王舒芳，胡夢(mèng)穎，董渠龍，王華，陳娟，楊振華

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床，發(fā)病率約為2%～3%，其中輸卵管妊娠最常見(jiàn)，約占所有異位妊娠的95%，少見(jiàn)的還有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠和闊韌帶妊娠等[1]。宮頸妊娠和卵巢妊娠發(fā)生率都很低，但危險(xiǎn)性均極大，若不及時(shí)診治，容易發(fā)生大出血、出血性休克甚至危及生命，但宮頸妊娠易被誤診為難免流產(chǎn)，而卵巢妊娠和輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)極相似、不易鑒別，故兩者的早期診斷并不容易，臨床上需謹(jǐn)慎診斷。此兩種類型的異位妊娠一經(jīng)診斷，應(yīng)及時(shí)治療，由于患者病情輕重不等，變化較大，臨床治療方法也并不單一，應(yīng)綜合患者各方面情況采取個(gè)性化的治療方案最為適宜。2022年中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（我院）婦科收治了1例體外受精-胚胎移植術(shù)后宮頸妊娠同時(shí)合并卵巢妊娠的患者，此種情況臨床極為罕見(jiàn)，該患者因陰道出血及時(shí)來(lái)院就診，為早期診斷和早期治療奠定了基礎(chǔ)，入院后通過(guò)個(gè)體化評(píng)估，嘗試行藥物治療，最終殺胚成功，后續(xù)采用宮頸管搔刮宮頸殘留妊娠物，成功治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，39歲，因胚胎移植術(shù)后22 d，陰道間斷少量出血2 d，于2022年4月16日入院?；颊咴?產(chǎn)0，否認(rèn)生育史。無(wú)慢性病史、基礎(chǔ)疾病史、家族遺傳史及過(guò)敏史。患者平素月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，月經(jīng)周期26 d，經(jīng)期6～7 d，末次月經(jīng)2022年3月10日，無(wú)痛經(jīng)。患者因高齡于2022年3月25日和26日在我院生殖中心分別移植1枚囊胚，移植后同時(shí)口服地屈孕酮片（20 mg，2次/d）和黃體酮軟膠囊（200 mg，2次/d）行保胎治療，2022年4月8日尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，2022年4月14日開(kāi)始出現(xiàn)陰道少量出血，就診于我院生殖中心，測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）6 011 mIU/mL，加服孕康口服液（20 mL，3次/d）保胎，陰道出血仍呈間斷性發(fā)生，色鮮紅，無(wú)腹痛，無(wú)肛門憋墜感，2022年4月16日再次就診于我院生殖中心，復(fù)查血hCG 10 311 mIU/mL，彩色超聲檢查提示：高度可疑宮頸妊娠同時(shí)合并卵巢妊娠，遂收入我院婦科住院治療。

患者入院后立即完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，復(fù)查經(jīng)陰道彩色超聲，提示子宮內(nèi)膜厚約11 mm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊組織，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)一妊娠囊，大小10 mm×7 mm×7 mm，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)明顯胎芽，周邊可探及豐富血流信號(hào)；右側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)一中等回聲包塊，范圍20 mm×18 mm×11 mm，中間部可見(jiàn)暗區(qū)，直徑5 mm，暗區(qū)內(nèi)隱約可見(jiàn)卵黃囊樣回聲，周邊可見(jiàn)環(huán)狀血流信號(hào)（見(jiàn)圖1）。血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、傳染病三項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、心電圖、陰道微生態(tài)檢查均未見(jiàn)明顯異常?？紤]患者診斷為宮頸妊娠同時(shí)合并卵巢妊娠，目前無(wú)腹腔出血征象，試行藥物保守治療聯(lián)合宮頸管搔刮術(shù)治療，相關(guān)診治過(guò)程見(jiàn)表1。

