郝家硯，朱麗娟，何 雯

(安徽省兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

細(xì)菌性肺炎是一種常見(jiàn)的下呼吸道感染疾病，其在兒童中的發(fā)病率約為80%[1]。該病以咳嗽、發(fā)熱、咳痰、呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)，病情危重，患兒預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。早期識(shí)別重癥肺炎并予以對(duì)癥治療可有效控制疾病進(jìn)展，但部分患兒預(yù)后仍不理想[3]。目前臨床常采用降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為重癥細(xì)菌性肺炎患兒病情診斷及預(yù)后的相關(guān)性生物標(biāo)志物[4]，但單一指標(biāo)對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良的敏感度較低，因此尋找敏感度較高的預(yù)后指標(biāo)與PCT聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良情況，以指導(dǎo)臨床及時(shí)干預(yù)，對(duì)降低患兒預(yù)后不良發(fā)生率具有重要意義。有研究顯示，簇分化抗原64(cluster of differentiation antigen 64，CD64)指數(shù)和全血淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，在早期診斷細(xì)菌性肺炎及判斷炎癥性病情嚴(yán)重程度等方面均具有重要作用[5-6]。但CD64指數(shù)和全血SAA水平對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良是否有預(yù)測(cè)價(jià)值，以及二者聯(lián)合血清PCT水平是否可提高單一指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。鑒于此，本研究選取325例重癥細(xì)菌性肺炎患兒和277例同期體檢的健康兒童開(kāi)展前瞻性配對(duì)對(duì)照試驗(yàn)研究，分析CD64指數(shù)聯(lián)合血清PCT和全血SAA水平檢測(cè)對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能，旨在為臨床預(yù)測(cè)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良情況，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取個(gè)體化干預(yù)措施。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年5月至2021年6月安徽省兒童醫(yī)院收治的325例重癥細(xì)菌性肺炎患兒為研究組。研究組中，男183例，女142例；年齡為1～11歲，平均(3.52±0.50)歲；感染類(lèi)型：?jiǎn)我患?xì)菌感染256例，合并細(xì)菌感染69例；感染原因：肺炎鏈球菌感染101例，金黃色葡萄球菌感染109例，肺炎克雷伯桿菌感染35例，大腸埃希菌感染41例，鮑曼不動(dòng)桿菌感染16例，銅綠假單胞菌感染23例；入院時(shí)前白蛋白(PA)水平為53.5～192.6mg/L，平均(106.42±29.56)mg/L；入院時(shí)C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平為62.7～176.8mg/L，平均(102.53±28.65)mg/L；臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)為7～10分，平均(8.50±1.32)分。選取同期體檢的健康兒童277例為對(duì)照組。對(duì)照組中，男155例，女122例；年齡為1～12歲，平均(3.65±0.74)歲。研究組與對(duì)照組的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.942；t=0.571，P=0.582)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組患兒符合重癥細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且均為初診；②對(duì)照組均為正常體檢兒童，且經(jīng)心臟超聲、血常規(guī)、胸部X線平片、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖水平等檢查結(jié)果均正常；③年齡為1～12歲；④家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷致創(chuàng)傷性濕肺；②伴有病毒性肺炎、慢性支氣管炎、支原體肺炎；③伴有先天性心臟病、惡性腫瘤；④合并免疫、血液系統(tǒng)疾??；⑤支氣管異物導(dǎo)致的阻塞性肺炎；⑥合并早產(chǎn)、哮喘、營(yíng)養(yǎng)不良；⑦急性心力衰竭合并肺水腫；⑧合并腦、肝、腎等器官功能衰竭。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入院48h內(nèi)死亡；②轉(zhuǎn)院者。

