趙振遠(yuǎn)，劉挨師，高陽(yáng)，班超，徐艷秋，楊曉光

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 影像診斷科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059

引言

結(jié)締組織?。–onnective Tissue Disease，CTD）包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（Poly Arteritis Nodosa，PAN）、系統(tǒng)性硬皮?。⊿ystemic Scleroderma，SSc）、干燥綜合征（Sj?gren Syndrome，SS）、特發(fā)性炎性肌?。↖diopathic Inflammatory Myopathy，IIM）以及混合性結(jié)締組織?。∕ixed Connective Tissue Disease，MCTD）等，是自身免疫系統(tǒng)病變導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)結(jié)締組織發(fā)生慢性炎癥性病理改變的一類疾病，其中心血管系統(tǒng)是CTD 患者累及的主要系統(tǒng)之一[1-2]。在CTD 患者中，心血管受累的概率很高，但其心血管系統(tǒng)受累的早期臨床癥狀一般不明顯，晚期卻常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常、心包炎、心肌梗死等心臟損傷逐漸加重的臨床表現(xiàn)，故臨床需要一種能對(duì)其早期預(yù)警及程度評(píng)價(jià)的檢查方法。

如今臨床上評(píng)估CTD 患者累及心臟的方法有實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖、心電圖、放射性核素心肌顯像以及心血管磁共振成像（Cardiovascular Magnetic Resonance，CMR）等。實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖等檢查對(duì)心臟損傷有重要意義，但對(duì)心臟形態(tài)及功能等方面的評(píng)價(jià)具有局限性[3]。超聲心動(dòng)圖是臨床實(shí)踐中的一線診斷工具，但其圖像質(zhì)量比較依賴于患者的聲窗與操作員的專業(yè)知識(shí)。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像用途廣泛，但卻無(wú)法檢測(cè)到CTD 中常見的小型缺血性或纖維化病變[4]。CMR 是用于評(píng)估CTD 患者的心臟受累的理想成像模型，因其可以同時(shí)評(píng)估心臟功能[5]，并表征心肌組織，提供水腫和纖維化信息[6]，同時(shí)還能夠在這些患者中鑒定早期腦血管疾病。此外，CMR 與其他成像模式相比具有高空間和時(shí)間分辨率的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，也能夠診斷其他成像方式錯(cuò)漏的病理生理現(xiàn)象，例如，心肌水腫/炎癥，潛在血管炎和心肌纖維化[7-8]。本文旨在總結(jié)近年國(guó)內(nèi)外CMR 技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，并提出存在的問題與未來(lái)研究思路，以期為臨床CTD 患者累及心臟的診斷及治療提供參考價(jià)值。

1 CTD心臟受累的機(jī)制和主要臨床表現(xiàn)

目前，由于CTD 累及心臟的病理機(jī)制較為復(fù)雜，故尚無(wú)統(tǒng)一的論調(diào)，但大多數(shù)研究表明，其心臟受累的機(jī)制與組織慢性炎癥、自身免疫系統(tǒng)失調(diào)相關(guān)[9]。在正常情況下，身體免疫系統(tǒng)的功能是防御感染并幫助修復(fù)組織損傷，自身抗原不被免疫系統(tǒng)識(shí)別為外來(lái)物。在CTD 患者中，免疫系統(tǒng)失去對(duì)某些自身抗原的耐受性，開始對(duì)其進(jìn)行攻擊[10]。當(dāng)其累及心臟時(shí)，心臟中不同結(jié)構(gòu)會(huì)因源于炎癥浸潤(rùn)、免疫復(fù)合物的沉積，以及補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活而造成損傷。目前已知，與一般人群相比，患有自身免疫性疾病患者的動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)顯著加速[11]，且斑塊破裂后的血栓栓塞現(xiàn)象也是心血管疾病的重要病因之一[12-13]；此外，慢性炎癥會(huì)激活表達(dá)不同表面分子模式的內(nèi)皮細(xì)胞，從而獲得促血栓形成表型[14]。隨著疾病累及心臟加重，實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)心肌酶（CK、CK-MB、LDH）、心梗兩項(xiàng)（Mb、TnT-hs）等相關(guān)指標(biāo)的升高，心血管系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心肌纖維化、瓣膜病變、心律失常以及冠脈病變等臨床表現(xiàn)[15-16]。然而，心臟受累的臨床癥狀并不典型，并且可能被誤認(rèn)為潛在的全身疾病的跡象，而不是心臟受累的。因此，重視CTD 患者心臟的早期受累及受累程度，對(duì)CTD 的預(yù)防和治療有重要意義[17]。

