左海峰，王遵來(lái)

肱骨內(nèi)上髁炎俗稱“高爾夫肘”或者“投擲手肘”[1]，屬于肘關(guān)節(jié)慢性勞損性疾病，在肱骨上髁炎中占比約為10%[2]，其致病原因一般認(rèn)為主要是由尺側(cè)外腕屈肌筋膜起點(diǎn)慢性勞損引起，也有國(guó)外研究人員提出由于C6和C7神經(jīng)根病，橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌的功能減弱以及肘部屈肌和伸肌的失衡也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)上髁炎出現(xiàn)[3]，其臨床主要特點(diǎn)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)上髁處腫痛和壓痛，抗外力及屈腕時(shí)酸痛明顯。因此只要是能使前臂做外旋運(yùn)動(dòng)和頻繁屈腕的工種都容易誘發(fā)此病[4]，臨床上多見(jiàn)于建筑瓦工、木匠等特殊工種[5]，高爾夫、壘球運(yùn)動(dòng)員以及學(xué)生也很常見(jiàn)。肱骨內(nèi)上髁炎在中醫(yī)疾病的分類中相當(dāng)于“筋痹”“肘勞”，一般認(rèn)為其病因病機(jī)是由氣血虧虛、血不榮筋、風(fēng)寒濕邪入侵等引起肘關(guān)節(jié)局部筋脈痹阻而發(fā)病[6]。對(duì)于肱骨內(nèi)上髁炎的治療，中西醫(yī)治療手段種類繁多，以下將逐一分類加以介紹。

1 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療肱骨內(nèi)上髁炎以活血化瘀，驅(qū)寒除濕，滋補(bǔ)肝腎為治療大法。在此基礎(chǔ)上采用中藥、針灸、推拿等手段，單一手段聯(lián)合多種手段一起治療。

1.1 中藥內(nèi)服外用治療 中藥治療肱骨內(nèi)上髁炎主要是采用祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎類草藥。高建偉等[7]用烏蛇、川芎等組成的中藥方子打成粉，然后用白酒和成藥泥敷在肱骨內(nèi)上髁周圍，每24 h換1次藥，治療1個(gè)月的時(shí)間。結(jié)果總有效率75%，說(shuō)明中藥外敷治療肱骨內(nèi)上髁炎療效顯著。孫太安等[8]用云南白藥2 g，用陳醋調(diào)勻后加熱再外敷于患處治療肱骨內(nèi)上髁炎100例，治愈88例，好轉(zhuǎn)12例，總有效率100%，表明云南白藥外敷治療肱骨內(nèi)上髁炎療效顯著。梁偉春等[9]用口服塞來(lái)昔布膠囊和舒筋洗外洗同時(shí)配合服用養(yǎng)血柔肝湯治療60例肱骨內(nèi)上髁炎患者，總優(yōu)良率為70%，說(shuō)明養(yǎng)血柔肝湯對(duì)于治療肱骨內(nèi)上髁炎有促進(jìn)作用。

1.2 推拿手法治療 推拿治療肱骨頭內(nèi)上髁炎主要應(yīng)用揉捏、點(diǎn)按等手法作用于肱骨內(nèi)上髁周圍，并沿著手少陰心經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)循經(jīng)理筋。推拿手法可以起到疏通經(jīng)脈、活血化瘀的作用，消除或緩解肌肉及血管的痙攣狀態(tài)，從而調(diào)暢全身氣血運(yùn)行，增強(qiáng)人體正氣[10]。推拿還能松解局部粘連組織，增加本體反饋，使患肘肌張力降低，加速局部氣血運(yùn)行，改善傷側(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝，從而促進(jìn)組織修復(fù)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[11]。

