劉燃，劉海旺，李玲，劉晶晶，繆凡，于超

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1麻醉科；2病理科；承德市中心醫(yī)院，3藥劑科；4麻醉科，河北 承德 067000)

近年來，婦科腫瘤發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響女性健康。手術(shù)是該病治療的最主要方式，腹腔鏡手術(shù)因切口小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、盆腔粘連少等優(yōu)點(diǎn)[1]，受到患者的青睞，在臨床使用廣泛。但是作為有創(chuàng)治療，術(shù)中操作對神經(jīng)、肌肉的刺激、牽拉，二氧化碳(CO2)氣腹對組織器官的壓迫等仍可造成組織不同程度損傷，致使大部分患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹內(nèi)疼痛[2]，對手術(shù)恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。所以，采用有效的鎮(zhèn)痛措施十分重要。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)為新型的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法，主要將局麻藥物，在超聲引導(dǎo)下注入腹橫肌的筋膜平面，阻滯前側(cè)腹壁的神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果[3]。但是局麻藥物作用的時(shí)效性限制了單次TAPB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，臨床上傾向選擇長效的局麻藥物，同時(shí)佐以其他藥物來延長鎮(zhèn)痛時(shí)間并提高止痛效果。布托啡諾為阿片受體部分激動(dòng)劑，有研究[4]報(bào)道，復(fù)合局麻藥物可安全有效的提高區(qū)域神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用。本研究主要探討布托啡諾與羅哌卡因TAPB對婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的因婦科腫瘤擬行腹腔鏡手術(shù)的患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行腹腔鏡手術(shù)治療的患者；(2)年齡18～65歲；(3)ASA分級Ⅰ級～Ⅱ級；(4)患者與家屬充分了解研究內(nèi)容，自愿配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺處存在局部的感染或血腫；(2)凝血功能、肝腎功能異常；(3)近兩周內(nèi)有鎮(zhèn)痛藥使用史；(4)既往有酗酒史、阿片類藥物成癮史；(5)合并心、腦、肺等重要器官嚴(yán)重疾?。?6)對布托啡諾、羅哌卡因或研究中用到的其他藥物過敏；(7)精神疾病患者。根據(jù)TAPB注入的麻醉藥物不同分為對照組(n=30)和研究組(n=30)。對照組每側(cè)注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL+ 0.9%氯化鈉溶液1 mL；研究組每側(cè)注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL+0.1%酒石酸布托啡諾注射液1 mL。對照組年齡(38.7±12.3)歲；ASA分級：I級19例，II級11例。研究組年齡(37.9±11.8)歲；ASA分級：I級20例，II級10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 治療方法

兩組患者均接受腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)，采用M8003A型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(美國philips medizin systeme boeblingen GmbH公司)對患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)等進(jìn)行監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖注射液0.03 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg+丙泊酚乳狀注射液2 mg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，依次靜脈注射給藥，3 min后進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣；之后行超聲引導(dǎo)下TAPB，操作由同一位醫(yī)師參照文獻(xiàn)[5]完成，患者仰臥位，采用超聲引導(dǎo)下定位腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的平面。對照組每側(cè)注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL+0.9%氯化鈉溶液1 mL；研究組每側(cè)注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL+0.1%酒石酸布托啡諾注射液1 mL。觀察發(fā)現(xiàn)，藥物呈均勻低密度梭形，位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，完成TAPB。兩組麻醉維持采用丙泊酚注射液4～8 mg·kg-1·h-1+注射用鹽酸瑞芬太尼0.05～0.25 μg·kg-1·h-1，將腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值維持在40～60，術(shù)畢停止泵注，待患者自主呼吸恢復(fù)后撤管。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)觀察：入室后接HXD-I型多功能組合式監(jiān)護(hù)儀，觀察記錄兩組患者入室后5 min、切皮前5 min、切皮后5 min及氣腹解除時(shí)的HR以及MAP水平。(2)鎮(zhèn)痛效果評估：采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)對患者術(shù)后6、12、24 h的疼痛程度進(jìn)行評分。標(biāo)準(zhǔn)為：無疼痛計(jì)0分；對睡眠無影響的輕度疼痛計(jì)1～3分；對睡眠有輕度影響的中度疼痛計(jì)4～6分；致無法正常睡眠的重度疼痛計(jì)7～10分。記錄兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，并進(jìn)行比較。(3)血清炎性細(xì)胞因子含量檢測：采集患者入室后5 min、術(shù)后24 h時(shí)的肘靜脈血各3 mL，常規(guī)制備血清，并使用國產(chǎn)全自動(dòng)酶標(biāo)儀(無錫華衛(wèi)德朗,型號：DR-3506)及其配套試劑盒，檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)含量。(4)身體康復(fù)指標(biāo)觀察：觀察記錄兩組患者排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24 h的恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR-40)[6]評分及住院時(shí)間。(5)記錄兩組患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)刻HR、MAP水平比較

入室后5 min、切皮前5 min及氣腹解除時(shí)，研究組和對照組的HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切皮后5 min，研究組HR、MAP水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)刻HR、MAP水平比較

2.2 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量及不同時(shí)刻VAS評分比較

兩組患者術(shù)中丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后6、12、24 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量及不同時(shí)刻VAS評分比較

2.3 兩組患者不同時(shí)刻血清IL-6、IL-10含量比較

與入室后5 min比較，兩組患者術(shù)后24 h血清IL-6、IL-10含量均升高(P<0.05)；且研究組血清IL-6含量低于對照組，IL-10含量高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)刻血清IL-6、IL-10含量比較

