張 婕，簡 練，田湘英，王麗敏

(廣東省婦幼保健院超聲診斷科，廣東 廣州 510010)

皮埃爾·羅班序列征(Pierre Robin sequence, PRS)發(fā)病率約1/8 500～1/1 400[1]，主要表現(xiàn)包括小頜畸形、舌后墜及上述缺陷導(dǎo)致的氣道梗阻和進(jìn)食困難等[2]，73%～90%伴U型腭裂[3]。PRS新生兒易發(fā)生嚴(yán)重呼吸、喂養(yǎng)困難及氣道梗阻所致缺氧及相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)后差，使得產(chǎn)前超聲早期篩查PRS尤為重要。本研究觀察PRS胎兒產(chǎn)前超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年11月—2021年12月于廣東省婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷的15胎PRS；均單胎妊娠，胎齡18+4～35+5周、平均(25.7±4.6)周；孕婦年齡25～44歲、平均(31.1±5.8)歲，序號7及15孕婦既往有PRS胎兒孕產(chǎn)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦于本院接受孕中期系統(tǒng)超聲檢查，單胎妊娠；②確診胎兒PRS后接受引產(chǎn)；③隨訪資料完整。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)(202001211)。檢查及引產(chǎn)前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由2名具有5年以上產(chǎn)前超聲診斷經(jīng)驗的中級及以上職稱醫(yī)師參照中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會《中國產(chǎn)科超聲檢查指南(2019)》[4]標(biāo)準(zhǔn)以GE Voluson E8/E10彩色多普勒超聲診斷儀、頻率2～5 MHz二維凸陣腹部探頭及頻率4～8 MHz三維容積腹部探頭進(jìn)行檢查。首先常規(guī)掃查胎兒頭顱、顏面部、胸部、腹部、四肢及附屬物，發(fā)現(xiàn)胎兒顏面部異常時，重點觀察是否存在小下頜，即正中矢狀面顯示下頜骨短小、明顯后縮或缺如，下頜骨“S”型幅度異?；蛳?，并于此切面測量下頜面部角(inferior facial angle, IFA)，如IFA<50°，則診斷為小下頜[5]；于經(jīng)上頜軸平面觀察硬腭水平板及軟腭回聲是否連續(xù)及是否存在腭裂，分別于經(jīng)下頜矢狀切面及口裂橫切面觀察胎舌在口腔中的位置，判斷有無向后、向下移位，觀察胎兒吞咽運(yùn)動時舌后根是否達(dá)咽后壁及咽間隙是否變窄；疑診PRS時，指導(dǎo)孕婦咨詢產(chǎn)前門診并接受遺傳學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲 15胎均見不同程度小下頜，IFA為26°～49°，5胎下頜明顯后縮(圖1)；14胎見繼發(fā)腭裂(圖2)，漏診1胎(序號10)單純軟腭裂。14胎繼發(fā)腭裂中，11胎表現(xiàn)為硬腭水平板回聲中斷，寬度4.0～9.1 mm，3胎表現(xiàn)為繼發(fā)腭回聲模糊顯示不清。15胎舌后墜，表現(xiàn)為舌根達(dá)咽后壁(圖3)，胎舌呈塊狀持續(xù)向后、向下移位，咽間隙消失(圖4)。上唇皮膚及上牙槽均未見異常。產(chǎn)前超聲診斷4胎單純PRS，11胎合并其他結(jié)構(gòu)異常(其中6胎骨骼發(fā)育異常)。

圖1 序號10胎兒 A.胎兒顏面矢狀切面聲像圖示下頜明顯后縮(IFA 26°)、舌后墜；B.引產(chǎn)標(biāo)本圖示軟腭缺失 圖2 序號3胎兒 A.上頜軸平面聲像圖示繼發(fā)腭裂(箭示硬腭水平板回聲連續(xù)性中斷約7.0 mm)；B.顏面矢狀切面聲像圖示小下頜(IFA 44°)合并舌后墜，胎舌向下達(dá)咽部(箭) 圖3 序號13胎兒 胎兒經(jīng)口裂橫切面聲像圖示舌后墜，舌根持續(xù)達(dá)咽后壁(箭) 圖4 序號12胎兒 咽部冠狀面聲像圖示胎舌后墜，下緣達(dá)會厭水平(箭)

