沙 明 李慧鋒 馬松鶴 張建軍

1 許昌圓融頸肩腰腿痛醫(yī)院外科(許昌 461000) 2 鄭州濟華骨科醫(yī)院疼痛科(鄭州 450000) 3 河南省人民醫(yī)院疼痛科(鄭州 450000) 4 鄭州人民醫(yī)院骨科(鄭州 450000)

膝骨關(guān)節(jié)炎為臨床上常見的退行性疾病之一，常見的臨床癥狀為疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等[1]。此類疾病主要好發(fā)于老年人群，大部分老年患者伴有活動受限。目前尚無確切的治療方案介入阻止軟骨退化，減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度以及改善患者膝關(guān)節(jié)功能。透明質(zhì)酸鈉被廣泛用于臨床上，療效理想。研究稱[2]，透明質(zhì)酸鈉雖可緩解患者疼痛程度，但是對于延緩關(guān)節(jié)退變方面，效果不太理想。富含血小板的血漿為自體循環(huán)后獲取的血小板濃縮物，含量豐富的生長因子[3]。研究稱[4]，富含血小板的血漿可有效促進機體組織的修復(fù)，尤其軟骨組織修復(fù)方面，逐漸吸引越來越多研究學(xué)者的關(guān)注。本次研究主要探討透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合富含血小板的血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月—2021年7月在本院就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者120例，采用隨機數(shù)字表法分組，即對照組、觀察組，均60例。對照組：男37例，女23例，病程1～24月，平均病程(18.53±5.15)月，年齡52～66歲，平均年齡(59.6±6.2)歲，患病位置：左側(cè)35例，右側(cè)25例，Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級30例，Ⅲ級18例，體質(zhì)量指數(shù)(30.32±4.41)kg/m2，是否雙側(cè)疼痛：是21例，否39例；觀察組：男34例，女26例，病程1～24月，平均病程(18.47±5.12)月，年齡52～67歲，平均年齡(58.5±6.1)歲，患病位置：左側(cè)37例，右側(cè)23例，Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級31例，Ⅲ級18例，體質(zhì)量指數(shù)(30.26±4.37)kg/m2，是否雙側(cè)疼痛：是18例，否42例。2組性別、年齡、病程、患病位置、Kellgren-Lawrence分級、體質(zhì)量指數(shù)方面比較，P>0.05，具有可比性。研究方案經(jīng)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(倫理批件號：20220012)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

均符合《骨關(guān)節(jié)診療指南》中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即①僅30 d內(nèi)患者膝關(guān)節(jié)痛出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作；②經(jīng)過X線片檢查顯示患者骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄等；③患者的年齡≥50歲；④晨僵時間低于30 min；⑤活動過程中伴有骨擦音。上述標(biāo)準(zhǔn)中必需滿足①，同時滿足其余4項中任意2項即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均符合膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡范圍為50～67歲；③近期內(nèi)無骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療史；④血小板計數(shù)均超過150×109/L；⑤均無其他性質(zhì)骨關(guān)節(jié)炎疾病的患者；⑥Kellgren-Lawrence分級在Ⅰ～Ⅲ級；⑦凝血功能均正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并感染、肝病、腫瘤疾病史患者；②處于哺乳期或者妊娠期患者；③同側(cè)患體具有關(guān)節(jié)疾病史患者；④具有抗凝藥物治療史者；⑤合并精神疾病者；⑥無法配合治療者；⑦膝關(guān)節(jié)屈曲運動度低于90°者。

1.5 治療方法

1.5.1 富含血小板的血漿的制備采用二次離心機進行制備(生產(chǎn)廠家：湘儀離心機儀器有限公司，型號：HT165R)，于患者肘前靜脈抽取患者全血溶液40 mL，予以3.8%枸櫞酸鈉溶液，劑量為4 mL。搖勻后，再緩慢注入富含血小板的血漿于離心管內(nèi)，1 450 r/min，10 min，獲取上層清液，再次進行離心，3 370 r/min，10 min，獲取部分上清液，約5 mL。開始注射富含血小板的血漿之前，先予以10%氯化鈣溶液(生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H50020147)，目的是激活血小板。

1.5.2 干預(yù)方法囑咐患者選取仰臥位姿勢，同時將患者患膝屈曲90°即可，局部位置處進行消毒處理。分別選取患者髕骨下緣以及髕韌帶組織外側(cè)1 cm 左右位置處作為治療穿刺點。對照組患者注入富含血小板的血漿，注射劑量為4 mL；觀察組患者注射透明質(zhì)酸鈉(生產(chǎn)廠家：上海昊海生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H2005 1838)注射聯(lián)合富含血小板的血漿。注射前注意如果患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在少量積液，可先抽取積液再注射治療，其中透明質(zhì)酸鈉2 mL，富含血小板的血漿3.5 mL。治療后，患者可以適當(dāng)進行輕微活動。1次/周，3次為1個療程，共2～3療程。注射結(jié)束后，均進行無菌包扎處理，同時囑咐患者在治療過程中，盡可能減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，并提前告知患者可能存在疼痛以及腫脹等不良反應(yīng)。均隨訪6月。

1.6 療效判定及評定

①膝關(guān)節(jié)功能：分別于治療前、治療后2月、治療后3月及治療后6月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表評估，主要評估的內(nèi)容包括8個方面，即疼痛、閉鎖感、跛行、不安定感、腫脹度、蹲姿、上下樓。分值范圍為0～100分，評分越高表明治療效果越好，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。

