朱羽，屠榕，曾根慧，張鑫，余巨明

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科；2.川北醫(yī)學院第二臨床學院·南充市中心醫(yī)院神經內科，四川 南充 637000；3.重慶醫(yī)科大學附屬成都第二臨床學院·成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610014)

1 病例資料

男性，49歲，因“頭痛伴吞咽困難10+d，左側肢體麻木6 d”入院。入院前10+d，患者無誘因出現(xiàn)頭痛，伴吞咽稍困難，到當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT未見異常，予以治療后頭痛好轉(具體不詳)；入院前6 d，患者訴“感冒”，體溫38 ℃，同時出現(xiàn)左側肢體麻木，伴左側前胸部束帶感。既往病史無特殊。入院磁共振提示：左側小腦異常信號。查體：伸舌稍偏左，左側肢體痛覺減退，左側指鼻試驗(+)，余神經查體無異常。入院后考慮腦梗死，給予抗血小板、改善循環(huán)治療。輔助檢查結果提示：血常規(guī):白細胞 7.79×109/L，中性粒細胞75.50%，淋巴細胞18.20%。血生化檢查：葡萄糖 6.57 mmol/L，白蛋白 39.3 g/L；余常規(guī)檢驗未見明顯異常。入院2 d后患者左側肢體麻木未見好轉，并出現(xiàn)頸部疼痛，頸阻(+)，予以普瑞巴林75 mg/次，2次/d對癥，行增強磁共振示：左側小腦異常信號，增強掃描不均勻強化,考慮腦梗死或其他。見圖1。入院4 d頸、胸椎磁共振示：頸5后下緣骨質增生,相應層面脊髓受壓,伴其上方層面頸段脊髓增粗、腫脹。同日完善腰椎穿刺，腦脊液壓力163.2 mmH2O，常規(guī)呈無色，透明，無凝塊，蛋白(-)，白細胞 39.0×106/L，單核細胞86%，多核細胞14%。腦脊液生化:總蛋白388.33 mg/L，超敏C反應蛋白 0.03 mg/L，葡萄糖 3.58 mmol/L，乳酸 1.62 mmol/L，氯 122 mmol/L。腦脊液鏡檢、培養(yǎng)無異常。腦脊液及血清AQP4為陰性。結合臨床及影像資料，考慮為APQ4陰性的視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)。入院6 d停用抗血小板藥物，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉1 000 mg沖擊治療(5 d后減半)，左側肢體麻木癥狀緩解，其后又加用嗎替麥考酚酯。入院13 d，患者左側肢體麻木加重，復查頭、頸椎增強磁共振示：頸段脊髓、延髓、左側小腦半球多發(fā)異常環(huán)狀強化信號伴水腫，與之前相比病灶范圍似有所擴大。見圖2。入院25 d，遵家屬要求轉某知名三甲醫(yī)院神經內科，再次行腦脊液檢查后考慮脊髓炎，予以激素、丙種球蛋白、甘露醇治療。其間腦脊液培養(yǎng)出產單核細胞李斯特菌，先后予以頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林抗感染治療，患者于轉該院后第4天出現(xiàn)消化道出血，第13天出現(xiàn)呼吸驟停、血壓進行性下降，予以氣管插管、呼吸機輔助呼吸，按家屬要求于同日轉回我院NICU繼續(xù)治療，給予氨芐西林鈉+左氧氟沙星抗感染、擴容補液、生長抑素止血、輔助呼吸等綜合治療，但治療無效，于次日自主呼吸停止，家屬放棄搶救。

2 討論

單核細胞李斯特菌(LM)是一種革蘭陽性兼性厭氧細胞內桿菌，傳播主要通過食用受污染的食物[1]。全球每年每100萬人中大約有3～6例感染[2-3]，易感人群為新生兒、孕婦、高齡和免疫功能低下者[3-4]。根據(jù)感染部位不同，李斯特菌病可表現(xiàn)為敗血癥、中樞神經系統(tǒng)(CNS)感染、局灶性感染或胃腸結腸炎、心內膜炎等[5]。CNS LM感染包括腦膜炎、腦膜腦炎、中樞神經系統(tǒng)膿腫和菱腦炎[6]。LM 感染僅限于延髓、中腦、腦橋或小腦，則稱為菱腦炎或腦干腦炎[6]，占CNS李斯特菌病病例的約9%[7]。與 LM腦膜炎和腦膜腦炎相比，LM菱腦炎更常見于免疫功能正常的成年人[8]。

LM菱腦炎按病程分為兩個階段：第一階段，即流感樣前驅期，癥狀包括頭痛、發(fā)燒、眩暈、惡心嘔吐[2-3,9]；第二階段，神經功能缺損階段，包括不對稱顱神經受損、小腦體征、偏癱、偏身感覺異常、意識障礙，常并發(fā)敗血癥和呼吸衰竭[2,10]。LM菱腦炎早期，頭顱CT可無明顯異常，MRI的輔助診斷優(yōu)于CT[9]。有學者[5,8-9]提出，LM菱腦炎在延髓、小腦、腦橋、中腦、丘腦和幕上區(qū)域常出現(xiàn)MRI環(huán)狀增強膿腫病灶，該特征在其他細菌的中樞神經系統(tǒng)感染中極為罕見。LM中樞系統(tǒng)感染CSF常規(guī)及生化表現(xiàn)無特異性，與其他CNS細菌感染及病毒感染等鑒別困難[9,11]。該疾病目前尚缺乏臨床診斷標準，血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)陽性是確診的主要依據(jù)[7]。據(jù)報道[3]，腦脊液和血培養(yǎng)陽性率分別為41% 和61%[6]。在懷疑LM感染時，二代測序技術(next-generation sequencing，NGS)可協(xié)助快速診斷。LM腦干腦炎病總死亡率約為51%，其中約61% 的幸存者有后遺癥[5,9]。一線治療以氨芐青霉素或青霉素聯(lián)合慶大霉素為代表。將慶大霉素或鏈霉素添加到氨芐青霉素中可產生協(xié)同作用[6,9]。甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑可作為首選替代方案[9]。萬古霉素、美羅培南或利奈唑胺亦可用于對氨芐青霉素/青霉素過敏的患者[5,7,9]。單純性腦膜炎的治療時間不應<3 周，腦膿腫、腦炎或菱腦炎的治療時間應≥6周[6]。

本病例先后誤診為腦梗死、NMOSD及脊髓炎，后因腦脊液培養(yǎng)陽性，加之病變累及腦干、小腦和脊髓，最后診斷為LM腦干腦炎并脊髓炎。雖然李斯特菌感染引起菱腦炎的報道逐漸增多，但引起脊髓炎少見，近10年僅查及6例LM引起脊髓炎的病例[1,4,10,12-13]，大多被誤診為中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病(多發(fā)性硬化、臨床孤立綜合征、視神經脊髓炎譜系病、急性播散性腦脊髓炎等)。該病例提醒臨床醫(yī)生，MRI長節(jié)段脊髓病變，還需考慮一些少見的感染性疾病。

綜上，LM導致的中樞神經系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)復雜多樣，腦脊液改變和早期影像學表現(xiàn)缺乏特異性。無論免疫功能是否正常，如腦干、小腦出現(xiàn)環(huán)形強化MRI病灶，甚至脊髓長節(jié)段MRI病變，應考慮LM中樞神經系統(tǒng)感染可能，及時行血和腦脊液細菌培養(yǎng)或NGS，有助于早期診斷。