2 CMR常用技術(shù)

CMR 中常用的技術(shù)包括“亮血”平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列、“黑血”快速自旋回波序列、心肌延遲強(qiáng)化（Late Gadolinium Enhancement，LGE）、T1mapping、T2mapping、細(xì)胞外容積(Extracellular Volume，ECV)、CMR 特征追蹤技術(shù)（CMR Feature Tracking，CMR-FT）以及人工智能（Artificial Intelligence，AI）。

“亮血”序列可以拍攝整個(gè)心動(dòng)周期中的心臟運(yùn)動(dòng)圖像，經(jīng)軟件后處理后，可以得到射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量以及心室舒張末期/收縮末期容積等心功能參數(shù)[18]，從而評(píng)估高精度和再現(xiàn)性的心臟功能，并且已被認(rèn)為可以精確地評(píng)估收縮性生物功能。“黑血”序列是用來(lái)評(píng)估心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)最常用的脈沖序列，通過在血池與心肌之間提供高對(duì)比度來(lái)突出心肌結(jié)構(gòu)、形態(tài)及信號(hào)，對(duì)于心臟腫瘤的表征、心包炎、心肌炎和血管結(jié)構(gòu)有良好的評(píng)估價(jià)值。

LGE 可評(píng)估心肌損傷和心肌纖維化，特別是局灶性的病變。經(jīng)軟件后處理可分辨LGE 分布及定量LGE[19]。在臨床應(yīng)用方面，LGE 是心肌梗死和瘢痕形成的最佳評(píng)估方式。該技術(shù)的高空間分辨率的透壁性和分布模式是區(qū)分缺血性心臟病、非缺血性心肌病以及心肌炎的獨(dú)特方法。另外，LGE 的心肌分布模式也有助于區(qū)分不同的心肌病[20]。

T1mapping 主要評(píng)價(jià)參數(shù)包括心肌初始T1值、增強(qiáng)后T1值和ECV[21]。心肌T1值的提高，可發(fā)生在心肌纖維化、心肌炎以及心肌梗死中。量化彌漫性纖維化最可靠的參數(shù)是ECV[22]，通過軟件后處理可計(jì)算出ECV，并且可以得到ECV map，其在評(píng)估心肌水腫、缺血和纖維化方面具有重要意義。T2mapping 中T2值的增大主要與心肌水腫或炎癥有關(guān)[23]；因此急性心梗、心肌炎、結(jié)節(jié)病以及心臟移植免疫排斥反應(yīng)過程均可導(dǎo)致T2值增大，從而無(wú)創(chuàng)評(píng)估心肌水腫相關(guān)疾病、明確水腫范圍及程度、鑒別可挽救心肌，有利于臨床診斷[24-25]。

CMR-FT 是一種追蹤心肌運(yùn)動(dòng)的定量后處理技術(shù)，與成像方式無(wú)關(guān)，無(wú)須注入對(duì)比劑，通過后處理軟件勾畫出圖像上的心內(nèi)膜、心外膜，再通過計(jì)算得出心肌應(yīng)變（徑向應(yīng)變、縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變）和應(yīng)變率等參數(shù)，從而定量評(píng)估心功能。

AI 也已經(jīng)融入CMR 各個(gè)領(lǐng)域，如通過深度學(xué)習(xí)算法對(duì)左、右心室射血分?jǐn)?shù)和心室質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量，以及心肌圖像的劃分、心臟功能評(píng)價(jià)等；近來(lái)，一種結(jié)合了AI 的新CMR 技術(shù)，虛擬原生增強(qiáng)（Virtual Native Enhancement，VNE）也引起了人們的關(guān)注[26]。

3 CTD累及心血管系統(tǒng)中的CMR影像學(xué)評(píng)估

CTD 累及心血管系統(tǒng)后會(huì)導(dǎo)致心臟的心肌、心包等多種組織的病變與損傷，CMR 可以對(duì)心臟組織的損傷進(jìn)行定性、定量以及功能性等多方面的影像學(xué)評(píng)估。