②臨床療效：主要包括優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)表示患者膝關(guān)節(jié)疼痛感及腫脹感等完全消失，且對患者日常生活能力無影響，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分上升超過30分；良表示患者膝關(guān)節(jié)疼痛感及腫脹感明顯減輕，且對患者日常生活能力基本無影響，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分上升10～29分；可表示患者膝關(guān)節(jié)疼痛感及腫脹感均得到改善，但患者關(guān)節(jié)活動范圍受到阻礙，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分上升6～9分；差表示均不符合上述情況，甚至出現(xiàn)加重的情況。總有效率=(優(yōu)例數(shù)+可例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計2組患者治療期間及隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，如疼痛、腫脹等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分差異性觀察

①組內(nèi)比較：治療后2月、3月及6月平均Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均升高，P<0.05；②組間比較：治療前及治療后2月，2組患者平均Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，P>0.05，治療后3月、6月，2組平均平均Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，P<0.05。見表1。

表1 2組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 分)

2.2 2組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)各個項目評分差異性觀察

2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)各個項目(疼痛、閉鎖感、跛行、不安定感、腫脹度、蹲姿、上下樓)評分均較治療前有所改善，P<0.05；治療后3月、6月，觀察組疼痛評分(18.92±4.11、17.61±3.83)分、腫脹度評分(10.64±2.82、9.66±1.21)分均高于對照組疼痛評分(14.02±3.52、13.54±3.21)分、腫脹度評分(9.62±2.63、8.71±1.93)分(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)各個項目評分比較 分)

2.3 2組患者臨床療效差異性觀察

觀察組臨床總有效率98.33%高于對照組臨床總有效率88.33%(χ2=4.821，P=0.028)。見表3。

表3 2組患者臨床療效差異性觀察 [n=60，n(%)]

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異性觀察

經(jīng)過6個月的隨訪以后，對照組及觀察組均1例出現(xiàn)局部腫脹，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎主要病理特征為關(guān)節(jié)軟骨代謝及結(jié)構(gòu)改變，屬于一類多因素交互作用的疾病。如林軍等人的研究稱[6]，研究表示膝骨關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)生和發(fā)展中，炎癥因子引起自由基降解，患者機體關(guān)節(jié)液黏度下降，加重關(guān)節(jié)損傷程度。多項研究均稱[7- 8]，透明質(zhì)酸屬于滑液中關(guān)鍵組分，可以提高患者滑液黏度和關(guān)節(jié)彈性等。又如張乾等人的研究稱[9]，透明質(zhì)酸鈉用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎可能主要通過關(guān)節(jié)液成分變化這一途徑發(fā)揮作用。富含血小板的血漿屬于血小板濃縮物，不僅含有豐富的血小板，同時還包括大量生長因子等，在損傷組織修復(fù)過程具有關(guān)鍵作用。

本次研究結(jié)果顯示，2組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均較治療前明顯上升，表明2組患者膝關(guān)節(jié)功能均存在不同程度恢復(fù)，同時也進一步表明透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合富含血小板的血漿同樣具有發(fā)揮促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，并且治療效果理想。2組患者治療3月后，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分達到最高，在治療6月后，2組均出現(xiàn)下降，并且對照組下降更為明顯，此項研究結(jié)果表明隨著治療時間增長，2組療效均下降，并且透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合富含血小板的血漿治療方案其效果可維持的時間更久。另外在王超等人的研究中[10]，研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，與單純應(yīng)用富含血小板的血漿治療方案比較，治療半年后，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均較治療前出現(xiàn)明顯下降的趨勢，進一步證實了本次研究結(jié)果。進一步觀察2組治療方案對Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分具體項目改善情況，研究發(fā)現(xiàn)觀察組疼痛評分、腫脹度評分均顯著高于對照組疼痛評分、腫脹度評分，此項研究結(jié)果表明與單純應(yīng)用富含血小板的血漿治療比較，透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合富含血小板的血漿治療方案在疼痛、腫脹度方面效果更理想。本次研究結(jié)果與徐步靖等[11]的研究結(jié)果具有一致性。進一步表明與單純應(yīng)用富含血小板的血漿治療比較，透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合富含血小板的血漿可更好控制機體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進機體膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，效果更具有持久性。

本研究進一步發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床總有效率98.33%顯著高于對照組臨床總有效率88.33%，表明透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合富含血小板的血漿治療可有效提高患者臨床療效。安全性分析顯示，2組患者在隨訪期間僅1例出現(xiàn)局部腫脹，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，表明透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合富含血小板的血漿治療并沒有增加其他并發(fā)癥的產(chǎn)生，安全性高。在吉恒東等[12]的研究中，研究探討了肌腱細(xì)胞及滑膜成纖維細(xì)胞的遷移能力，分別予以富含血小板的血漿溶液及其與透明質(zhì)酸鈉的混合溶液，研究發(fā)現(xiàn)，混合溶液干預(yù)后，肌腱細(xì)胞及滑膜成

纖維細(xì)胞的遷移能力明顯得到增強?；诖耍狙芯窟M一步推測透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合富含血小板的血漿治療機制，兩者聯(lián)合以后，生長因子分泌大大增加，從而進一步延長了藥物作用時間。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合富含血小板的血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可以有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛及腫脹程度等，安全性高，值得推廣應(yīng)用。