繆剛剛，王科，周大鵬，余洋

(1.丹陽市人民醫(yī)院·南通大學附屬丹陽醫(yī)院普通外科，江蘇 丹陽 212300；2.富平縣醫(yī)院普通外科，陜西 富平 711700)

結腸癌屬于常見惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均較高，臨床主要采用手術聯合放、化療改善患者生存質量[1]。隨著微創(chuàng)技術成熟發(fā)展，腹腔鏡下右半結腸根治術成為治療右半結腸癌常用術式[2]。已有研究[3]證實，腹腔鏡右半結腸根治術治療效果佳，兼具出血量少、切口疝發(fā)生率低、腸道功能恢復快等優(yōu)點。目前腹腔鏡右半結腸切除術的吻合方式包括體外吻合及體內吻合，體外吻合技術較為成熟，臨床應用廣泛，但其術后易發(fā)生吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥，影響患者預后[4]。三步法體內吻合需在全腹腔鏡下進行，操作難度更大，對術者要求更高，其療效還有待研究[5]。本研究通過回顧性分析行全腹腔鏡下右半結腸癌根治術(totallaparoscopic right hemicolectomy，TLRC)三步法體內吻合術與腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術(laparoscopic assisted right hemicolectomy，LARC)體外吻合術患者的臨床資料，評價體內吻合術的短期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月到2022年1月南通大學附屬丹陽醫(yī)院收治的右半結腸癌的患者的臨床資料。納入標準：(1)經腸鏡病理活檢確診為右半結腸癌[6]；(2)首次行結腸癌根治術；(3)符合腹腔鏡手術指征；(4)麻醉手術風險評級Ⅰ-Ⅲ級[7]；(5)術前未行放療、化療或免疫制劑治療。排除標準：(1)腫瘤過大或浸潤周圍臟器；(2)伴有其他惡性腫瘤或嚴重腸道疾?。?3)術前并發(fā)全身性炎癥反應；(4)凝血系統(tǒng)異常；(5)心功能不全；(6)伴有嚴重精神障礙。選取符合標準的臨床病例90例，根據不同手術方式分為體內吻合組(n=48，TLRC聯合三步法體內吻合術治療)和體外吻合組(n=42，LARC聯合體外吻合術治療)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者均于術前進行腸鏡檢查及常規(guī)活檢，定位病灶部位，糾正貧血。術前2 d行預防性抗感染治療，術前1 d流質飲食，晚間口服復方聚乙二醇電解質(舒泰清，國藥準字H20040034)清腸。

1.2.2 清掃淋巴結 患者取改良截石位，行全身麻醉，采用5孔法，氣腹壓力14 mmHg。術者位于患者左側，常規(guī)探查腹腔找出腫瘤原發(fā)病灶，由中間入路，以回結腸血管干為起點，從下緣切開腸系膜內側，向右端及頭端擴展融合筋膜間隙，沿右側融合筋膜間隙分離結腸中血管根部，清掃離斷回、右結腸血管，游離升結腸及末端回腸，分離末端回腸系膜，切斷肝結腸韌帶，游離結腸肝曲、胃結腸韌帶及右半結腸系膜前后葉，清掃系膜內淋巴及脂肪組織。若中間入路困難，可先從尾端游離回盲部及升結腸系膜，充分暴露結腸血管根部后再從中間入路。

1.2.3 消化道重建 體外吻合組患者氣腹解除后，于臍上正中作4～6 cm切口，置入切口固定器，牽出游離腸段，距腫瘤>5 cm位置行右半結腸及末端回腸體外切除，用吻合器(美國強生，CDH29A)行端側吻合，無出血后關閉結腸殘端，加強縫合漿肌層。將結腸及回腸回納腹腔，生理鹽水清洗腹腔。再次建立氣腹，探查腹腔，于右腋中線肋緣穿刺置入引流管，接負壓球。體內吻合組采用超聲刀游離回腸及橫結腸系膜，至目標切緣處，使用“三步法”進行回腸結腸吻合。(1)使用直線切割閉合器(美國強生，PSE60A)切斷橫結腸，予以電凝止血。(2)沿著腸蠕動方向，與斷端相距約10 cm處電凝切開結腸前壁及回腸，兩切口間置入閉合器行回腸結腸側側吻合。(3)關閉結腸與回腸共同開口。無出血后閉合結腸小腸系膜孔，用生理鹽水清洗患者腹腔，引流操作同體外吻合組。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況 記錄兩組手術時間、吻合時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、肛門通氣時間、住院天數等。