3.1 心肌損傷

3.1.1 心肌的灌注缺損

心肌灌注缺損可見于SSc、SLE、RA 等CTD 中，是心肌缺血（心內(nèi)膜下、冠狀動(dòng)脈分布）等組織損傷的重要影像學(xué)表現(xiàn)。Ishimori 等[27]使用心肌灌注和定量心肌灌注儲(chǔ)備指數(shù)等技術(shù)，評(píng)估SLE 患者在未患有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的條件下，發(fā)生心肌缺血的情況，研究發(fā)現(xiàn)，SLE 患者發(fā)生心肌缺血情況較為多見（發(fā)生率44%），多表現(xiàn)為心內(nèi)膜下環(huán)狀灌注缺損。這一發(fā)現(xiàn)提示SLE 會(huì)累及冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙，從而導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生。SSc在早期可單獨(dú)或同時(shí)影響心內(nèi)膜、心肌、心包等組織，導(dǎo)致患者死亡率增加[28]。Schicchi[29]等通過對(duì)比增強(qiáng)CMR 來(lái)分析首過灌注圖像（低強(qiáng)化區(qū)域表明灌注缺損）和延遲圖像（持續(xù)強(qiáng)化表明心肌組織纖維化），發(fā)現(xiàn)心肌灌注缺損發(fā)生在SSc 的早期階段，這表明心肌缺血、缺氧可能是SSc 心肌異常的開始，隨著疾病的進(jìn)展，心肌逐漸發(fā)生纖維化。目前，在CTD 心臟受累的患者中，CTD 疾病是影響冠脈微血管功能障礙的重要因素，從而導(dǎo)致心肌的缺血缺氧，使受損心肌在CMR 中出現(xiàn)灌注缺損。近來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)部分CTD 患者在心臟受累早期就會(huì)出現(xiàn)心肌的灌注缺損[29]，故CMR中心肌的灌注缺損不僅可以評(píng)估心臟受累的情況，也可作為早期心肌受損的參考指標(biāo)之一。

3.1.2 心肌的延遲強(qiáng)化

心肌的延遲強(qiáng)化可發(fā)生于SSc、SLE、RA 等疾病中，可有效識(shí)別心肌梗死、心肌炎癥、心肌纖維化并評(píng)估其嚴(yán)重程度，反映有無(wú)微循環(huán)障礙或心肌內(nèi)出血，尤其是局灶性病變[30]；且利用軟件后處理定量評(píng)測(cè)LGE 大小和LGE 分布的定位可以用來(lái)評(píng)估患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后和改善治療策略[31]。一項(xiàng)對(duì)亞臨床性SSc 患者展開的研究表明[32]，其中具有心肌炎癥以及局灶性和彌漫性纖維化的患者占比約21%，且具有非缺血性的LGE。有研究[33]發(fā)現(xiàn)在SSc 患者中心肌纖維化常伴有微血管損傷，并且在多達(dá)45%的病例中左室射血分?jǐn)?shù)降低，具有微循環(huán)障礙。目前，研究發(fā)現(xiàn)不同CTD 患者的LGE 區(qū)域與形態(tài)也有所區(qū)別，如在Tzelepis 等[34]的研究中，66%的SSc 患者檢測(cè)到LGE 區(qū)域總是在中壁，以線性模式為主，其分布具有非冠狀動(dòng)脈走行區(qū)域的特征，優(yōu)先位于左心室的基底和中間段。其他風(fēng)濕性疾病中LGE 區(qū)域的不同原發(fā)定位如下：SLE-LGE 常發(fā)生于左室后外側(cè)壁的心外膜和心肌中層，并表現(xiàn)出不同的形態(tài)；PANLGE 的位置表現(xiàn)為涉及整個(gè)左室壁，呈現(xiàn)出不同形態(tài)；以及RA-LGE 發(fā)生在左室后外側(cè)壁的中間肌層，大多呈條狀。目前，LGE 可以對(duì)CTD 疾病的心臟受累進(jìn)行有效評(píng)估，并且部分研究發(fā)現(xiàn)其可以識(shí)別早期及亞臨床性的CTD 累及的心臟損傷[32]；且其延遲強(qiáng)化好發(fā)的心肌節(jié)段及部位具有一定特征性，可為不同CTD 的心肌受累范圍及鑒別提供一定的臨床價(jià)值。

