李 月,殷國江 綜述,宋曉陽,甘國勝 審校

0 引 言

腹膜外器官主要包括腎、腎上腺、輸尿管及胰腺等,而單側(cè)腹膜外器官是泌尿外科常見手術(shù)部位,主要手術(shù)方式可選擇開腹、經(jīng)后腹膜腹腔鏡及經(jīng)腹腹腔鏡技術(shù),不同手術(shù)方式其切口部位及疼痛強度不同[1]。隨著機器人輔助外科的發(fā)展,外科手術(shù)更趨于微創(chuàng)化,疼痛管理作為加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容之一,對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提出更高的要求。疼痛應(yīng)激可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感神經(jīng)分泌去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素,影響機體正常功能代謝,控制不良的疼痛可導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),影響神經(jīng)內(nèi)分泌和呼吸功能,阻止早期活動,延長住院時間,甚至發(fā)展為慢性疼痛,影響術(shù)后恢復(fù)[2]。區(qū)域阻滯作為直接阻斷痛覺信號傳導(dǎo)的方法,已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯技術(shù)可減少阿片類藥物的使用,很大程度避免對患者血流動力學(xué)和呼吸功能的影響,有效控制了術(shù)后疼痛,加速患者康復(fù)[3]。超聲可視化技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得區(qū)域阻滯有了質(zhì)的發(fā)展,為我們提供了更多選擇,目前單側(cè)腹膜外器官手術(shù)的區(qū)域阻滯方法主要包括椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral nerve block, PVNB)、腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)、豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)、腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)和前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block, SAPB)。本文對上述區(qū)域阻滯方案的研究現(xiàn)狀作一綜述,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 PVNB

胸部脊神經(jīng)共12對,出椎間孔后走行于椎旁間隙內(nèi),分為前支、后支及交感神經(jīng),呈節(jié)段性支配胸、腹部及背部的感覺和肌肉運動。胸椎旁間隙是椎體外側(cè)的楔形區(qū)域,其內(nèi)側(cè)壁為椎體、椎間孔和椎間盤外側(cè),前外側(cè)壁為壁層胸膜,后壁為肋橫突上韌帶[4]。肋橫突上韌帶是定位胸椎旁間隙的關(guān)鍵解剖標(biāo)志,該韌帶從橫突的下側(cè)延伸至下方肋骨的上側(cè),肋橫突上韌帶與肋間內(nèi)膜橫向融合,肋間內(nèi)膜是肋間內(nèi)肌的腱膜,內(nèi)側(cè)附著于肋骨的上下邊緣[5]。PVNB是通過超聲識別棘突、橫突或椎板、肋橫突上韌帶和胸膜后,穿刺針刺破肋橫突上韌帶后將局麻藥注入椎旁間隙內(nèi),見胸膜下壓,證明阻滯成功。因PVNB靠近神經(jīng)根,具有單側(cè)感覺、運動和交感神經(jīng)阻滯效果,其鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng),且可有效減少惡心嘔吐及尿潴留等的發(fā)生率,由于其可避免對對側(cè)交感神經(jīng)的影響,從而可更好的維持血壓平穩(wěn)、改善肺功能、減少肺部并發(fā)癥,是一種理想的麻醉與鎮(zhèn)痛方法[4,6-7]。

Baik等[8]研究證明,術(shù)前行胸PVNB可改善開腹腎切除手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少阿片類藥物用量。且Gautam等[9]也證明,連續(xù)胸PVNB與連續(xù)硬膜外阻滯在開腹腎切除手術(shù)中有同樣的鎮(zhèn)痛效果。既往研究表明,單節(jié)段胸椎旁注射10 mL局麻藥可阻滯5個胸椎節(jié)段[10]。Tang等[11]比較胸PVNB聯(lián)合全麻與單純?nèi)榘l(fā)現(xiàn),胸PVNB聯(lián)合全麻可顯著降低腹腔鏡腎根治性切除手術(shù)患者疼痛和應(yīng)激。但腎臟和輸尿管的感覺神經(jīng)由腎叢、睪丸(卵巢)叢和下腹叢的神經(jīng)纖維傳導(dǎo),這些神經(jīng)的傳入纖維來源于T10～L2脊神經(jīng),且隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,機器人輔助腹腔鏡手術(shù)Trocar位置相距更遠,切口更低。而胸、腰椎旁間隙因腰大肌終止于T12 椎體而中斷,胸段PVNB是否向腰段擴散尚存爭議,且胸PVNB藥物擴散存在不確定性,因此,良好的單側(cè)腹膜外器官手術(shù)鎮(zhèn)痛常需胸、腰段聯(lián)合PVNB。T12椎旁間隙因無肋橫突上韌帶,腰PVNB方法與胸PVNB不同,即將局麻藥注射至橫突間韌帶下方。殷國江等[3]證實通過超聲引導(dǎo)行T10/T11和T12/L1兩點PVNB對機器人輔助腹腔鏡腎切除手術(shù)具有較好的鎮(zhèn)痛效果,且未出現(xiàn)操作相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥,并可改善患者早期預(yù)后。

