童友之，馬連東

（蘇州開拓藥業(yè)股份有限公司，江蘇 蘇州 215000）

近三年來，新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情對全球衛(wèi)生和經(jīng)濟體系造成了巨大的沖擊。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，截至2023年6月21日，全球共計報告超過7.6億COVID-19確診病例，死亡人數(shù)超過694萬。令人欣慰的是，疫苗的廣泛接種，有效阻止COVID-19患者病情惡化并降低死亡風(fēng)險，從而遏制了COVID-19疫情的進程。然而，伴隨著疫情的持續(xù)，由于mRNA疫苗誘導(dǎo)產(chǎn)生的中和抗體在3～6個月后減少，8個月時會進一步下降，疫苗的保護效果會越來越差[1]。此外，較新的變種（奧密克戎BA.1以及隨后的BA.4和BA.5）比之前的變種表現(xiàn)出更強的傳播能力和免疫逃逸能力，因此新變種的出現(xiàn)也導(dǎo)致了新一波疫情的爆發(fā)[2]。為了有效地對抗這些新變種，Pfizer-BioNTech和Moderna都開發(fā)了針對原始SARS-CoV-2和BA.1變種的二價疫苗。但是，在感染SARS-CoV-2奧密克戎毒株的患者中，二價疫苗相對于原始mRNA-1273疫苗的臨床益處和優(yōu)越性尚未得到證實[1]。目前，抗病毒藥物莫諾拉韋（molnupiravir，由Merck研發(fā)）和帕羅韋德（Paxlovid，由Pfizer研發(fā)）已獲得美國FDA批準(zhǔn)，用于治療輕癥和中癥COVID-19患者。在我國，最近也有3種抗病毒藥物——阿茲夫定、VV116和SIM0417獲得國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）的批準(zhǔn)。這些治療藥物和疫苗在疫情防控工作中發(fā)揮了重要作用。但是，目前尚無臨床數(shù)據(jù)表明上述抗病毒藥物或疫苗可為重癥COVID-19患者提供臨床獲益。因此，迫切需要針對病情嚴(yán)重、免疫力較差和/或伴有高危疾病的COVID-19患者的更有效治療藥物。本文針對第2代雄激素受體（AR）拮抗劑普克魯胺（pruxelutamide）展開了討論。普克魯胺為十三五“重大新藥創(chuàng)制”專項的產(chǎn)品，原本被開發(fā)用于治療去勢抵抗性前列腺癌，后來被研究發(fā)現(xiàn)對早期和中后期COVID-19均有良好療效。目前正在開展普克魯胺治療COVID-19 的3項國際多中心臨床試驗，以及治療前列腺癌的中國Ⅲ期臨床試驗和美國Ⅱ期臨床試驗。針對COVID-19，該藥具有雙重作用機制，能夠阻斷病毒侵入宿主細(xì)胞并抑制病毒引起的急性炎癥，可用于治療輕癥、中癥或重癥COVID-19患者，為病毒感染性疾病治療藥物的研發(fā)提供了新的方向。

1 AR-TMPRSS2/ACE-2信號軸促進SARSCoV-2侵入與復(fù)制

SARS-CoV-2與SARS-CoV和MERS-CoV相同，均屬于β冠狀病毒。SARS-CoV-2的特性與SARS-CoV高度接近。最近研究表明，SARS-CoV-2通過將S蛋白附著到一種名為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）的宿主跨膜蛋白上，從而侵入人體細(xì)胞[3]，而跨膜絲氨酸蛋白酶2（TMPRSS2）能激活SARS-CoV-2的S蛋白[4]，允許病毒侵入宿主細(xì)胞。眾所周知，ACE2可通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓，是SARS-CoV-2的功能性受體，能夠允許SARS-CoV-2侵入人體細(xì)胞并發(fā)生復(fù)制。ACE2不僅存在于肺部，導(dǎo)致SARS-CoV-2感染，產(chǎn)生呼吸道癥狀和肺損傷，而且還存在于許多其他器官，包括腎臟、前列腺和腸道，這表明病毒傳播可能存在其他的途徑[2]，因此可能導(dǎo)致“長期新冠肺炎”。最近在英國的研究顯示，在有持續(xù)癥狀的COVID-19低死亡風(fēng)險個體中，70%在最初的COVID-19癥狀出現(xiàn)4個月后出現(xiàn)1個或多個器官損傷[被定義為“長期新冠肺炎”或COVID-19后遺癥（PCS）]，這對醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生產(chǎn)生了影響，而在沒有合并癥的年輕人中，這一風(fēng)險較低[5]。

