唐舒高,張秋霞（首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京 100069）

仁最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》中“杏核仁，味甘溫。主咳逆上氣，雷鳴喉痹，下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，奔豚”[1]?！侗静萸笳妗吩疲骸靶尤剩扔邪l(fā)散風(fēng)寒之能，復(fù)有下氣除喘之力，緣辛則散邪，苦則下氣，潤則通秘，溫則宣滯行痰。杏仁氣味俱備，故凡肺經(jīng)感受風(fēng)寒，而見喘嗽咳逆、胸滿便秘、煩熱頭痛，與夫蠱毒、瘡瘍、狗毒、面毒、錫毒、金瘡，無不可以調(diào)治[2]。”《本草綱目》云：“治風(fēng)寒肺病藥中，亦有連皮尖用者，取其發(fā)散也。……杏仁能散能降，故解肌散風(fēng)、降氣潤燥、消積治傷損藥中用之。治瘡殺蟲，用其毒也[3]?！迸R床中杏仁多用于潤腸通便、止咳平喘，針對便秘、咳嗽的干預(yù)效果，已經(jīng)獲得了歷代醫(yī)家的共同認(rèn)可。

1 仲景杏仁用法用量

仲景杏仁用法巧妙靈活，在麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯、麻黃連翹赤小豆湯、大青龍湯、桂枝二麻黃一湯、麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁甘草石膏湯中“去皮尖”；在桂枝麻黃各半湯中“湯浸，去皮尖及兩仁”；在麻子仁丸、大陷胸丸中“去皮尖，熬，別作脂”；在麻杏苡甘湯中“去皮尖，炒”?？梢?，《傷寒雜病論》中依據(jù)發(fā)揮功效的不同，將杏仁用法分為四種?？嘈尤嗜テぜ庥欣谟行С煞值募宄?，并可達到減毒的目的[4-5]，現(xiàn)代研究結(jié)果顯示，“熬”、“炒”等高溫炮制方法對于苦杏仁可顯著減毒增效[6]。張璐[7]則進一步認(rèn)為杏仁熬黑可促進潤下，“仲景麻黃湯用杏仁者，至于大陷胸丸、麻子仁丸等，皆熬黑，研膩如油，則知此物之性，愈熬黑愈潤下矣?！?/p>

用量隨證變化得當(dāng)，具體而言，其通常用量在50-70枚之間，例如：麻黃加術(shù)湯，杏仁70枚；麻黃湯，杏仁70枚；桂枝加厚樸杏子湯，杏仁50枚；麻黃石甘湯，杏仁50枚等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果指出，一兩等同于15.625g[8]。這些不同的方劑中杏仁皆與麻黃同用，以麻黃主升散，輔以杏仁肅降，則升降相宜。即表明仲景杏仁用藥并非將其作為君藥，而更多的是作為佐藥配伍其他藥物，這不僅能夠?qū)ζ渌幬镄晕哆M行制約，同時也能夠協(xié)調(diào)藥性，更好地實現(xiàn)對人體平衡的調(diào)節(jié)。綜上可見仲景在杏仁用法用量上把控的精準(zhǔn)。

2 張仲景杏仁用藥規(guī)律

《傷寒論》中涉及杏仁的方劑共有9方，即麻黃湯、大陷胸丸、大青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝加厚樸杏子湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻子仁丸、桂枝麻黃各半湯?！督饏T要略》中涉及杏仁的方劑共有10方，即麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯、茯苓杏仁甘草湯、薯蕷丸、厚樸麻黃湯、大黃蟄蟲丸、苓甘五味姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味姜辛夏杏大黃湯、文蛤湯、礬石丸，詳見表1；并歸納杏仁常見配伍，篩選頻次4以上的藥物（見表2）。

表2 《傷寒雜病論》杏仁常見藥物配伍

采用Gephi軟件對方劑藥物分布網(wǎng)絡(luò)關(guān)系數(shù)據(jù)進行可視化處理，制作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖（見圖1），Gephi是一款網(wǎng)絡(luò)分析可視化軟件[9]。網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點代表經(jīng)方中的單味中藥，節(jié)點大小以度中心性進行排列，度中心性越大則節(jié)點越大。邊代表藥物之間的相互配伍關(guān)系，根據(jù)邊的權(quán)重值渲染邊的粗細：一組藥物配伍出現(xiàn)次數(shù)越多則權(quán)重值越大邊越粗，反之越細。運用軟件對復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)以ForceAtlas 2[10]布局形式進行可視化展示，F(xiàn)orceAtlas 2是一種力導(dǎo)向布局，它模擬物理系統(tǒng)以對網(wǎng)絡(luò)進行空間化，同時使用模塊化算法挖掘社團結(jié)構(gòu)[11]，并為不同社團結(jié)構(gòu)中的藥物節(jié)點賦予不同顏色。

