李梓楠， 唐少珊， 吳星霓， 李 想

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 超聲科， 沈陽 110004

肝臟局灶性結節(jié)增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是一種常見的局灶性肝臟良性腫瘤，是由于血管的先天畸形或后天損傷引起肝細胞呈結節(jié)狀的非腫瘤性增生反應。FNH多數(shù)發(fā)生于正常肝或脂肪肝中，但近年來，在肝硬化背景下也發(fā)現(xiàn)了FNH[1]。1990年，Sugihara等[2]在肝硬化患者中發(fā)現(xiàn)類似FNH的增生結節(jié)，并提出肝硬化背景下的局灶性結節(jié)增生樣結節(jié) (focal nodular hyperplasia-like nodules, FNH-LN)這一定義。肝硬化背景下FNH屬于罕見病，國內外文獻相關報道甚少，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查缺乏特異性。由于其影像學多為富血供表現(xiàn)，與肝細胞癌(HCC)極為相似，很容易導致誤診、漏診。本文將探討并分析3例肝硬化背景下的FNH影像學特點，旨在于加強對該疾病的認識，降低誤診和漏診的風險。

1 病例資料

2016年12月—2021年8月在盛京醫(yī)院完善相關影像學檢查并經手術病理證實為肝硬化背景下FNH患者3例：其中女性1例，男性2例。3例患者術前均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。分別使用東芝Aploi500、法國聲科Surpersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀。超聲造影檢查使用造影劑為SonoVue，劑量為1.2 mL，經肘靜脈團注。

病例1：患者女性，27歲，以“間斷嘔血8年”為主訴，8年前感冒后嘔鮮血300～400 mL，于外院就診，提示重度食管胃底靜脈曲張。3年前無明顯誘因再次出現(xiàn)嘔血，嘔血量200～300 mL，入院治療。既往史：無飲酒史，有多次輸血史。查體：慢性肝病面容，貧血貌，瞼結膜蒼白，可見肝掌。肝功能：膽紅素指標均升高，TBil 46.2 μmol/L，DBil 19.3 μmol/L，IBil 26.9 μmol/L，余指標正常；HBV血清標志物：HBsAg(+)；腫瘤標志物：AFP、CA19-9、CA125正常。胃鏡提示：重度食管胃底靜脈曲張。超聲顯示肝左外葉S2段(近肝表面)見2.1 cm×1.7 cm結節(jié)，內呈略低回聲，邊界不清(圖1a)，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)未檢出血流信號。超聲造影在動脈相20 s呈高增強，門靜脈相及延遲相呈等增強(圖1b～d)，提示肝內結節(jié)，惡性不除外。增強CT顯示肝左外葉S2段見動脈期明顯強化結節(jié)，直徑約2.0 cm(圖1e)，靜脈期未見確切異常強化，提示惡性不除外。患者行肝部分切除術，術后病理示：鏡下可見肝細胞形態(tài)正常，纖維組織增生分隔，纖維間隔中見厚壁血管。免疫組化示：CD34(血管+)，網(wǎng)狀纖維(網(wǎng)狀支架存在)，Ki67(2%+)，病理診斷為肝細胞局灶性結節(jié)增生(圖1f、g)。

注：a，超聲示S2段見低回聲結節(jié)，邊界不清(箭頭)；b，超聲造影示動脈相20 s病灶呈高增強(箭頭)；c，超聲造影示門脈相病灶呈等增強(箭頭)；d，超聲造影示延遲相病灶呈等增強(箭頭)；e，增強CT示動脈相病灶明顯強化；f，肝部分切除術后大體標本；g，術后病理HE染色(×100)。

病例2：患者男性，45歲，以“發(fā)現(xiàn)乙型肝炎5年，嘔血1 d”為主訴，2個月前自述出現(xiàn)四肢乏力、食欲不振等癥狀，伴有輕度腹脹感，出現(xiàn)輕度鼻衄。1天前患者夜間進食后出現(xiàn)嘔鮮血2次，血量約300 mL，入院治療。既往史：慢性乙型肝炎病史，否認飲酒史，無輸血史。查體：鞏膜黃染，有惡心嘔吐、輕度腹痛及腹脹、間斷鼻衄癥狀。肝功能：各項指標均升高，其中ALT 74 U/L，AST 44 U/L，TBil 23.2 μmol/L，DBil 10.2 μmol/L，IBil 13.0 μmol/L；HBV血清標志物：HBsAg、抗-HBc(+)；腫瘤標志物：AFP、CA19-9、CA125正常。胃鏡提示：中度食管靜脈曲張。超聲顯示肝臟S5段(近肝表面)見1.3 cm×1.2 cm結節(jié)，內呈低回聲，邊界模糊(圖2a)，CDFI可檢出血流信號。超聲造影在動脈相38 s呈高增強，1 min呈低增強，延遲相呈明顯低增強(圖2b～d)，提示肝內結節(jié)，惡性可能性大；肝硬化。增強MRI顯示肝內散在小圓形稍長T1稍長T2信號影，邊界模糊，增強掃描肝內多發(fā)強化小結節(jié)影，較大者位于S5段，直徑約1.5 cm(圖2e)，提示肝內結節(jié)，惡性可能性大?；颊咝胁糠指吻谐g，術后病理示：鏡下可見局部纖維間隔，內呈擴張血管腔，末端與肝細胞交界處見小膽管結構，免疫組化：CD34(少部分毛細血管化)、網(wǎng)染(肝索存在)、CK7(膽管+)，病理診斷：肝細胞局灶性結節(jié)增生(圖2f)。