TMRPSS2是一種被廣泛研究的與前列腺癌相關(guān)的雄激素受體調(diào)節(jié)基因。TMPRSS2的轉(zhuǎn)錄受雄激素和AR的調(diào)節(jié)。由于TMPRSS2是一種AR調(diào)節(jié)基因，早期有學(xué)者假設(shè)，抑制AR活性可能是COVID-19的潛在治療策略。多項研究表明，男性出現(xiàn)嚴(yán)重SARS-CoV-2感染，需要入住重癥監(jiān)護室（ICU）或?qū)е滤劳龅陌l(fā)生率更高[6]。為了進一步證實AR活性可能驅(qū)動COVID-19發(fā)病的初步假設(shè)，研究人員開展了一項回顧性研究，發(fā)現(xiàn)與未接受雄激素剝奪療法（ADT）的前列腺癌患者相比，接受ADT的前列腺癌患者感染SARS-CoV-2的發(fā)生率降低[7]。此外，在未患前列腺癌的男性中使用5α還原酶抑制劑與社區(qū)獲得性SARS-CoV-2感染的減少有關(guān)[8]。

多項臨床前研究表明，靶向AR-TMPRSS2-ACE2信號軸可以抑制SARS-CoV-2侵入宿主細(xì)胞及病毒復(fù)制。恩雜魯胺（enzalutamide）是一種第2代AR拮抗劑，已被證明可以降低TMPRSS2在人和小鼠肺中的表達[9]。重要的是，恩雜魯胺能夠抑制SARS-CoV-2侵入肺細(xì)胞及病毒復(fù)制[10]。與之一致的是，第2代AR拮抗劑阿帕魯胺（apalutamide）、達洛魯胺（darolutamide）和恩雜魯胺以及AR降解劑ARD61被證明可以抑制前列腺癌細(xì)胞（其高表達AR，可作為研究AR-TMPRSS2/ACE-2信號通路的工具細(xì)胞）中的SARS-CoV-2復(fù)制[11]。此外，最近有文獻報道阿帕魯胺可減少SARS-CoV-2 入侵Calu-3肺細(xì)胞和原代人鼻上皮細(xì)胞以及在細(xì)胞中的復(fù)制[12]。這些結(jié)果支持AR拮抗劑在COVID-19患者中靶向AR-ACE2-TMPRSS2信號通路的假設(shè)。

2 COVID-19患者的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子風(fēng)暴

在機體與SARS-CoV-2抗?fàn)幍倪^程中，COVID-19患者出現(xiàn)了不同嚴(yán)重程度的全身癥狀，這些癥狀與侵襲性炎癥反應(yīng)和大量促炎細(xì)胞因子的釋放有關(guān)，例如腫瘤壞死因子（TNF）-α和干擾素（IFN）-γ的過度產(chǎn)生[13-14]。SARS-CoV-2感染產(chǎn)生的過度炎癥反應(yīng)，也被稱為細(xì)胞因子風(fēng)暴。細(xì)胞因子風(fēng)暴用于定義由微生物（如SARS-CoV-2）感染或其他原因（如器官移植）引起的爆發(fā)性、過度激活和不受控制的免疫反應(yīng)，其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。COVID-19患者的主要特征之一是肺泡中富集了大量的中性粒細(xì)胞，并組成了中性粒細(xì)胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其作用包括從破壞微生物到重組受損組織[15]。然而，中性粒細(xì)胞網(wǎng)也會參與血管血栓的激活從而加重肺組織的損傷。患有COVID-19的男性發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險高于其他風(fēng)險因素（如肥胖、D-二聚體和白細(xì)胞值升高）[16]。文獻表明，細(xì)胞因子風(fēng)暴與COVID-19重癥患者肺部和其他重要器官的損傷以及病情惡化之間存在直接相關(guān)性[13]。然而，包括巴瑞替尼（baricitini）和地塞米松（dexamethasone）在內(nèi)的抗炎藥，對住院COVID-19患者的臨床療效有限。