結(jié)合表1、表2及圖1可得，杏仁發(fā)揮的功效主要分為通降肺氣、利水化痰、潤腸通便、祛瘀生新四種。發(fā)揮通降肺氣功效時主要與桂枝、麻黃、甘草、大棗、生姜和石膏等藥物配伍，在薯蕷丸中亦有所使用；發(fā)揮利水化痰功效時主要與茯苓、干姜、半夏、厚樸、細辛和五味子等藥物配伍；發(fā)揮潤腸通便功效時主要與大黃、枳實、蜜、芍藥和五味子等藥物配伍；發(fā)揮祛瘀生新功效時主要與桃仁、水蛭、蟄蟲、虻蟲等藥物配伍。下文詳論。

圖1 《傷寒雜病論》杏仁藥物配伍網(wǎng)絡(luò)分布

2.1 通降肺氣

2.1.1 降氣平喘 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第63條曰：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！钡?8條曰：“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳?！绷怼督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之?！本w現(xiàn)了杏仁平喘的功效。肺主呼吸，開竅于鼻，氣通于臟腑，肺氣宣降人體各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣。肺氣停滯可導(dǎo)致肺氣不宣進而咳，而肺氣不降則表現(xiàn)出喘。仲景認(rèn)為若風(fēng)寒之邪作用于肌表，正邪相交，肺失宣降，引發(fā)肺氣上逆，癥見咳喘上氣，可在方中加入杏仁，來達到降氣平喘的功效。其中桂枝加厚樸杏子湯就以杏仁與厚樸相配伍，來達到降利肺氣，化痰濕的功效，實現(xiàn)有效平喘；厚樸麻黃湯與麻杏甘石湯則將杏仁與麻黃相配伍，杏仁肅肺主降下，麻黃主升散，兩者配伍一宣一降，調(diào)暢肺氣，達到通宣肺臟、降肺氣、散邪定喘的功效?！督饏T要略·虛勞病脈證并治》載薯蕷丸治療風(fēng)氣百疾、虛勞諸不足，方中包含炙甘草湯、小建中湯、桂枝湯及腎氣丸。《金匱玉函經(jīng)二注》載：“故于手足太陰少陰上下分補，不仍以中土為主，務(wù)令三焦并益，榮衛(wèi)和諧，而諸風(fēng)自息矣”。故白蘞除風(fēng)熱、散結(jié)氣，大豆黃卷祛濕通痹，桂枝、柴胡、防風(fēng)，固表升陽，杏仁則取其質(zhì)潤降氣之功，與防風(fēng)、桔梗升降相合[12]。現(xiàn)代藥理研究表明苦杏仁苷是苦杏仁發(fā)揮藥效作用的主要成分，一方面可在體內(nèi)緩慢分解為氫氰酸對呼吸中樞起到抑制作用，從而舒張支氣管平滑??；另一方面可以抑制肺組織炎癥反應(yīng)，共同減輕咳喘癥狀[13]。

2.1.2 散寒 張仲景在應(yīng)用杏仁時，還多將其用于風(fēng)寒表證的治療?！秱摗け嫣柌∶}證并治》第35條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。”第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！钡?3條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)?！从袩嵘?，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！钡?5條：“服桂枝湯，……若形似瘧，一口再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃湯。”上述四方證均屬于表有風(fēng)寒，或輕或重，均因風(fēng)寒作用于肺部，郁結(jié)氣機，肺氣不得宣發(fā)，衛(wèi)陽閉遏，是太陽傷寒的主要病機。寒邪束縛于機體，癥見惡寒發(fā)熱，頭項強痛、脈浮?！侗静莺吩唬骸靶尤?，苦甘辛溫，瀉肺氣之逆，而平喘咳，潤大腸之燥，而通氣秘，散肺經(jīng)風(fēng)寒滯氣，故能解肌滌煩熱，而降氣行痰[14]?！毙尤视邪l(fā)散風(fēng)寒之能，緣辛則散邪，故凡肺經(jīng)感受風(fēng)寒，均可使用，現(xiàn)代多項研究表明，其有抗炎鎮(zhèn)痛、增強免疫系統(tǒng)的作用[15-19]，與中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)認(rèn)識相合。