圖1 經(jīng)陰道彩色超聲圖

表1 患者臨床診治過(guò)程

2 討論

2.1 宮頸妊娠的診治宮頸妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，由受精卵種植于宮頸管黏膜內(nèi)并生長(zhǎng)發(fā)育所致，其發(fā)生率約為1/50 000～1/1 000，臨床處理棘手，若診治不及時(shí)很可能造成大出血甚至死亡等嚴(yán)重后果[2]。宮頸妊娠的確切病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：①人類輔助生殖技術(shù)；②子宮內(nèi)膜受損；③宮腔形態(tài)改變；④受精卵運(yùn)行與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步；⑤其他因素，如感染、吸煙、陰道沖洗或口服避孕藥等情況[3]。宮頸妊娠的主要癥狀為伴有停經(jīng)史的無(wú)痛性陰道出血或血性分泌物，出血量一般是由少到多，也可表現(xiàn)為突然陰道大量出血而危及患者生命[4]。宮頸妊娠的診斷依賴于病史、查體及輔助檢查，陰道檢查有時(shí)可見(jiàn)宮頸膨大呈紫藍(lán)色，出血多時(shí)可見(jiàn)宮頸外口開(kāi)放，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)妊娠組織，輔助檢查首選血hCG聯(lián)合超聲檢查，尤其是經(jīng)陰道超聲診斷率較高，典型的宮頸妊娠超聲影像學(xué)主要包括宮頸管內(nèi)絨毛種植、宮頸管增粗、宮頸管內(nèi)妊娠影像、宮腔無(wú)妊娠囊影像、沙漏狀子宮。若單次超聲不能確診，可定期復(fù)查超聲或者進(jìn)一步行磁共振成像檢查以明確診斷，該檢查可清晰顯示妊娠囊的部位以及血流情況[5-6]。

宮頸妊娠一經(jīng)診斷，宜盡早治療，治療方式應(yīng)綜合患者年齡、妊娠時(shí)間、胚胎大小及活性、患者對(duì)生育力保護(hù)的需求、治療費(fèi)用和患者心理狀況等因素采取個(gè)體化治療手段，主要包括保守治療、藥物治療、外科手術(shù)、動(dòng)脈栓塞和高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療。保守治療主要用于胚胎無(wú)活性且病情平穩(wěn)的患者；藥物治療的目的是殺胚或者降低胚胎的活性，主要包括全身用藥和局部用藥，全身用藥常使用孕激素拮抗劑（米非司酮）和胚胎毒性劑（MTX等），局部用藥多使用胚胎毒性劑（MTX、KCl等）。外科手術(shù)主要包括清宮術(shù)、宮腔鏡下宮頸妊娠物切除術(shù)、宮頸錐切術(shù)及全子宮切除術(shù)等，其優(yōu)點(diǎn)是效果確切，缺點(diǎn)是手術(shù)范圍和創(chuàng)傷依次增大、費(fèi)用依次增加，且有引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈栓塞主要是選擇性栓塞子宮動(dòng)脈，通過(guò)阻斷子宮動(dòng)脈血流使宮頸妊娠組織喪失營(yíng)養(yǎng)支撐從而達(dá)到殺胚的目的，效果較好，缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴、只適合病情平穩(wěn)的患者且不良反應(yīng)較大。高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療是利用聚焦的超聲波能量轉(zhuǎn)換成熱能從而破壞宮頸妊娠物活性，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，缺點(diǎn)是費(fèi)用相對(duì)較高，且全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，普及性不夠，雖然前期我科曾使用該技術(shù)成功救治1例宮頸妊娠患者，但經(jīng)驗(yàn)仍然有限。在這些治療方法中，全身和（或）局部使用MTX臨床最常采用，成功率可達(dá)91%，臨床中也可根據(jù)情況需要聯(lián)合運(yùn)用各種方法，可提高治療成功率[7-10]。宮頸妊娠的預(yù)后不一，主要取決于發(fā)現(xiàn)的時(shí)機(jī)和處理的難易程度。

2.2 卵巢妊娠的診治卵巢妊娠也是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，指受精卵于卵巢著床并發(fā)育，發(fā)病率低至1/50 000～1/7 000，為異位妊娠總發(fā)生率的0.5%～3%[11]。卵巢妊娠的確切病因尚不明確，目前學(xué)術(shù)界存在兩種解釋卵巢妊娠的觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為受精卵從輸卵管逆流而出并在卵巢著床導(dǎo)致卵巢妊娠；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為各種排卵紊亂因素導(dǎo)致卵細(xì)胞在卵巢受精并著床[12]。目前認(rèn)為卵巢妊娠可能與放置宮內(nèi)節(jié)育器、接受體外受精-胚胎移植術(shù)、盆腔炎病史和既往腹部手術(shù)史相關(guān)，也有少數(shù)報(bào)道其發(fā)生于子宮次全切除術(shù)后[13]。卵巢妊娠的臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠無(wú)明顯差異，主要表現(xiàn)為停經(jīng)史、不同程度的腹痛和異常陰道出血[14]。卵巢妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)1878年由Spiegelberg提出，并延用至今，主要包括：①患側(cè)輸卵管完整并與卵巢分開(kāi)；②胚囊位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢和胚囊以子宮卵巢韌帶與子宮相連；④胚囊壁為卵巢組織[11]。卵巢妊娠的影像學(xué)檢查首選超聲，尤其是經(jīng)陰道超聲可以較好地識(shí)別未破裂的卵巢妊娠，但是對(duì)于破裂的卵巢妊娠，超聲只能顯示患側(cè)附件區(qū)包塊，不容易區(qū)分異位妊娠位于卵巢或者輸卵管，所以已破裂的卵巢妊娠的診斷相對(duì)其他部位的異位妊娠難度更大，有的需要術(shù)中才能確診[15]。