CMR 的影像評(píng)估結(jié)合臨床指標(biāo)對(duì)疾病的嚴(yán)重程度及治療更具有臨床意義。最近一項(xiàng)涉及無(wú)癥狀SSc 患者的研究表明，心肌纖維化（由LGE 在CMR 上鑒定）與唾液腺病灶評(píng)分（≥3 分）獨(dú)立相關(guān)[35]。此外，與LGE 陰性患者相比，LGE 陽(yáng)性患者的左心室質(zhì)量指數(shù)和左心室舒張末期體積更高，表明淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)至唾液腺的程度越強(qiáng)，發(fā)生心肌浸潤(rùn)、水腫和纖維化的機(jī)會(huì)就越大[36]。在另一項(xiàng)研究中，對(duì)已知無(wú)冠脈受累的SLE患者，可檢測(cè)到肌鈣蛋白釋放，其濃度平均高于非SLE對(duì)照組；且與急性冠脈綜合征患者的表現(xiàn)不同，大多數(shù)SLE 患者的肌鈣蛋白水平仍低于急性冠脈綜合征閾值（＞30 ng/L），表明與急性冠脈綜合征患者相比，SLE 患者心肌損傷的總心肌壞死量大幅降低。這一差異通過對(duì)比冠狀動(dòng)脈血管區(qū)域與非冠脈走行的LGE 缺血模式而進(jìn)一步明顯[37]。以上研究表明，通過結(jié)合CMR 和臨床指標(biāo)，對(duì)臨床上評(píng)估CTD 患者的心肌受累程度、區(qū)分心肌受損的病因以及治療方案的制定有重要意義，且目前相關(guān)研究較少，可以作為下一階段研究的參考方向。

目前，一種結(jié)合了AI 的新CMR 技術(shù)，即VNE[26]，有望成為對(duì)于CTD 累及肝、腎功能受損的患者而無(wú)法進(jìn)行LGE 的替代技術(shù)。VNE 對(duì)比傳統(tǒng)的LGE，不需要造影劑，可以重復(fù)成像；且在病變的分布和定量方面與LGE 高度一致，圖像質(zhì)量明顯提高。雖然目前此項(xiàng)技術(shù)只在肥厚型心肌病中得到驗(yàn)證，但未來(lái)有望將VNE 的應(yīng)用范圍擴(kuò)展至更廣泛的心臟病。對(duì)于CTD 多臟器受累的患者，VNE 可以避免在連續(xù)CMR 掃描中重復(fù)使用釓造影劑來(lái)監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展，以期為臨床提供更靈敏、更可靠的心臟受累的程度及進(jìn)展情況。未來(lái)VNE 技術(shù)有可能改變CMR 成像的現(xiàn)有模式，因?yàn)樗梢詫?shí)現(xiàn)掃描更快、成本更低且無(wú)對(duì)比劑的CMR 掃描，從而能夠頻繁監(jiān)測(cè)心肌組織變化。