陳慶等[12]運(yùn)用循經(jīng)點(diǎn)撥按摩療法加中藥熏洗治療肘勞患者30例，主穴曲池、手三里、手五里、少海、小海及局部阿是穴等，中藥洗方為痹痛散，治療總有效率96.7%。典型病例1例：患者，男，37歲，自訴因打高爾夫球后出現(xiàn)右肘內(nèi)側(cè)疼痛，并放射至上臂，勞累后疼痛加重，活動(dòng)受限。經(jīng)循經(jīng)點(diǎn)拔按摩以及中藥痹痛散熏洗7 d后，基本痊愈。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。徐灃等[13]運(yùn)用原始點(diǎn)按摩手法與運(yùn)動(dòng)療法治療肱骨內(nèi)上髁炎11例，治療前后形成對(duì)照，結(jié)果3 d到1周后患者全都痊愈，3個(gè)月后回訪無(wú)復(fù)發(fā)(所謂原始點(diǎn)即少海、曲澤、天井、尺澤、四瀆穴以及尺側(cè)腕屈肌上所有的壓痛點(diǎn))。蔡品一等[14]以一指禪推法沿前臂尺側(cè)旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌群，然后用拇指點(diǎn)按少海、小海、青靈、阿是穴配合圍針針刺肱骨內(nèi)上髁處阿是穴治療肱骨內(nèi)上髁炎患者68例，療效顯著。

1.3 針灸治療 針灸是通過(guò)刺激穴位，推動(dòng)人體體內(nèi)氣血循行，通則不痛，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[15]。肱骨內(nèi)上髁炎在中醫(yī)屬于瘀阻經(jīng)筋關(guān)節(jié)引起的疼痛，因此針灸對(duì)于治療肱骨內(nèi)上髁炎有良好的效果。臨床根據(jù)針具不同可分為毫針針刺、火針針刺、浮針針刺及針刀療法等。

1.3.1 毫針治療 夏建龍[16]采用電針治療肱骨內(nèi)上髁炎患者12例，取穴少海、內(nèi)關(guān)、神門及周邊阿是穴，每次留針25 min，2次/周，3周為一療程。治療療程最短1周，最長(zhǎng)5周。有效率達(dá)到100%。Chai W等[17]研究表明，電針產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果與非甾體類抗炎藥吲哚美辛作用相當(dāng)。關(guān)偉強(qiáng)等[18]利用路玫教授的“努運(yùn)滯針?lè)ā狈乐沃鈩?，臨床療效明顯?！芭\(yùn)滯針?lè)ā弊饔糜陔殴莾?nèi)上髁炎局部阿是穴療，起到消炎鎮(zhèn)痛、疏筋活絡(luò)、暢通經(jīng)脈氣血的作用，且操作簡(jiǎn)單，可靠性極強(qiáng)。邵偉立等[19]用傍針刺加電針治療肱骨內(nèi)上髁炎40例，痊愈24例，顯效13例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率97.5%。

1.3.2 火針治療 火針療法是將特殊材質(zhì)的針具針尖部在火上燒至通紅后迅速刺入人體特定穴位來(lái)治療疾病的方法，不但具有毫針的活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，而且能夠借火助陽(yáng)，溫?zé)嵝Ч?，?duì)于寒凝阻滯導(dǎo)致的肱骨內(nèi)上髁炎效果良好[20-21]。高仰來(lái)[22]運(yùn)用火針治療肱骨內(nèi)上髁炎取局部阿是穴及少海、小海、后溪、陰郄等穴，將火針針尖部加熱至通紅發(fā)白，然后對(duì)上述穴位進(jìn)行快速點(diǎn)刺直達(dá)骨面，快進(jìn)快出來(lái)達(dá)到治療目的。

1.3.3 浮針治療 浮針治療肱骨內(nèi)上髁炎的原理是浮針能夠破壞肱骨內(nèi)上髁處肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的張力帶，改變或者減弱脊髓中樞的感覺(jué)支配，從而達(dá)到止痛效果[23]。李新偉等[24]運(yùn)用浮針療法治愈了肱骨內(nèi)上髁炎患者30例，總有效率93.3%。浮針治療肱骨內(nèi)上髁炎首先要明確肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，即肱骨內(nèi)上髁的內(nèi)側(cè)緣觸之圓滑處。待得氣后拔出針芯，然后將軟套管留置于皮膚下6 h左右后再起針。隔天治療一次，1周治療3次，一般2周為1個(gè)療程。