本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批(EYLL-2019-005)。

1.3方法

1.3.1研究組的治療

研究組患兒入院后均給予積極抗感染、吸氧、增強(qiáng)免疫力、祛痰等綜合治療方案，病情危重者視情況給予機(jī)械通氣及生物制劑治療；治療期間保持呼吸道通暢、定時(shí)吸痰、調(diào)整體位等。統(tǒng)計(jì)研究組患兒近期(入院28d內(nèi))預(yù)后不良情況，對(duì)住院時(shí)間不足28d者通過(guò)電話等方式隨訪。若患兒入院28d內(nèi)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)或死亡，則為近期預(yù)后不良，其他為近期預(yù)后良好。根據(jù)近期預(yù)后情況將研究組分為預(yù)后不良組(24例)和預(yù)后良好組(298例)。

1.3.2 CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平的檢測(cè)方法

研究組患兒于入院24h內(nèi)、對(duì)照組兒童于體檢當(dāng)日，采集清晨空腹靜脈血4mL。以流式細(xì)胞術(shù)[8]檢測(cè)CD64指數(shù)，采用中性粒細(xì)胞CD64-FITC檢測(cè)試劑盒(BD公司原裝試劑)，兩組中各取100μL全血與20μL CD64-FITC室溫避光溫育20min，加入BD原裝10倍稀釋后的溶血素1mL，避光孵育15min后，使用BD FACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀(BD公司生產(chǎn))檢測(cè)，并以淋巴細(xì)胞為內(nèi)部陰性對(duì)照，CD64指數(shù)=中性粒細(xì)胞CD64平均熒光道數(shù)/淋巴細(xì)胞CD64平均熒光道數(shù)。以電化學(xué)發(fā)光法[9]檢測(cè)血清PCT水平，使用的儀器為羅氏Cobas e411(羅氏公司生產(chǎn))，采用羅氏Cobas e411配套試劑盒，結(jié)果判定參照說(shuō)明書(shū)。以散射比濁法[10]檢測(cè)全血SAA水平，使用的儀器為Astep PLUS特種蛋白儀(深圳國(guó)賽有限公司生產(chǎn))，采用深圳國(guó)賽科技有限公司生產(chǎn)試劑盒，結(jié)果判定參照說(shuō)明書(shū)。

1.4觀察指標(biāo)

①觀察對(duì)比研究組與對(duì)照組的CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平；②觀察研究組患兒入院28d內(nèi)預(yù)后不良發(fā)生率；③觀察對(duì)比預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平；④觀察CD64指數(shù)聯(lián)合血清PCT和全血SAA水平對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中任一項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)近期預(yù)后不良陽(yáng)性即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測(cè)近期預(yù)后不良陽(yáng)性，三項(xiàng)指標(biāo)均預(yù)測(cè)近期預(yù)后不良陰性可認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測(cè)近期預(yù)后不良陰性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1研究組與對(duì)照組的CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平

在研究組325例患兒中，有3例轉(zhuǎn)院，因此最后納入研究組的患兒共322例。研究組CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組的CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平的比較[M(Q1，Q3)]Table 1 Comparison of CD64 index,serum PCT and whole blood SAA levels of the children between the study group and the control group[M (Q1,Q3)]

2.2研究組患兒入院28d內(nèi)的預(yù)后不良發(fā)生率

研究組患兒入院28d內(nèi)，有24例預(yù)后不良，均出現(xiàn)MODS，預(yù)后不良發(fā)生率為7.45%(24/322)。

2.3預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平

在研究組的322例患兒中，將24例預(yù)后不良患兒分為預(yù)后不良組，其余298例分為預(yù)后良好組，預(yù)后良好組的CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平均明顯低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平的比較[M(Q1，Q3)]Table 2 Comparison of CD64 index,serum PCT and whole blood SAA levels of the children between the good prognosis group and the poor prognosis group[M(Q1,Q3)]

2.4 CD64指數(shù)聯(lián)合血清PCT和全血SAA水平對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)

CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良的靈敏度均高于各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)結(jié)果(CD64指數(shù)：χ2=11.111，P=0.001；血清PCT水平：χ2=8.084，P=0.004；全血SAA水平：χ2=9.553，P=0.002)；AUC也均高于各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)結(jié)果(CD64指數(shù)：Z=3.115，P=0.002；血清PCT水平：Z=2.910，P=0.005；全血SAA水平：Z=2.952，P=0.003)；特異度與各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、圖1。