卵巢妊娠一經(jīng)診斷也應(yīng)盡早治療，治療方式包括期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。期待治療適用于卵巢妊娠組織活性差，可期待其自然萎縮，但存在延誤最佳治療時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療適用于早期胚胎且妊娠包塊尚未破裂者，包括全身用藥（MTX等）和局部用藥（超聲引導(dǎo)下妊娠組織內(nèi)注射KCl、高滲葡萄糖或者M(jìn)TX）。手術(shù)治療適用于妊娠組織較大不宜藥物治療或妊娠包塊已破裂者，包括腹腔鏡手術(shù)或者開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)范圍取決于妊娠物對(duì)卵巢組織的破壞程度，選擇卵巢部分切除術(shù)或者患側(cè)附件切除術(shù)[16]。對(duì)于復(fù)雜性病例，也可采用藥物聯(lián)合手術(shù)治療，以提高治療成功率并降低術(shù)中出血量，更好保護(hù)剩余卵巢組織。卵巢妊娠預(yù)后不一，同樣主要取決于發(fā)現(xiàn)的時(shí)機(jī)和處理的難易程度。

2.3 本病例救治的臨床特點(diǎn)本例患者年齡偏大，為高齡孕婦，采取的輔助生殖技術(shù)助孕，存在發(fā)生宮頸妊娠和卵巢妊娠的高危因素?；颊卟噬暯Y(jié)果支持宮頸妊娠同時(shí)合并卵巢妊娠的診斷，臨床極為罕見(jiàn)，也是我院婦產(chǎn)科收治的第1例。由于之前我們對(duì)單純宮頸妊娠和卵巢妊娠均有診治，有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)?；颊呷朐汉笱杆偻晟葡嚓P(guān)檢查，考慮病情平穩(wěn)，宮頸妊娠包塊和卵巢妊娠包塊均較小，血hCG 10 311 mIU/mL，為降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少手術(shù)可能性，故嘗試行藥物治療，首選米非司酮+MTX共同殺胚，為提高同時(shí)治療宮頸妊娠和卵巢妊娠的有效性，采用MTX全身+局部用藥，故給予肌內(nèi)注射50 mg MTX+宮頸局部注射20 mg MTX+彩色超聲定位下宮頸妊娠囊內(nèi)注射5 mg MTX，2 d后復(fù)查血hCG 11 490 mIU/mL，呈上升趨勢(shì)，考慮為殺胚后的血hCG一過(guò)性升高現(xiàn)象，但不除外殺胚劑量不足所致，故再次給予肌內(nèi)注射25 mg MTX，之后監(jiān)測(cè)血hCG呈下降趨勢(shì)，彩色超聲提示宮頸妊娠囊和卵巢妊娠囊均呈壞死、縮小趨勢(shì)，8 d后啟動(dòng)第2個(gè)療程米非司酮+MTX共同殺胚，采用口服米非司酮300 mg+肌內(nèi)注射75 mg MTX+宮頸局部注射25 mg MTX，效果明顯，后彩色超聲提示宮頸妊娠物已完全壞死，行宮頸管搔刮，輕松刮出妊娠組織，無(wú)出血，治療滿意，患者病情平穩(wěn)出院，于2022年5月12日門診復(fù)查血hCG降至4.2 mIU/mL，復(fù)查彩色超聲提示子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。

需要指出的是，該患者入院后，我們仔細(xì)分析了各項(xiàng)治療措施的優(yōu)缺點(diǎn)和可行性，包括考慮到了使用高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療宮頸妊娠、腹腔鏡手術(shù)切除卵巢妊娠物及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，但是這些方法費(fèi)用較為昂貴，且對(duì)后續(xù)還有生育要求的高齡女性有一定的副損傷或不良反應(yīng)，綜合評(píng)估患者病情，決定采用藥物治療。該患者能夠痊愈的主要原因在于陰道出血的臨床癥狀較早，且患者能夠及時(shí)就醫(yī)，來(lái)院后臨床醫(yī)生及時(shí)采用陰道超聲發(fā)現(xiàn)了該疾病，做到了早診斷、早治療。當(dāng)然，我們?cè)谒幬镏委煹倪^(guò)程中做好了隨時(shí)手術(shù)搶救的準(zhǔn)備，包括宮頸妊娠或（和）卵巢妊娠包塊破裂的手術(shù)搶救、大出血的輸血準(zhǔn)備及各學(xué)科聯(lián)合診治方案等，最終利用最小的醫(yī)療資源、最低的費(fèi)用、最小的不良反應(yīng)成功救治，最大化地保護(hù)了患者的生殖健康。