1.3.4 針刀治療 針刀醫(yī)學(xué)是針灸學(xué)的一個(gè)分支，針刀是在針灸針的基礎(chǔ)之上創(chuàng)新而來(lái)。針刀不但具有針灸疏通經(jīng)絡(luò)的作用，還能快速松解粘連，加快局部血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝，加快軟組織恢復(fù)速度[25]，對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的肱骨內(nèi)上髁炎效果更好。人體軟組織受到損傷后機(jī)體本能的會(huì)對(duì)被破壞組織進(jìn)行恢復(fù)，不可避免的會(huì)生成粘連、瘢痕、攣縮等。小針刀的治療機(jī)制正是作用于這些病理產(chǎn)物，松解粘連攣縮的軟組織，臨床療效顯著[26]。

孫正科等[27]用小針刀松解術(shù)治療肱骨內(nèi)上髁炎32例，好轉(zhuǎn)5例，治愈24例，總有效率90.63%。申京哲等[28]用小針刀松解術(shù)治療肱骨內(nèi)上髁炎73 例，治 愈28 例，好 轉(zhuǎn)37 例，總 有 效 率89.04%。丁保順[29]曾運(yùn)用針刀療法治療肱骨內(nèi)上髁炎60例，治愈率100%，經(jīng)半年到1年隨訪，無(wú)一例復(fù)發(fā)且肘關(guān)節(jié)功能良好。

1.4 中醫(yī)特色療法

1.4.1 蜂毒 蜂毒是一種特殊的毒素，能夠舒筋利節(jié)、清熱利濕，有效消除肱骨內(nèi)上髁炎的炎癥反應(yīng)。王東[30]用蜂毒療法成功治療肱骨內(nèi)上髁炎一例，取穴曲池、手三里等穴位進(jìn)行蜂刺治療，隔日1次，10次為1個(gè)療程，1個(gè)療程治愈。蜂毒治療肱骨內(nèi)上髁炎療效肯定，但是運(yùn)用蜂毒必須要謹(jǐn)慎，給患者治療之前要進(jìn)行脫敏治療。

1.4.2 埋線針刀 穴位埋線療法是將羊腸線或者可吸收性外科縫合線，根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論埋入相應(yīng)穴位，羊腸線的吸收時(shí)間一般為2周左右，在此期間利用其長(zhǎng)期刺激作用保持良好的針灸效果，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[31]。治療肱骨內(nèi)上髁炎的埋線主要埋在肱骨內(nèi)上髁點(diǎn)周圍的陽(yáng)性表達(dá)位點(diǎn)處。配穴主要為肱骨外上髁點(diǎn)、左旋前圓肌點(diǎn)、鷹嘴點(diǎn)和肘管點(diǎn)。埋線式針刀，在防治急慢性軟組織損傷及局部疼痛等方面，具有損傷面積小、效果快、價(jià)格較低等諸多優(yōu)點(diǎn)。李登科等[32]應(yīng)用楊氏3A+療法的“肘五針”埋線式針刀，治療肱骨頭內(nèi)上髁炎30例，總有效率93.3%。

2 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療肱骨內(nèi)上髁炎以消炎止痛，松解粘連為治療大法。在此基礎(chǔ)上主要采用藥物注射、物理儀器理療、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)和開(kāi)放性手術(shù)等手段治療不同類型的肱骨內(nèi)上髁炎。

2.1 藥物注射治療 注射療法來(lái)源現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的注射方法，其實(shí)質(zhì)是與注射藥液相結(jié)合的一種治療疾病方法，根據(jù)特性可分為穴位注射、局部注射、封閉注射、全息注射等療法[33-34]。肱骨內(nèi)上髁周圍進(jìn)行藥物注射對(duì)于肱骨內(nèi)上髁炎的治療療效顯著。朱秋賢等[35]用富血小板血漿配合復(fù)方辣椒貼治療肱骨內(nèi)上髁炎60例，有效57例，總有效率達(dá)95%。

2.2 物理療法 治療肱骨內(nèi)上髁炎的物理療法主要有偏正光和沖擊波療法。體外沖擊波在治療肌骨疾病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨骼肌肉疼痛也有很好的療效，尤其在肌腱炎、筋膜炎等軟組織損傷疼痛方面療效顯著[36]。