3.1.3 心肌的定量評(píng)估

CMR 的心肌定量評(píng)估技術(shù)不僅對(duì)心肌水腫、心肌炎癥有良好的識(shí)別作用，對(duì)心肌水腫范圍、心肌纖維化的早期檢測(cè)和評(píng)價(jià)心肌損傷的嚴(yán)重程度也有很高的參考價(jià)值。一項(xiàng)研究通過T1mapping、T2mapping 等技術(shù)評(píng)估無(wú)已知心臟病的年輕RA 患者的心肌，在39%的年輕RA 患者中發(fā)現(xiàn)心肌水腫的CMR 表現(xiàn)[38]。2018 年JACC 主刊更新了CMR 診斷心肌炎的路易斯湖標(biāo)準(zhǔn)，去除了早期灌注增強(qiáng)指標(biāo)，將對(duì)水腫敏感的CMR（T2加權(quán)成像或T2mapping）和至少1 個(gè)基于T1的組織表征技術(shù)相結(jié)合，可顯著提高急性心肌炎的診斷準(zhǔn)確度[39]。Zhang 等[40]使用T2mapping 等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)在亞臨床性SLE 患者中，存在異常的心肌T2值，即在SLE 疾病活動(dòng)度較低的情況下，也提供了彌漫性心肌水腫和炎癥的證據(jù)，研究表明，通過這種新穎的定量和高度可重復(fù)的非侵入性技術(shù)，即使在患有非活動(dòng)性疾病的SLE 患者中，也可以檢測(cè)到低度心肌炎癥。一項(xiàng)相關(guān)試驗(yàn)已證實(shí)T1mapping 參數(shù)可用來(lái)檢測(cè)SLE 亞臨床心肌損害，其與疾病活動(dòng)性和病程無(wú)相關(guān)性[41-42]；另外一項(xiàng)研究[43]中，對(duì)SSc 患者進(jìn)行T1mapping 和ECV 的定量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者并無(wú)心臟受損的臨床表現(xiàn)，卻在CMR 中發(fā)現(xiàn)心臟受累，包括慢性心肌炎癥以及局灶性和彌漫性心肌纖維化。在CTD 患者中，一些早期、亞臨床性的心臟受損表現(xiàn)往往不明顯，但有明顯心臟損傷癥狀時(shí)，受累程度已經(jīng)加重，為臨床的治療和預(yù)后增加了難度。CMR 對(duì)心臟的早期受累和受累程度都有良好的評(píng)估效能，可用于預(yù)防或減少CTD 疾病中的不良心肌進(jìn)程，給臨床提供一定的指導(dǎo)意義。

在被傳統(tǒng)的LGE 成像所遺漏的彌漫性心肌纖維化方面，也可以通過ECV 來(lái)揭示，故對(duì)于SSc 患者早期的心臟受損，結(jié)合LGE、T1mapping、ECV 是好的預(yù)測(cè)方法，但局限性是要排除心肌炎帶來(lái)的影響[44]。目前，越來(lái)越多的研究都證明T1mapping、T2mapping、ECV等定量參數(shù)已成為評(píng)價(jià)心肌受損程度范圍的重要指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)CTD 早期累及心臟的主要參考指標(biāo)之一。但心肌組織T1mapping 值可能隨脈沖序列技術(shù)、場(chǎng)強(qiáng)和序列參數(shù)設(shè)置等軟硬件條件而改變，故未來(lái)需要不同地區(qū)制定標(biāo)準(zhǔn)化的圖像采集及后處理方法，得到相應(yīng)的T1值，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，來(lái)解決這一方面的問題。

3.2 心包病變

心包病變具體的組織病變表現(xiàn)為心包炎、心包積液、心包增厚以及心包縮窄等。心包炎癥的表現(xiàn)在RA 和SLE 患者中均較常見，在SSc、IIM 和PAN 中受累程度較小[45]。心包增厚最好通過“黑血”序列成像進(jìn)行定量，急性或亞急性心包水腫/ 炎癥可通過黑血序列及LGE 來(lái)識(shí)別[46]。LGE 上的心包增強(qiáng)為識(shí)別心包炎癥提供了極高的敏感度（94%），已證明這是心包新生血管形成所造成的[47]。心包LGE 的范圍也被證明可以決定或優(yōu)化治療管理策略，并可能預(yù)測(cè)更高的復(fù)發(fā)性心包炎發(fā)生率[48]。另外，Imazio 等[8]使用CMR 檢測(cè)心包炎，結(jié)果均顯示出較高的診斷準(zhǔn)確度且識(shí)別復(fù)發(fā)性心包炎的高特異性（＞88%）。CMR 可以對(duì)評(píng)估患者是否存在心包增厚并對(duì)急性、慢性和復(fù)發(fā)性心包炎癥有高敏感度，在臨床上對(duì)CTD 患者心臟受累程度的判定及治療和管理方面有重要參考價(jià)值。