3 普克魯胺阻斷SARS-CoV-2侵入宿主細(xì)胞的機制

此前有報道稱，普克魯胺可下調(diào)前列腺癌、肺癌和正常肺上皮細(xì)胞中ACE2和TMPRSS2的表達[17]。重要的是，開拓藥業(yè)研究團隊與密歇根大學(xué)Arul M. Chinnaiyan教授實驗室合作證明普克魯胺可抑制SARS-CoV-2野生型、α和δ變種（IC50分別為69、48和39 nmol · L-1）在宿主細(xì)胞中的復(fù)制（該研究結(jié)果尚未發(fā)表）。此外，一項在巴西進行的針對COVID-19患者的ⅡT研究表明，普克魯胺可降低COVID-19門診患者的SARS-CoV-2病毒載量。治療7 d后，對病毒mRNA進行逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR），結(jié)果顯示藥物治療組RT-PCR結(jié)果陰性率為82%，而安慰劑對照組的陰性率為31%（P＜0.0001）[18]。一項在美國開展的多中心臨床研究顯示，與對照組相比，普克魯胺在給藥后第3—28 d顯著且持續(xù)地降低了患者體內(nèi)的SARS-CoV-2載量（第3和28 d時均為P＜0.01）[19]。

4 普克魯胺抑制COVID-19患者細(xì)胞因子風(fēng)暴的作用機制

多項數(shù)據(jù)表明，細(xì)胞因子風(fēng)暴會導(dǎo)致重癥COVID-19患者出現(xiàn)肺部炎癥以及肺部與其他器官的廣泛損傷。巴瑞替尼和地塞米松這2種抗炎藥已被證明可為患者帶來臨床獲益，從而獲得用于治療住院患者或ICU患者的緊急使用授權(quán)，但對COVID-19嚴(yán)重/重癥患者來說，迫切需要更有效的治療方法。經(jīng)證實，普克魯胺可激活巨噬細(xì)胞中的核因子E2相關(guān)因子2（Nrf2），該因子能夠促進抗氧化反應(yīng)（ARE），減少細(xì)胞因子風(fēng)暴引起的COVID-19患者器官損傷。此外，普克魯胺通過下調(diào)免疫細(xì)胞中信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子（STAT）1的表達來抑制TNF-α和白細(xì)胞介素（IL）-6的表達，并阻斷IFN-γ信號[20-21]。重要的是，在聚肌苷酸胞苷酸[Poly (I:C)]誘導(dǎo)的肺損傷動物模型中，普克魯胺可減少肺部的炎癥細(xì)胞?？偠灾鲜雠R床前研究結(jié)果為AR拮抗劑的臨床評估提供了強有力的理論依據(jù)，在確認(rèn)COVID-19后，盡早使用普克魯胺，能夠預(yù)防炎癥驅(qū)動的COVID-19病情惡化。

5 普克魯胺治療COVID-19的臨床研究

普克魯胺的新型雙重作用機制支持其用于輕癥、中癥和重癥COVID-19患者治療的臨床開發(fā)。開拓藥業(yè)在巴西開展了3項研究者發(fā)起的ⅡT臨床試驗，評價普克魯胺在門診和住院COVID-19患者中的有效性。隨后，開拓藥業(yè)注冊申請了3項Ⅲ期臨床試驗，對普克魯胺的有效性進行多中心臨床研究，研究對象包括門診COVID-19患者（NCT04870606、NCT04869228）和住院COVID-19患者（NCT05009732）。