因胸膜延伸到T12椎體水平,在T12椎體上方的PVNB穿刺有氣胸等潛在并發(fā)癥的風(fēng)險,并且椎旁間隙高度血管化,向椎旁間隙注射局麻藥可能會由于其快速吸收而導(dǎo)致局麻藥中毒,但在超聲實時引導(dǎo)下,可有效降低PVNB氣胸、局麻藥中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。

2 QLB

腰方肌是起源于第12肋骨下緣和L1～L4橫突尖、止于髂嵴上緣的兩塊扁平肌,位于腰大肌后方、豎脊肌前方,肌肉之間由胸腰筋膜相隔,QLB能有效阻滯腹壁前側(cè)感覺和交感神經(jīng)的傷害性刺激傳遞,避免外周和中樞敏化的形成[13]。傳統(tǒng)的QLB主要阻滯走行于腰方肌的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),但QLB作用機制復(fù)雜,既往研究證明QLB局麻藥可沿胸腰筋膜向上經(jīng)過膈肌下緣內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶后方擴散進入胸椎旁間隙達到更廣泛的阻滯,為腹部手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛[14-15]。主要包括腰方肌外側(cè)路阻滯(將局麻藥注入腹壁肌肉與腰方肌之間的胸腰筋膜前層)、腰方肌后路阻滯(將局麻藥注入胸腰筋膜中層與腹橫肌群終點的交匯處)、腰方肌前路阻滯(將局麻藥注入腰大肌與腰方肌之間)、腰方肌肌內(nèi)阻滯(將局麻藥注入腰方肌內(nèi)),其中以腰方肌前路阻滯效果最好。

鑒于傳統(tǒng)的QLB起效時間長、局麻藥用量大、局麻藥未充分向上擴散至胸椎旁間隙、胸腰筋膜成像質(zhì)量差影響阻滯成功率、腹膜外器官手術(shù)可破壞胸腰筋膜前層導(dǎo)致局麻藥流失等原因,影響傳統(tǒng)QLB效果,而更高位置的肋下QLB受多層筋膜的影響,常難精準(zhǔn)注射至目標(biāo)間隙,因此,Li等[16]提出了外側(cè)弓狀韌帶上前側(cè)QLB技術(shù),這種改良的QLB與肋下QLB的皮膚感覺覆蓋率相似,其作用機制是藥液從外側(cè)弓狀韌帶向胸椎旁間隙擴散,這種新方法阻斷感覺神經(jīng)可為腹部手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛。Li等[16]的研究對24名全麻下行腹腔鏡腎臟手術(shù)的患者進行了外側(cè)弓狀韌帶上前側(cè)QLB,結(jié)果顯示所有患者在局麻藥注射后5 min和10 min分別可達T9～T12和T6～L1的感覺阻滯,其中有2名患者在注射后10 min達到了T5水平,所有患者超聲下可見局麻藥沿橫膈膜向T12椎旁間隙的半月形擴散,且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。其操作方法為:患者取側(cè)臥位,使用超聲低頻探頭旁矢狀位依次識別T12肋骨和L1橫突,在T12肋骨和L1橫突尖之間可見細(xì)小的腰方肌,腰方肌深面有隨呼吸頭尾移動的膈肌,向外側(cè)平移超聲探頭至L1橫突尖剛好消失,可見膈肌在腰方肌深面向尾側(cè)逐步延續(xù)為薄層的胸腰筋膜前層,兩者的移行區(qū)(膈肌下緣)即為外側(cè)弓狀韌帶,腰方肌和膈肌之間的間隙(膈肌-腰方肌對合區(qū))為藥液擴散的靶區(qū)域。

Shi等[17]進一步對26名腹腔鏡腎臟手術(shù)的患者進行旁矢狀入路外側(cè)弓狀韌帶上QLB發(fā)現(xiàn),在注射后5 min和10 min分別達到T9～T12和T7～L1的感覺阻滯,注射后5 min的感覺神經(jīng)阻滯最高和最低水平分別為T5和L2,注射后10 min的感覺神經(jīng)阻滯最高和最低水平分別為T4和L3,其中4名患者(16.7%)在阻滯后出現(xiàn)股四頭肌無力,這可能與局麻藥向下擴散致腰叢阻滯有關(guān)。弓狀韌帶上QLB用于單側(cè)腹膜外器官手術(shù)較傳統(tǒng)QLB更具優(yōu)勢,效果更好,但此處位置較高,注意避免膈肌和腹腔臟器損傷等風(fēng)險,作為一種新的入路尚需臨床大樣本量進一步觀察研究[18]。

3 ESPB

豎脊肌起自骶骨背面止于枕骨后方,為脊柱后方的長肌,受全部脊神經(jīng)的后支支配。ESPB是將局麻藥注射至豎脊肌深面和橫突表面,可以同時阻滯脊神經(jīng)的前支和后支,并引起一定程度的交感神經(jīng)阻滯,有助于實現(xiàn)前、后、側(cè)胸壁和腹壁的皮膚感覺阻滯,其注射部位遠離胸膜、主要血管和脊髓,因此并發(fā)癥非常罕見,故操作方便且相對安全在臨床上應(yīng)用較廣[19]。