2.4 兩組患者身體康復(fù)指標(biāo)比較

研究組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后24 h QoR-40評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者身體康復(fù)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

對照組不良反應(yīng)惡心嘔吐3例，頭暈1例；研究組不良反應(yīng)惡心嘔吐2例，頭暈1例。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

加速康復(fù)外科(ERAS)為近年來提出的圍手術(shù)期新的管理概念，核心在于通過多模式的方法，采用多項(xiàng)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，減輕以術(shù)后疼痛為主的各種應(yīng)激反應(yīng)，以使患者順利度過圍手術(shù)期，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，盡早康復(fù)[7]。由于疼痛是手術(shù)中最大的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛也就成為了ERAS中最關(guān)鍵的部分。婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是手術(shù)切口造成的損傷、氣腹后腹內(nèi)殘留的CO2形成碳酸刺激腹膜、縮宮素的使用均可導(dǎo)致急性疼痛[8-9]，而這種疼痛控制不及時(shí)的話，還可能觸發(fā)應(yīng)激反應(yīng)釋放炎癥因子，也可能促進(jìn)中樞及外周敏化，進(jìn)一步加重疼痛，影響患者預(yù)后。然而傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式多單一使用阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果可以獲得肯定，但惡心嘔吐、呼吸抑制等劑量依賴性副作用也不容忽視[10]，不利于患者康復(fù)。有研究[11]將ERAS的理念引入婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)中，在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上輔以雙側(cè)TAPB及雙側(cè)腹直肌鞘阻滯進(jìn)行復(fù)合麻醉、鎮(zhèn)痛，使患者痛苦明顯減輕，取得了良好效果。

本研究將布托啡諾與羅哌卡因TAPB用于婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者的治療。羅哌卡因?yàn)樾滦途致樗?，屬于純左旋體長效酰胺類，能夠選擇性的作用于神經(jīng)膜鈉離子通道，減少動(dòng)作電位產(chǎn)生，從而阻斷神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)[12]，起到神經(jīng)阻滯作用。羅哌卡因毒性小、半衰期長、脂溶性較低，穿透運(yùn)動(dòng)神經(jīng)鞘膜的能力較弱，對A類、C類神經(jīng)纖維的作用較強(qiáng)，故低濃度時(shí)就能產(chǎn)生高度的分離阻滯，即對包括痛覺在內(nèi)的感覺神經(jīng)阻滯效果很強(qiáng)，而對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用很弱。所以，在外周神經(jīng)阻滯術(shù)的鎮(zhèn)痛藥物選擇中，羅哌卡因成為首選[13]。布托啡諾是對 κ、μ、δ受體均有影響的混合型阿片受體興奮-拮抗劑，對 κ 受體的激動(dòng)活性最高，可以因此抑制蛋白激酶A表達(dá)，阻斷痛覺信號傳入中樞[14]，從而減輕內(nèi)臟痛；而對μ受體雙重作用使得其發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)的幾率降低，且不容易產(chǎn)生藥物依賴性；此外，其對于瑞芬太尼大量應(yīng)用引發(fā)的痛覺過敏、丙泊酚的注射痛等均有防治作用[15]。有研究[16]將布托啡諾復(fù)合羅哌卡因TAPB用于婦科開腹手術(shù)中，取得了顯著的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)降低了靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量。另一項(xiàng)研究[17]報(bào)道稱布托啡諾作為羅哌卡因佐劑可以提高對臂叢神經(jīng)阻滯的效果，提示二者聯(lián)合有協(xié)同作用。

HR和MAP為常見的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)，其升高水平能夠反映手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)程度。本次研究中，研究組HR、MAP水平在入室后5 min、切皮前5 min及氣腹解除時(shí)并未較對照組升高，且在切皮后5 min低于對照組(P<0.05)，表明布托啡諾與羅哌卡因能夠更好的消除手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛效果評估結(jié)果顯示，研究組降低了患者術(shù)中瑞芬太尼的用量以及術(shù)后6、12、24 h VAS評分。瑞芬太尼是麻醉維持中使用的短小鎮(zhèn)痛藥，若大量使用則術(shù)后可能發(fā)生痛覺過敏現(xiàn)象；而布托啡諾對該現(xiàn)象有預(yù)防作用[18]，本次結(jié)果證實(shí)了這一觀點(diǎn)，并且提示布托啡諾與羅哌卡因TAPB較單純的羅哌卡因TAPB有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)損傷、疼痛等強(qiáng)烈的有害刺激可以促進(jìn)機(jī)體合成釋放炎性因子，其中IL-6和IL-10較為常見，二者與術(shù)后疼痛的程度密切相關(guān)[19]。IL-6具有促炎性，含量過高可引起神經(jīng)痛敏反應(yīng)，加重疼痛；IL-10則與之相反，能夠抑制異常炎癥反應(yīng)，發(fā)揮保護(hù)作用。本次布托啡諾與羅哌卡因TAPB降低患者術(shù)后的血清IL-6含量，提高IL-10含量，再次明確了該治療手段的鎮(zhèn)痛效果?？赡苷蛉绱?，研究組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)后24 h QoR-40評分高于對照組，布托啡諾與羅哌卡因TAPB在加速患者康復(fù)方面呈現(xiàn)了明顯效果。

綜上，布托啡諾與羅哌卡因TAPB能維持婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)中瑞芬太尼用量，提高止痛效果，加速術(shù)后康復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的安全性，有臨床推廣使用價(jià)值。