注：a，超聲示S5段見低回聲結節(jié)，邊界不清(箭頭)；b，超聲造影示動脈相造影劑填充，門靜脈相38 s呈整體高增強(箭頭)；c，超聲造影示門靜脈相1 min，病灶呈低增強(箭頭)；d，超聲造影示延遲相病灶呈明顯低增強(箭頭)；e，增強MRI示S5段動脈相病灶強化(箭頭)；f，術后病理HE染色(×100)。

病例3：患者男性，42歲，以“發(fā)現(xiàn)肝占位4年”為主訴，既往史：飲酒20年，否認肝炎病史。查體：無明顯癥狀。肝功能：GGT升高(181 U/L)，余指標正常；HBV血清標志物：正常；腫瘤標志物：AFP、CA19-9、CA125正常。超聲顯示肝左外葉S2段見5.6 cm×5.1 cm×4.0 cm腫物，內呈低回聲，邊界清，CDFI可檢出血流信號(圖3a)。超聲造影在動脈相27 s呈高增強，延遲相4 min 30 s呈略低增強(圖3b～d)，提示肝內腫物，惡性不除外。增強CT顯示肝左葉S2段見稍低密度灶，突出輪廓外，增強掃描動脈期不均勻強化，門靜脈及延遲期持續(xù)強化，提示惡性可能性大(圖3e)。增強MRI顯示肝左外葉S2段見團塊狀稍短T1信號稍長T2信號，增強掃描動脈期明顯強化，延遲期強化減低，肝膽特異期呈環(huán)狀強化(圖3f)，提示惡性可能性大，不除外FNH?；颊咝懈骨荤R肝部分切除術，術后病理示：鏡下肝小葉正常結構不清，無正常匯管區(qū)結構，肝細胞單層排列，局灶細胞體積增大，輕度非典型性，纖維增生分隔，可見大小不等厚壁血管。免疫組化：Hepatocyte(+)，Arg-1(+)，CD34(局灶見毛細血管化)，HSP70(-)，GS(-)，CK7(-)，AFP(-)，GPC3(-)，CD10(+)，Ki67(3%+)，P53(-)，網(wǎng)狀纖維(見網(wǎng)狀支架)，病理診斷考慮肝局灶結節(jié)增生，伴局灶肝細胞非典型性(圖3g、h)。

注：a，超聲示肝左外葉S2段見低回聲結節(jié)，邊界清楚，CDFI檢出血流信號(箭頭)；b，超聲造影示動脈相27 s病灶呈高增強(箭頭)；c，超聲造影示門靜脈相病灶呈等增強(箭頭)；d，超聲造影示延遲相4 min 30 s病灶呈略低增強(箭頭)；e，增強CT示S2段病灶動脈期不均勻強化(箭頭)；f，增強MRI肝膽期示S2段病灶呈環(huán)狀強化導致的氧化應激反應，然而目前病因和發(fā)病機制尚不明確，但也有學者[5]指出，慢性酒精性肝病導致的肝硬化結節(jié)樣病變FNH-LN較為多見，可能是由于酒精通過多種機制產生活性氧導致肝細胞產生氧化應激反應。本組病例3患者即為酒精性肝硬化。Libbrecht等[3]發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張與FNH-LN的形成有顯著相關性。推測其發(fā)生與慢性肝病相關的局部血管變化有關，肝硬化的血流動力學發(fā)生改變，會導致門靜脈高壓、高動力側支循環(huán)的建立，從而形成肝實質過度灌注[6]。本組病例1、2患者均為肝硬化食管胃底靜脈曲張同時并發(fā)FNH-LN，這提示肝硬化門靜脈高壓的血流動力學改變可能與FNH-LN發(fā)生密切相關。FNH-LN一般無特異性的臨床表現(xiàn)，在實驗室檢查中，絕大多數(shù)患者可能因為肝硬化，表現(xiàn)為肝功能不同程度的異常，但腫瘤標志物均為陰性。(箭頭)；g，肝部分切除術后大體標本；h，術后病理HE染色(×100)。