3.3 冠脈病變

在SLE、IIM、RA 等患者中均可見冠脈受累，其表現(xiàn)的組織病變基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化、狹窄、擴(kuò)張以及管壁增厚。一項(xiàng)臨床研究[49]表明，非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者及阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者均存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，且運(yùn)用CMR 電影序列可以在早期發(fā)現(xiàn)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者舒張功能障礙。Kato 等[50]使用CMR 成功測(cè)量冠狀動(dòng)脈竇血流量和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，研究發(fā)現(xiàn)，測(cè)量靜息冠狀動(dòng)脈竇血流量是一種有效的非侵入性方法，用于對(duì)已知或疑似冠狀動(dòng)脈功能受損的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而評(píng)估心臟受損的預(yù)后。Nazir等[51]研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈磁共振血管造影術(shù)的最新技術(shù)可以在約10 min 的掃描時(shí)間內(nèi)，以亞毫米分辨率對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行高分辨率成像，而無(wú)需造影劑。這項(xiàng)技術(shù)壓縮了常規(guī)造影劑與掃描時(shí)間的成本，可應(yīng)用范圍也更廣，對(duì)冠脈功能降低的診斷準(zhǔn)確度和靈敏度進(jìn)一步提高，有望對(duì)CTD 疾病導(dǎo)致的冠脈損傷及心臟受累進(jìn)行早期的評(píng)估，但未來(lái)仍需要通過大型多中心評(píng)估來(lái)驗(yàn)證其臨床效能。

3.4 心臟形態(tài)及功能異常

在CTD 患者心臟受累的過程中，心臟的形態(tài)和功能往往也發(fā)生改變，而CMR 是目前評(píng)估心室容積、全心和區(qū)部心肌功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Deng 等[52]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SLE 患者左室射血分?jǐn)?shù)在正常范圍內(nèi)，其左室的心肌功能就已出現(xiàn)損傷。另一項(xiàng)CMR 研究[53]表明，在無(wú)癥狀RA 患者中檢測(cè)到心肌變形、舒張功能障礙及血管功能受損。舒張功能的不良變化與較高的RA 疾病活動(dòng)度相關(guān)，這表明嚴(yán)格控制RA 疾病活動(dòng)度可以減輕舒張功能障礙的進(jìn)展。

近年來(lái)，CMR-FT 通過徑向、周向和縱向3 種方向的應(yīng)變參數(shù)來(lái)評(píng)估CTD 患者的心肌應(yīng)變和功能，對(duì)早期CTD患者亞臨床心臟損害的靈敏度更高。Kersten等[54]通過CMR-FT 發(fā)現(xiàn)IIM 患者在射血分?jǐn)?shù)正常的情況下，左心室質(zhì)量變低，左心室整體徑向、環(huán)向和縱向應(yīng)變較低。Feng 等[55]通過CMR-FT 發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯左心功能障礙的PM 和DM 患者的早期心肌損害，此外，PM 和DM患者的心肌損害特征不同，PM 患者的心肌損害更嚴(yán)重。另一項(xiàng)研究表明縱向LV 峰值應(yīng)變、收縮前左心室舒張期指數(shù)等可于早期發(fā)現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)保留的IIM 患者的心臟受累[56]。此外，左心室應(yīng)變參數(shù)可以反映左心室收縮功能障礙的嚴(yán)重程度。Bratis 等[57]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)功能指標(biāo)正常的心臟無(wú)癥狀SSc 患者中，CMR-FT 可識(shí)別左心室縱向勞損導(dǎo)致的纖維化和心肌梗死的亞臨床表現(xiàn)。另一項(xiàng)結(jié)合CMR-FT 與LGE 的綜合雙心室心肌變形研究顯示，心臟無(wú)癥狀SSc 的早期亞臨床心臟受累，心臟常規(guī)評(píng)估正常[57]。早期發(fā)現(xiàn)CTD 心臟受累可以及時(shí)重新定向這些患者的管理，并可能通過改善生活質(zhì)量和壽命來(lái)預(yù)防心臟損傷的進(jìn)展，表明CMR-FT 在CTD 患者中識(shí)別心臟受累的重要診斷價(jià)值；另外，還可以評(píng)估雙心室及雙心房心肌的舒縮功能，給臨床提供更多有價(jià)值的信息。但CMR-FT 檢測(cè)CTD 患者心功能不全的預(yù)后價(jià)值有待進(jìn)一步探討；且目前提供該技術(shù)的廠家實(shí)行不同的量化標(biāo)準(zhǔn)，因此使用不同廠家的技術(shù)所測(cè)得的參數(shù)值可比性較差，未來(lái)需要建立不同數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)解決這一問題。