開拓藥業(yè)報告了在COVID-19門診患者中獲得的令人振奮的Ⅲ期臨床結(jié)果，即普克魯胺能有效降低住院/死亡的風(fēng)險[19]。與安慰劑對照組相比，在接受至少1 d治療的所有隨機患者（n= 730）中，普克魯胺將住院或死亡風(fēng)險降低50%；在接受藥物治療超過1 d的患者（n= 721）中，普克魯胺可將住院或死亡風(fēng)險降低71%。更重要的是，與安慰劑對照組相比，在治療超過7 d的患者（n= 693）中，普克魯胺將住院或死亡風(fēng)險降低了100%（P＜0.02）。此外，在50歲及以上的肥胖患者或60歲及以上有或無基礎(chǔ)疾病的患者中，普克魯胺可將住院/死亡風(fēng)險降低100%（P＜0.02）。普克魯胺在該研究中顯示出良好的安全性。

據(jù)報道，與臨床前研究結(jié)果一致，在此臨床研究期間（第3—28 d），普克魯胺可降低患者體內(nèi)SARSCoV-2載量（P＜0.01）[19]。該研究結(jié)果支持了普克魯胺通過靶向AR-ACE2/TMPRSS2信號通路來阻斷SARS-CoV-2侵入宿主細(xì)胞以及在細(xì)胞中復(fù)制的假設(shè)。

正如在巴西進行的針對COVID-19門診患者的ⅡT研究的結(jié)果，普克魯胺可改善炎癥反應(yīng)和血栓形成反應(yīng)[22]。與安慰劑對照組相比，普克魯胺降低了炎癥標(biāo)志物、D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白（UsCRP）的水平（P＜0.0001）。此外，普克魯胺可減少中性粒細(xì)胞數(shù)量，增加淋巴細(xì)胞數(shù)量，表明普克魯胺在抑制炎癥和改善宿主對SARS-CoV-2的免疫反應(yīng)方面發(fā)揮了作用。這些結(jié)果支持普克魯胺可抑制COVID-19患者中的病毒誘導(dǎo)性急性炎癥的假設(shè)。

6 結(jié)語

COVID-19是近百年來人類遭遇的影響范圍最廣的全球流行病，也是對全世界的一次嚴(yán)峻考驗。疫情期間，國內(nèi)外科學(xué)家致力于疫苗與治療藥物的研發(fā)，推動了多種藥物應(yīng)用于COVID-19的臨床治療。然而，現(xiàn)有抗病毒藥物并不是永遠有效的——隨著新冠疫情的持續(xù)，原有毒株可通過突變生成新變種并逃避治療，從而導(dǎo)致突破性感染和新一波疫情的發(fā)生。因此，除了抗病毒藥物外，研發(fā)可保護人體細(xì)胞的替代療法也是非常有必要的，尤其是可作用于宿主細(xì)胞膜上ACE2和TMPRSS2的藥物。ACE2和TMPRSS2是介導(dǎo)SARS-CoV-2侵入人類宿主細(xì)胞的兩種關(guān)鍵蛋白，它們作為病毒感染的主要“入口”發(fā)揮著關(guān)鍵作用。最近有報道稱，在受COVID-19影響的幾種受體中，法尼醇X受體（FXR）是ACE2轉(zhuǎn)錄的直接調(diào)控因子，研究人員推測抑制FXR可保護宿主細(xì)胞免受SARS-CoV-2感染，這一假設(shè)在人體不同器官的類器官分析模擬和建模中得到了證實[23]。開拓藥業(yè)研究團隊已經(jīng)證明，在體外實驗中普克魯胺抑制ACE2的表達比FXR抑制劑更有效。普克魯胺在COVID-19治療中具有雙重作用機制，其通過下調(diào)ACE2和TMPRSS2阻斷SARSCoV-2侵入宿主細(xì)胞，并可抑制急性炎癥、減輕細(xì)胞因子誘導(dǎo)的組織/器官損傷。因此，普克魯胺不僅能為COVID-19的門診患者提供臨床獲益，還可能為住院患者和在COVID-19感染后長達4個月內(nèi)產(chǎn)生1個或多個器官持續(xù)受損的“長期新冠”患者提供臨床獲益。普克魯胺在臨床研究中被證實可通過直接保護宿主細(xì)胞對抗SARS-CoV-2 的侵入，同時抑制病毒導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，從而使輕中癥和重癥COVID-19患者獲益，這一發(fā)現(xiàn)為SARS-CoV-2 及其他致病病毒的小分子抗病毒藥物研發(fā)提供了新的方向。