛等癥狀，會影響患者正常的腰椎功能[11]。目前臨床以手術(shù)治療為主，其中PELD和MIS-TLIF都是臨床治療腰椎退行性疾病的常用微創(chuàng)術(shù)式，均比開放性手術(shù)創(chuàng)傷性小，恢復(fù)更快，但二者對于單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的具體優(yōu)劣勢尚無統(tǒng)一定論[12]，故本研究著重分析2種術(shù)式在圍術(shù)期指標(biāo)、腰腿疼痛、影像學(xué)參數(shù)及腰椎功能方面的差異。

本研究結(jié)果顯示，PELD組的手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均少于MIS-TLIF組(P<0.05)。這表明PELD可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少出血量及引流量，利于患者術(shù)后恢復(fù)。原因在于PELD手術(shù)切口較小，操作更簡單精細(xì)，可通過工作套筒直接摘除髓核組織，解壓神經(jīng)根，而MIS-TLIF操作較復(fù)雜，需處理上下椎板及反復(fù)透視確認(rèn)螺釘位置[13]，故整體手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷性大于PELD組。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，PELD組腰痛、腿痛評分低于MIS-TLIF組(P<0.05)，但術(shù)后3個(gè)月，兩組腰痛、腿痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)镻ELD術(shù)中僅處理椎間盤，整體創(chuàng)傷小，而MIS-TLIF術(shù)中對椎間盤、上下椎板的處理更多，故術(shù)后短期內(nèi)患者疼痛更明顯，但隨著軟組織等愈合，術(shù)后3個(gè)月兩組患者均無明顯疼痛感[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組ODI、JOA評分及腰椎曲度、椎間隙角度、椎間盤后緣高度、Cobb角均有改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，MIS-TLIF組ODI、JOA評分及影像學(xué)參數(shù)均優(yōu)于PELD組(P<0.05)。這提示2種術(shù)式均可有效改善腰椎影像學(xué)參數(shù)，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，但術(shù)后6個(gè)月MIS-TLIF對腰椎生物力學(xué)特征的維持效果優(yōu)于PELD。腰椎的退行性改變會導(dǎo)致腰椎生物力學(xué)特征改變，而通過手術(shù)治療可增加椎間盤后緣高度、腰椎曲度指數(shù)及病變階段活動度，降低椎間隙高度，達(dá)到降低椎間盤后方應(yīng)力，減緩椎間盤退變速度的目的，可改善對神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[15]。而PELD與MIS-TLIF均可有效清除病變髓核組織，解除對神經(jīng)根的刺激和壓迫作用，對腰椎間生物力學(xué)特征的恢復(fù)有較好療效，故術(shù)后兩組腰椎影像學(xué)參數(shù)及腰椎功能均明顯改善，但PELD在摘除髓核的操作中會破壞椎間盤的完整性，不利于術(shù)后康復(fù)，且隨著時(shí)間推移，可能再次出現(xiàn)腰椎間盤退變現(xiàn)象，影響后期腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[16]，而MIS-TLIF采用了螺釘對腰椎進(jìn)行固定，其可提高腰椎的生物力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性[17]，故術(shù)后6個(gè)月表現(xiàn)出更好的康復(fù)效果。整體而言，2種術(shù)式各有優(yōu)劣，臨床可根據(jù)實(shí)際需求選擇，而筆者根據(jù)本研究總結(jié)出以下注意事項(xiàng)，可為臨床操作提供參考：(1)2種手術(shù)術(shù)中動作都需輕柔，避免對硬膜、黃韌帶的過度拉拽，減少對神經(jīng)根的損傷；(2)PELD的缺點(diǎn)在于操作空間小，摘除髓核后取出的髓核碎塊有限，這就需要手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)豐富，操作熟練；(3)MIS-TLIF在進(jìn)行植骨時(shí)應(yīng)最優(yōu)選擇關(guān)節(jié)突等骨性部分進(jìn)行充分植骨，同時(shí)融合時(shí)需確保填充好關(guān)節(jié)間隙，提高融合率[18]。

綜上所述，臨床采用PELD或MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者均有較好療效，二者各有優(yōu)勢，均可有效改善腰腿疼痛癥狀，促進(jìn)腰椎影像學(xué)參數(shù)及腰椎功能恢復(fù)，但PELD具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，而MIS-TLIF對后期維持腰椎生物力學(xué)特征更具優(yōu)勢，臨床可根據(jù)需求合理應(yīng)用。