AI 的引入，特別是使用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的深度學(xué)習(xí)算法，在CMR 領(lǐng)域的圖像構(gòu)建、心肌分割和心室功能分析等方面有望實(shí)現(xiàn)完全自動(dòng)化及量化。一些研究將自動(dòng)分割與手動(dòng)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)自動(dòng)測(cè)量的準(zhǔn)確度與人類專家的表現(xiàn)相當(dāng)[58-60]。且近來(lái)的一項(xiàng)研究[61]，使用新的深度學(xué)習(xí)算法對(duì)右心室的容積和功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明新算法對(duì)右心室體積和右心室射血分?jǐn)?shù)的自動(dòng)分析準(zhǔn)確度大大提高；但由于右心室的獨(dú)特形態(tài)及較薄的心肌，目前的算法還無(wú)法完全達(dá)到投入臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)，仍需要人工矯正。目前，一些成熟的AI 已經(jīng)可以為CTD 患者的心功能評(píng)價(jià)提供更客觀和有效的結(jié)果，如對(duì)左心室的心肌分割及心室功能評(píng)估等方面，并節(jié)省了大量的后處理時(shí)間；但作為一項(xiàng)新的技術(shù)，AI 在CMR 中的應(yīng)用目前仍處于起步階段，許多方面有待開發(fā)，未來(lái)仍需要大量的實(shí)驗(yàn)去改進(jìn)。

4 CMR在CTD心臟受累患者中的臨床意義

CMR 可以用于CTD 患者的早期心血管診斷，包括炎癥、冠脈病變、灌注缺陷以及彌漫性或局限性纖維化，即使這些患者無(wú)癥狀或癥狀不明顯。在超聲、放射性核素心肌顯像等其他技術(shù)無(wú)法有效評(píng)估的心血管疾病的組織特征、進(jìn)展程度、累及范圍等方面，CMR 可以進(jìn)行定性、定量評(píng)估，更加直觀和客觀地評(píng)價(jià)心臟損傷。CMR 對(duì)心臟形態(tài)及功能的評(píng)估比其他技術(shù)更加全面，受人為因素的影響更小，且具有可重復(fù)性、多參數(shù)性、高靈敏度，為臨床提供更多的參考價(jià)值。由于全身性疾病對(duì)心血管系統(tǒng)的影響以及治療藥物對(duì)心血管造成的負(fù)擔(dān)，CTD 患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期心血管監(jiān)測(cè)；CMR 可以識(shí)別高?；颊?、評(píng)估治療效果及心臟的毒性相關(guān)副作用。目前一些無(wú)對(duì)比劑的CMR 技術(shù)，對(duì)CTD 累及肝、腎或無(wú)法耐受對(duì)比劑的患者負(fù)荷更小，且分辨率更高，未來(lái)能為臨床醫(yī)生在檢測(cè)方面提供更多的選擇。

5 總結(jié)與展望

CMR 作為一種非侵入性的檢查工具，可以準(zhǔn)確反映心臟受累的病變性質(zhì)，例如，區(qū)分心肌炎癥、纖維化、水腫等，并及早發(fā)現(xiàn)CTD 患者中早期累及心臟的無(wú)癥狀的心血管病變，評(píng)估心肌受累的嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)臨床治療和疾病的預(yù)后；且不同的CMR 成像技術(shù)相互補(bǔ)足，真正實(shí)現(xiàn)了一站式掃描。但CMR 在一些方面也存在著不足，如掃描時(shí)間較長(zhǎng)、磁共振機(jī)器機(jī)型不同導(dǎo)致部分定量參數(shù)的差別等。隨著各項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其今后的研究重心在于多定量參數(shù)，如T1mapping、T2mapping、ECV 等對(duì)CTD 患者早期心臟受累、受損程度以及疾病預(yù)后等方面的臨床應(yīng)用；且目前AI 融入，為CMR 在臨床上的應(yīng)用價(jià)值帶來(lái)新的變革，也是未來(lái)的研究熱門，但這還需要一段時(shí)間及大量的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。