2 討論

FNH-LN是指在肝硬化的背景下由于肝臟異常灌注產生的結節(jié)性反應增生樣病變，其患病率在肝硬化的背景下約為15%[3]。FNH-LN的組織學特征與典型FNH相似，由正常的肝細胞、血管、膽管組成，典型特征病變?yōu)橹醒腭：巯蛑車纬煞派錉畹睦w維間隔[4]。FNH-LN的本質是局部高動脈灌注和高氧合影像學檢查是診斷FNH-LN的重要手段， FNH-LN與非肝硬化背景下典型FNH影像學表現(xiàn)略有不同。非肝硬化背景下典型FNH常規(guī)超聲表現(xiàn)為單發(fā)、邊界清楚的病灶，CDFI可檢出豐富的血流信號，以放射狀為特點，特異性較高，但當病灶較小時敏感性降低。超聲造影能夠連續(xù)動態(tài)觀察病灶的循環(huán)血供和結構特征，其多表現(xiàn)為動脈相高增強，門靜脈及延遲相等或高增強[7]。但既往研究顯示 FNH-LN在影像學上多表現(xiàn)為動脈相高增強，門靜脈及延遲相的低增強，這與典型FNH的表現(xiàn)不同，可能是由于病灶內的厚壁不成對動脈伴有門靜脈的缺失或肝靜脈、中央靜脈作為早期引流靜脈所致[8]。本組3例患者病灶動脈相均呈高增強，其中2例門靜脈及延遲相表現(xiàn)為低增強，1例為等增強，與既往研究結果相似。

由于FNH-LN在影像學上表現(xiàn)與HCC相似，容易被誤診為HCC[9]，本組3例患者根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)均有較高的患肝細胞癌風險，依據(jù)超聲造影的肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system, LI-RADS)分類可將病例1歸為LR-4類(HCC可能性大)，病例2、3歸為LR-5類(明確HCC)[10]。由于其影像學的增強模式容易與HCC相混淆，因此FNH-LN需與HCC相鑒別。超聲造影的時間-強度曲線可以定量分析病變的血流灌注參數(shù)，F(xiàn)NH-LN達峰時間比HCC明顯縮短，增強斜率比HCC更大，對兩者的鑒別有幫助[11]。也有文獻[12]報道在釓塞酸二鈉增強MRI的肝膽期，F(xiàn)NH-LN表現(xiàn)為均勻等或高信號，HCC通常表現(xiàn)為低信號，可對兩者進行鑒別。此外，當FNH-LN病灶較大時，在釓塞酸二鈉增強MRI的肝膽期可表現(xiàn)出環(huán)狀高信號。這是由于病變周圍主要由分化良好的膽管組成，而炎癥、纖維組織、血管較少見，導致結節(jié)外周區(qū)域攝取信號增加[13]。本組病例3患者病灶較大，直徑>5 cm，在釓塞酸二鈉增強MRI的肝膽期也顯示了環(huán)狀強化。在臨床上，HCC通常好發(fā)于中老年患者，往往有慢性乙型肝炎病史，腫瘤標志物AFP升高，但FNH-LN好發(fā)于中青年，常有酒精肝硬化病史，腫瘤標志物一般正常。由于FNH-LN是發(fā)生于肝硬化背景下的良性增生性病變，因此還需與肝硬化增生結節(jié)相鑒別。肝硬化增生結節(jié)，通常直徑<1 cm，數(shù)量多可遍布全肝，超聲造影動脈相、門靜脈及延遲相均表現(xiàn)為等增強，不難與FNH-LN相區(qū)分。

綜上所述，F(xiàn)NH可在肝硬化的背景下發(fā)生，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查均缺乏特異性。由于其影像學多表現(xiàn)為動脈相的高增強，門靜脈及延遲相的低增強，導致影像科醫(yī)生考慮HCC的可能性大，而忽略了肝硬化背景下FNH的存在，極易造成誤診。希望通過以上病例分析，加強影像科醫(yī)生對該疾病的認識，當肝硬化背景下肝內結節(jié)表現(xiàn)為動脈相“高增強”或 “快進快退”的增強模式時，F(xiàn)NH-LN應作為鑒別診斷予以考慮，對鑒別困難的病例，可以結合釓塞酸二鈉增強MRI的肝膽期特異性表現(xiàn)或超聲造影的時間強度曲線參數(shù)，必要時可在超聲引導下進一步穿刺活檢做出診斷。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者/患者家屬知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李梓楠負責課題設計，資料分析，撰寫論文；吳星霓、李想?yún)⑴c收集數(shù)據(jù)，修改論文；唐少珊負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。