2.2 利水化痰 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載曰：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。”水飲是由于人體內(nèi)津液輸布失常，病理性水液停聚于人體的各個部位所致，癥見四肢疼重、水腫、咳喘倚息、頭暈心悸、小便不利等。仲景在水飲內(nèi)停治療中，提出了苓甘五味姜辛湯加用杏仁的方劑，該方主要作用于飲壅于肺而體質(zhì)偏虛引起的咳喘證，因咳喘長時間作用于機體，肺氣無法得到宣發(fā)，導(dǎo)致通調(diào)功能無法運轉(zhuǎn)，水溢皮膚，故可觀察到水腫反應(yīng)，而苓甘五味姜辛湯加用杏仁可開降肺氣，肺氣通達，疏飲下行，則飲自去[20]。同時《金匱要略·水氣病脈證并治》記載曰：“水之為病，其脈沉小……水發(fā)其汗即已，脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯。”水腫者多表現(xiàn)出脈沉，是陽氣已虛之證，作用于腎，故給予麻黃促進發(fā)汗利水，加入附子達到溫陽的功效；而水腫皆因肺氣不得宣所致，故加入杏仁，以此調(diào)理肺氣，通達利水。根據(jù)上述兩方來看，肺氣壅滯可導(dǎo)致水液阻滯，形體虛脹，仲景并未以澤瀉、桂枝等具有強利水功效之品，皆因寒飲蘊肺者，氣血受損，若強利水之品，則余下水飲未除且傷陰更甚。杏仁的配伍，不僅能夠有效避免損陰耗陽，同時也能夠調(diào)理肺氣，緩慢利水。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“病發(fā)于陽。而反下之，熱人因作結(jié)胸……結(jié)胸者，項亦強。如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！庇帧督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹者，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之?！鄙鲜鰞煞絼?，前者主要針對太陽病誤下，邪熱內(nèi)陷，與有形痰飲相搏，作用于胸；后者則是由于痰濁之氣上逆，導(dǎo)致肺氣宣降受阻。兩者均是由于經(jīng)肺氣宣降失調(diào)而引起的心下硬滿，表現(xiàn)出胸痛癥狀，或者胸中氣短、氣閉之癥，杏仁可通過抑制肺、腎纖維化[21-22]，改善肺腎功能，起到利水化痰的效果。

2.3 潤腸通便 杏仁所發(fā)揮的潤腸通便功效主要體現(xiàn)在方劑麻子仁丸中，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其中的脂肪油成分可提高黏膜上腸內(nèi)容物的潤滑程度，從而達到通便功效，但單獨使用杏仁難以達到理想的潤腸通便作用，臨床多與火麻仁等藥配伍應(yīng)用[23]?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》記載曰：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，麻子仁丸主之?！薄秱摗分?47條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”即杏仁配伍用藥，發(fā)揮肺氣宣降的功效，從而實現(xiàn)通腸潤燥的功效。仲景認(rèn)為腸道不暢，主要是腸燥津枯，腑氣不通，導(dǎo)致大便秘結(jié)。而水液的正常運轉(zhuǎn)與肺之宣化、脾之運化、膀胱氣化、腎之蒸化以及三焦通化的協(xié)調(diào)配合有關(guān)。東垣云：“杏仁下喘，用治氣也。桃仁療狂，用治血也。桃、杏仁俱治大便秘，當(dāng)以氣血分之。晝則難便，行陽氣也；夜則難便，行陰血也。大腸雖屬庚，為白腸，以晝夜言之，氣血不可不分也。年虛人大便燥秘、不可過泄者，脈浮在氣，杏仁、陳皮；脈沉在血，桃仁、陳皮[24]?！薄独坠谥扑幮越狻吩疲骸靶尤?，味甘苦，性溫有小毒，入肺、大腸二經(jīng)。主胸中氣逆而喘嗽，大腸氣秘而難便，及喉痹喑痖[25]?！睂⑿尤逝c麻仁配伍共用，一方面人體正氣虛弱，麻黃過重，易引溫燥辛散，杏仁苦可避免麻黃過重的損傷，且可制肺，更好地達到肺氣得降的效果；另一方面，肺氣肅降不利則便難，杏仁苦降，肺氣降有利于濡潤腸道以通便。此方杏仁的主要功效是調(diào)節(jié)大腸與肺臟之氣，并以此實現(xiàn)對整體氣機的調(diào)暢，宣降肺氣以利通便，使邪隨大便出，非獨潤也。而后世《世醫(yī)得效方》中針對大便秘結(jié)的治療方劑五仁丸，也是基于仲景這一觀點而來。

2.4 祛瘀生新 《金匱要略》中大黃蟄蟲丸、礬石丸兩方就是較為著名的祛瘀生新方劑，方中杏仁主要通過抑制炎癥反應(yīng)、降低低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇水平、促進Tregs的免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用[26-27]，從而達到祛瘀效果。杏仁入心脈，潤干血，行血脈，與破血逐瘀之品相結(jié)合，同時杏仁降氣，氣行則血行，并協(xié)桃仁以潤燥，即可達到較好的祛瘀生新的功效。而在《金匱要略·婦人雜病篇》云：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之?！迸c《金匱要略心典》注之：“礬石祛水除濕，合杏仁破結(jié)潤干血也?！彼捎玫牡\石丸，僅杏仁與礬石兩味中藥，杏仁用之可下氣除痹，祛痰利水，疏通氣機，使癥狀緩解，從而達到潤干血、行血脈之效。

3 結(jié)論

本文結(jié)合《傷寒論》與《金匱要略》不同條文的癥狀、病因病機，指出杏仁的用法依據(jù)作用的不同可分為四種。同時進一步使用可視化方法，總結(jié)杏仁的功效主要分為通降肺氣、利水化痰、潤腸通便、祛瘀生新四種，而通降肺氣又以平喘降氣、散寒為主要內(nèi)涵。諸方靈活調(diào)配，充分發(fā)揮了杏仁可氣可血、可表可里的特征。