ESPB有較為完善的脊神經(jīng)后支阻滯效果,常用于脊柱手術(shù)患者鎮(zhèn)痛,但多項研究證明[20-22],單節(jié)段豎脊肌平面阻滯可以擴散至多個椎體平面,局麻藥可向椎旁擴散以阻滯脊神經(jīng)前支及交感神經(jīng),具有良好的腹部鎮(zhèn)痛效果及一定的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果。ahin等[22]將ESPB用于根治性腎切除手術(shù)取得較好的鎮(zhèn)痛效果。Liu等[23]研究證明,ESPB可為后腹腔鏡手術(shù)提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛,且具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)。Tanaka等[24]將ESPB首次用于機器人輔助腎部分切除手術(shù)取得較好效果。ESPB作為一種新的區(qū)域阻滯技術(shù),雖然已證實在腹膜外器官手術(shù)中有較好的鎮(zhèn)痛效果,但其作用機制尚不完全清楚,ESPB局麻藥向頭尾擴散主要阻滯脊神經(jīng)后支,通過肋橫突孔向前擴散到椎旁間隙阻滯脊神經(jīng)前支及交感神經(jīng)效果可能有限,且目前在腹部手術(shù)中臨床研究較少,因此作為完善的腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方案尚需探討。

4 TAPB

經(jīng)典的TAPB是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,但Tran等[25]根據(jù)解剖部位將TAPB分為三種入路:肋下入路(于肋骨下緣將局麻藥注入腹直肌與腹橫肌之間),側(cè)方入路(于腋中線與腋前線之間將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間)和后方入路(于Petit 三角或腰方肌前外側(cè)將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間)。腹橫肌平面主要有T6～L1脊神經(jīng)前支經(jīng)過,目前觀點認(rèn)為肋下入路有更為廣泛的阻滯范圍,但僅對前皮支阻滯效果較好,較適用于前腹部手術(shù),而側(cè)方入路可通過腹橫肌平面向后擴散阻滯外側(cè)皮支,對前、側(cè)腹部手術(shù)有較好的鎮(zhèn)痛效果,而后方入路因局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腰方肌連接部,局麻藥可沿腰方肌向胸椎旁擴散,有一定的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果,因此單側(cè)后腹膜手術(shù)宜選擇側(cè)方或后方入路TAPB為宜[26-27]。

韓燁等[28]將TAPB應(yīng)用于機器人輔助腎部分切除手術(shù),可降低術(shù)后2 h和6 h VAS評分,減少靜脈鎮(zhèn)痛泵藥物用量,降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。但Azawi等[29]認(rèn)為TAPB并不能減輕腹腔鏡腎切除手術(shù)患者術(shù)后疼痛或減少阿片類藥物用量。因TAPB主要提供軀體鎮(zhèn)痛,對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果有限,且不同入路阻滯范圍有限,目前TAPB在單側(cè)腹膜外器官手術(shù)中應(yīng)用較少,最佳入路選擇及鎮(zhèn)痛效果尚需進一步研究。

5 SAPB

SAPB是由Blanco等[30]在2013年提出的新型超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯技術(shù),通過超聲定位腋中線第五肋間,將局麻藥注射到前鋸肌表面以阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支,可用于胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛,并且他們認(rèn)為淺層前鋸肌平面的肋間神經(jīng)感覺阻滯和運動神經(jīng)阻滯平均作用時間比深層的長,且局麻藥更易擴散,阻滯平面可達T2～T9。Franco等[31]將SAPB描述為一種新的鎮(zhèn)痛技術(shù),是將局麻藥注入前鋸肌和胸大肌之間的筋膜平面。亦有研究將局麻藥注入前鋸肌和背闊肌之間的筋膜平面進行SAPB[32]。

SAPB通過阻斷肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支達到鎮(zhèn)痛作用,對前皮支作用有限,主要應(yīng)用于側(cè)胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛。目前,有觀點認(rèn)為,低位SAPB也可應(yīng)用于腹部手術(shù),其操作方法是將注射點下移至腋中線第8肋骨水平,將局麻藥注射至前鋸肌與肋間肌之間[33-34]。有研究證明,SAPB可安全有效用于機器人輔助腹腔鏡腎切除手術(shù)鎮(zhèn)痛,且在腹腔鏡腎癌根治手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAPB[35]。但SAPB缺乏前皮支阻滯作用和對內(nèi)臟痛的覆蓋,因此其在單側(cè)腹膜外器官手術(shù)中的臨床應(yīng)用受到一定限制。

6 結(jié)語與展望

超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯是有效的麻醉與鎮(zhèn)痛方法,可為單側(cè)腹膜外器官手術(shù)提供良好的麻醉與鎮(zhèn)痛,值得臨床進一步研究推廣。目前各種阻滯技術(shù)之間的比較臨床研究較少,不同手術(shù)的最優(yōu)方法尚需臨床進一步研究。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者病情、手術(shù)方案及麻醉醫(yī)師技術(shù)水平選擇相應(yīng)的區(qū)域阻滯方案,以達到患者快速康復(fù)的目的,且不增加相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。