1.3.2 實驗室指標 采集兩組患者術前1 d及術后1 d外周靜脈血5 mL，部分標本經3 000 r/min，離心10 min，取其血清，采用酶聯免疫吸附法，將標本加入酶標孔底部，放入37 ℃恒溫箱溫育60 min，洗板后加入底物，37 ℃恒溫箱溫育30 min后加入終止液。利用Epoch2微孔板分光光度計(美國伯騰儀器公司)讀取血清樣品的吸光度。通過標準品曲線讀取標本中的血清皮質醇(Cor，貨號：XY-E10718)、去甲腎上腺素(NE，貨號：XY-H096)、白細胞介素-6(IL-6，貨號：XYEA079Ga)、二胺氧化酶(DAO，貨號：XYEA656Po)及內毒素(貨號：JL52002D-48T)水平；Cor、NE、IL-6及DAO試劑盒均購自上海信裕生物工程有限公司；內毒素試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。采用AU5800全自動蛋白分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血清高敏-C反應蛋白(hs-CRP)水平。部分標本存于抗凝管中，采用酶學分光光度法檢測血漿D-乳糖水平，經蒸餾水稀釋后的標本80 μL置于比色皿中，加蒸餾水20 μL、檸檬酸延緩液200 μL及乳糖酶50 μL混勻后于25 ℃保溫60 min，用分光光度計讀取吸光值，繪制標準品曲線讀取標本中D-乳糖(貨號：QYS-238093，購自上海齊一生物科技有限公司)含量。取抗凝管靜脈血2 mL，經三色熒光標記后室溫避光孵育15 min，進行溶血、洗滌、重懸制成單細胞懸液，采用BriCyte E6流式細胞儀(邁瑞醫(yī)療器械公司)測定外周T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)百分比，計算CD4+/CD8+比值。

1.3.3 疼痛評分 采用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)[8]評估圍術期患者疼痛情況，根據面部表情將疼痛按照10 cm標尺分度，分度越高說明痛感越明顯。

1.3.4 并發(fā)癥 術后3個月，經門診隨訪入組患者切口感染、出血、吻合口瘺、腸梗阻等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間、淋巴結清掃數目及住院天數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；體內吻合組吻合時間及肛門通氣時間均短于體外吻合組，術中出血量少于體外吻合組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組患者圍術期疼痛評分比較

兩組患者圍術期疼痛評分存在組間、時間及交互效應(P<0.05)，兩組患者術后疼痛評分隨時間推移而降低(P<0.05)；體內吻合組術后1 d及3 d疼痛評分均低于體外吻合組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術期VAS評分比較

2.3 兩組患者手術前后免疫功能指標比較

兩組間手術前后免疫功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前比，兩組術后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均升高，CD8+降低(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者手術前后應激反應及炎性反應指標比較

兩組患者術前應激反應及炎性反應指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前比，兩組患者術后應激反應及炎性反應指標均升高，且體外吻合組升高幅度更大(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組患者手術前后腸屏障功能比較

兩組患者術前腸屏障功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前比，兩組患者D-乳糖、DAO及內毒素水平均升高，且體外吻合組升高幅度更大(P<0.05)。見表6。

表4 兩組患者手術前后免疫功能指標比較

表5 兩組患者手術前后應激反應及炎性反應指標比較

表6 兩組患者手術前后腸屏障功能比較

2.6 兩組術后并發(fā)癥比較

術后3個月內，體內吻合組患者出現切口感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.08%(1/48)；體外吻合組患者切口感染4例，出血1例，腸梗阻1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%(6/42)。體內吻合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于體外吻合組(χ2=4.650，P<0.05)。