張隆浩等[37]應(yīng)用放散狀和聚焦型噴氣沖擊波療法治療肱骨內(nèi)上髁炎35例，治愈6例，顯效10例，良好11例，總有效率77.14%。得出結(jié)論：體外沖擊波治療肱骨內(nèi)上髁炎是一種療效確切、安全、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷的治療方法。紅外偏振光治療儀又稱超激光，該光對(duì)人體皮膚水分吸收較少，但穿透力很強(qiáng)，有電光能的相互作用、電磁波作用和光化學(xué)功能等，因此其能夠抑制中樞神經(jīng)興奮、增加毛細(xì)血管、擴(kuò)大血流、清除致痛物、促進(jìn)局部炎癥的吸收[38]。李繼恩等[39]用撳針結(jié)合紅外偏正光治療肱骨內(nèi)上髁炎42例，痊愈28例，顯效10例，好轉(zhuǎn)4例，總有效率100%。

2.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療肱骨內(nèi)上髁炎是在保守療法治療效果不明顯或者無(wú)效的前提下才選擇的方法，相對(duì)于保守療法創(chuàng)傷較大但效果立竿見(jiàn)影。現(xiàn)在臨床上治療肱骨內(nèi)上髁炎的手術(shù)主要分為微創(chuàng)與開(kāi)放性手術(shù)兩種。

董博等[40]用射頻熱凝術(shù)治療肱骨內(nèi)上髁炎36例，治愈26例，顯效6例，有效3例，無(wú)效1例，總有效率97%。射頻熱凝技術(shù)是目前比較領(lǐng)先的微創(chuàng)手術(shù)處理技術(shù)，利用極高頻的交流電壓，將高壓電極與尖端靶點(diǎn)因組織內(nèi)分子的運(yùn)動(dòng)摩擦而產(chǎn)生熱量，組織內(nèi)蛋白質(zhì)滅活凝固，因水分的丟失而收縮，從而達(dá)到治療目的。潘等[41]對(duì)24例保守治療效果不好的肱骨內(nèi)上髁炎患者進(jìn)行了開(kāi)放切除術(shù)處理，以摘除旋坐位體前屈肌群筋腱起始部的退變組織。其中19例術(shù)后隨訪效果良好，2例活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛，另有3例因發(fā)生尺神經(jīng)炎進(jìn)行了二次手術(shù)，術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)體征均得到了改善。

3 討論

臨床上對(duì)于肱骨內(nèi)上髁炎的治療首先以保守療法為主，其中以中醫(yī)的推拿、中藥、針灸等為主要治療手法，起到活血化瘀、舒筋通絡(luò)的作用；保守?zé)o效可以采用針刀治療，能夠快速松解粘連，對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的肱骨內(nèi)上髁炎效果較好；針刀效果不佳者可以采用手術(shù)治療，對(duì)于需要手術(shù)治療的首選關(guān)節(jié)鏡治療，不能采用關(guān)節(jié)鏡治療的采取開(kāi)放性手術(shù)治療。

中醫(yī)特色蜂毒療法療效肯定，但是僅僅一例不能廣泛運(yùn)用于臨床，后期還需要有更多成功案例的支持。中醫(yī)的推拿、中藥、針灸等保守治療方法療效肯定，但是不能形成一個(gè)規(guī)范的臨床路徑。西醫(yī)的手術(shù)治療肱骨內(nèi)上髁炎成功率很高，但是手術(shù)費(fèi)用較高，相對(duì)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)。而且一部患者術(shù)后雖然疼痛緩解了，但是肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不能恢復(fù)到健康時(shí)的水平。肱骨內(nèi)上髁炎的診治方式很多，不過(guò)總病例數(shù)量并非很大，治療手段缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于肱骨內(nèi)上髁炎的早期確診與治療是改善癥狀程度和之前功能水平恢復(fù)的關(guān)鍵。在此希望臨床醫(yī)生多多重視肱骨內(nèi)上髁炎的診治，把肱骨內(nèi)上髁炎的診治路徑作為研究重點(diǎn)，可以把肱骨內(nèi)上髁炎分為不同類別與等級(jí)，何時(shí)采用保守的中醫(yī)推拿，何時(shí)采用針灸，何時(shí)配合中藥，何時(shí)采用手術(shù)，共同探討出一個(gè)簡(jiǎn)便可行、快速有效的臨床方案。