表3 CD64指數(shù)聯(lián)合血清PCT和全血SAA水平對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)分析Table 3 Predictive value of CD64 index combined with serum PCT and whole blood SAA levels for poor short-term prognosis of the children with severe bacterial pneumonia

圖1 CD64指數(shù)聯(lián)合血清PCT和全血SAA水平對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良預(yù)測(cè)的ROC曲線Fig.1 ROC curve of CD64 index combined with serum PCT and whole blood SAA levels for predicting poor short-term prognosis of the children with severe bacterial pneumonia

3討論

3.1 CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平對(duì)診斷重癥細(xì)菌性肺炎的作用

重癥細(xì)菌性肺炎是因感染細(xì)菌引起的肺部炎癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致低氧血癥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、多臟器功能受損等[11]。本研究顯示，研究組患兒近期預(yù)后不良的發(fā)生率為7.45%，稍高于陳君等[12]報(bào)道的6.21%，可能與患兒病情、病程等差異有關(guān)，也表明重癥細(xì)菌性肺炎患兒存在一定的近期預(yù)后不良情況。

本研究顯示，重癥細(xì)菌性肺炎患兒CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平均明顯升高，且近期預(yù)后不良者上述各指標(biāo)水平更高。CD64是一種能夠有效識(shí)別細(xì)菌感染的生物學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，PCT是一種穩(wěn)定的降鈣素前肽糖蛋白。有研究顯示，當(dāng)人體受到細(xì)菌感染、炎癥刺激等情況時(shí)，中性粒細(xì)胞表面的CD64指數(shù)和血清PCT水平會(huì)顯著升高[13-14]。SAA是臨床較為常見(jiàn)的敏感急性期反應(yīng)蛋白，全血SAA水平在正常情況下極低，但當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌、支原體等抗原刺激后，全血SAA水平會(huì)在5～6h升高1 000倍左右[15]。因此，臨床上需及時(shí)監(jiān)測(cè)重癥細(xì)菌性肺炎患兒的CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平，并可根據(jù)其變化指導(dǎo)臨床及時(shí)干預(yù)。

3.2 CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良的效能

本研究顯示，CD64指數(shù)聯(lián)合血清PCT和全血SAA水平預(yù)測(cè)研究組患兒近期預(yù)后不良的靈敏度、AUC均高于各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)，特異度與各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)相近。CD64可通過(guò)抗體依賴(lài)性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用激活補(bǔ)體引發(fā)炎癥。有研究顯示，CD64指數(shù)升高可反映疾病感染程度及器官衰竭程度[16]。PCT的生成受降鈣素Ⅰ基因調(diào)控，PCT水平受細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中釋放的內(nèi)毒素、細(xì)菌種類(lèi)及機(jī)體免疫功能的影響，其水平升高表明機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)[17]。SAA作為一種血清炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，半衰期約50min，當(dāng)患兒機(jī)體抗原清除后可迅速降至正常水平，所以全血SAA水平可作為反映炎癥控制的敏感指標(biāo)[18]。本研究將CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平聯(lián)合應(yīng)用于預(yù)測(cè)重癥細(xì)菌性肺炎患者近期預(yù)后情況，從炎癥反應(yīng)、感染程度、細(xì)胞損傷程度等不同維度預(yù)測(cè)重癥細(xì)菌性肺炎患兒近期預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在未顯著降低特異度的前提下明顯增加了靈敏度和AUC，有助于及早評(píng)估患兒近期預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師實(shí)施針對(duì)性的治療。

綜上所述，重癥細(xì)菌性肺炎患兒的CD64指數(shù)及血清PCT和全血SAA水平均偏高，且近期預(yù)后不良者上述各指標(biāo)水平均更高，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)患兒近期預(yù)后不良的效能高，可為臨床制定個(gè)體化干預(yù)措施時(shí)提供參考。