3 討論

手術切除癌變病灶是右半結腸癌早期根治的主要方式[9]。有研究[10]表明，腹腔鏡下腫瘤切除術與開腹手術切除效果相當，其安全性及可行性受到臨床普遍認可，已成為治療Ⅱ-Ⅲ期右半結腸癌的首選。腹腔鏡手術中，完全結腸系膜分離和腫瘤切除后的消化道重建至關重要，體外吻合因其血管結扎及吻合類型多樣性優(yōu)勢被廣泛應用于右半結腸癌根治術消化道重建中[11]。而近些年來腹腔鏡技術趨于成熟，體內吻合技術逐漸得到應用，有學者[12]認為此項技術理論上對腸道損傷更小，能夠降低體外吻合術后腸扭轉的發(fā)生，具有較好的應用前景。

本研究結果顯示，體內吻合組吻合時間及肛門通氣時間均短于體外吻合組，術中出血量少于體外吻合組，術后1 d及3 d疼痛評分均低于體外吻合組，說明三步法體內吻合技術操作簡易，在早期腸道恢復及減輕患者疼痛方面的作用優(yōu)于體外吻合術。分析原因可能為：體外吻合需從正中切口處牽出腸管，定位切除點并進行固定，而三步法體內吻合直接于腹內進行腸管吻合，無需額外手縫加固吻合口，且直線切割閉合器操作簡單高效，可節(jié)省吻合時間[13]。本研究還顯示，兩組患者術后免疫功能均所有提高，組間無差異，說明腹腔鏡結腸癌根治術可改善患者免疫抑制情況，體外與體內吻合術的腫瘤切除效果相當。這可能與右半結腸癌根治效果取決于癌變腸管的切除及淋巴結清掃質量有關[14]。本研究兩種腹腔鏡結腸癌根治術均由中間入路，方便找出融合筋膜間隙，優(yōu)先離斷病變部位血管，可防止腫瘤細胞因游離擠壓后外溢擴散。

已有研究[15]證實，消化道手術創(chuàng)傷可引發(fā)應激反應及炎癥，增加胃腸道黏膜通透性，導致腸黏膜屏障功能衰退。早期Cor、NE水平與機體生理狀態(tài)密切相關；hs-CRP及IL-6是反映機體炎癥狀態(tài)的重要指標；D-乳酸由腸道細菌發(fā)酵產生，腸道受損后細菌易滋生，機體D-乳酸水平相應增加；DAO存在于小腸粘膜上層絨毛，其活性與粘膜細胞蛋白合成有關，可反映腸道屏障受損程度；內毒素由菌體裂解后釋放，能透過腸粘膜屏障到達門靜脈，當腸道通透性增加時可擴散至血液中[16]。本研究發(fā)現：與術前比，兩組患者D-乳糖、DAO及內毒素水平均升高，且體外吻合組升高幅度更大，說明體外吻合術造成的應激反應、炎癥反應及腸屏障功能損傷更為嚴重，體內吻合有利于減輕創(chuàng)傷應激、炎癥反應及腸道損傷，原因在于體外吻合需將腸道牽至腹外，對腸管造成的刺激及損傷更大，而體內吻合創(chuàng)口及腸管牽拉范圍較小[17]。另外，本研究顯示：體內吻合術后患者切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥總發(fā)生率小于體外吻合術，說明體內吻合術可降低手術并發(fā)癥發(fā)生風險，這可能與手術切口小、術中出血少及吻合時間短有關。涂建成等[18]研究表明，全腹腔鏡下視野開闊清晰，吻合手術操作更加流暢，能夠防止吻合口扭曲，減少術后腸梗阻發(fā)生率。

綜上，TLRC三步法體內吻合術與LARC體外吻合術均具備良好腫瘤切除效果，而體內吻合術可縮短吻合時間，減少術中出血及術后并發(fā)癥發(fā)生風險，減輕手術應激反應、炎癥反應及腸屏障損傷。