2.2 遺傳學(xué)檢查 8胎接受染色體檢查，7胎染色體核型、微陣列檢查未見異常，1胎檢出7p22.3p14.3區(qū)域至少31.53 Mb片段重復(fù)、3p26.3926.1區(qū)域至少3.27 Mb片段雜合缺失；其中4胎同時接受全外顯子基因檢測，2胎COL2AI基因雜合變異，1胎TCOF1基因雜合突變，1胎MSX2基因雜合變異。

表1 15胎PRS超聲表現(xiàn)及遺傳學(xué)檢測結(jié)果

3 討論

胎兒腭、舌胚胎發(fā)育始于妊娠第6周；在第6周末，舌發(fā)育迅速，幾乎完全充滿原始口鼻腔，兩側(cè)腭突垂直生長，位于舌的兩側(cè)；第7周末，下頜骨長度和寬度增加，舌的形態(tài)逐漸扁平，位置下降并釋放空間，兩側(cè)腭突向中線生長；第8周末，兩側(cè)腭突與前腭突逐漸融合并向上生長與鼻中隔融合[6]。舌大小適宜及位置正常是胎兒腭部正常融合的前提條件之一[7]；下頜骨發(fā)育不全限制舌的生長，使其被迫向上、向后發(fā)育，阻礙腭突發(fā)育融合，導(dǎo)致舌后墜及繼發(fā)腭裂。關(guān)于PRS的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者[8]認(rèn)為PRS發(fā)病與遺傳因素和后天環(huán)境因素均密切相關(guān)，如染色體異常及基因病變、暴露于致畸高危因素等均可致下頜骨生長缺陷和下頜骨外部異常，而下頜骨生長缺陷是導(dǎo)致PRS的根本原因。

胎兒小下頜是產(chǎn)前超聲診斷PRS的重要線索。官勇等[9]觀察12胎PRS，均見小下頜、不完全腭裂及舌后墜。在常規(guī)Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查中，檢查者于顏面正中矢狀切面觀察胎兒鼻骨及顏面輪廓，發(fā)現(xiàn)下頜骨短小或明顯后縮時，在此切面測量IFA，并將IFA<50°作為診斷小下頜的依據(jù)。本組15胎產(chǎn)前超聲均顯示小下頜，IFA 26°～49°，其中5胎下頜明顯后縮。

受下頜骨發(fā)育影響，PRS常伴發(fā)繼發(fā)腭裂。本組15胎均存在不同程度繼發(fā)腭裂，產(chǎn)前超聲診斷14胎腭裂，其中8胎腭裂寬度>6 mm，3胎繼發(fā)腭回聲模糊；1胎單純腭裂產(chǎn)前因超聲表現(xiàn)為上牙槽突及繼發(fā)腭(骨性部分)未見明顯中斷而漏診，引產(chǎn)標(biāo)本顯示軟腭缺失。超聲評估胎舌位置亦為診斷PRS的關(guān)鍵。正常胎舌位于口腔上咽部，與上頜骨、下頜骨平行，舌前緣達(dá)上下牙槽前緣水平，于正中矢狀切面呈長條狀，發(fā)生吸吮或吞咽運(yùn)動時，舌根可短暫達(dá)咽后壁。舌后墜時，舌呈團(tuán)狀向后、向下墜入咽后壁，咽腔變窄甚至完全被舌占據(jù)。本組15胎產(chǎn)前超聲于經(jīng)顏面矢狀面和/或經(jīng)口裂橫切面均見舌體呈團(tuán)塊狀達(dá)咽后壁，呈持續(xù)后墜狀態(tài)。

既往文獻(xiàn)[10]報道，約40% PRS為單純孤立病變，而60%常伴發(fā)其他綜合征，包括Stickler綜合征、Treacher Collins綜合征及Velocardiofacial綜合征。本組4胎接受全外顯子基因檢測，其中2胎為COL2AI基因雜合變異，1胎為TCOF1基因突變，1胎為MSX2基因雜合變異。TCOF1基因突變與Treacher Collins綜合征1型發(fā)生相關(guān)；而COL2AI基因變異與Stickler綜合征1型有關(guān)，主要表現(xiàn)為眼部及口面部異常，包括PRS、聽力減退和骨骼、關(guān)節(jié)異常等[11]。有學(xué)者[12]認(rèn)為，作為軟骨細(xì)胞分化的標(biāo)志基因，SOX9基因與下頜骨發(fā)育密切相關(guān)，SOX9基因突變可導(dǎo)致PRS及骨骼發(fā)育異常。本胎15胎PRS中，6胎合并骨骼發(fā)育異常，其中5胎表現(xiàn)為肢體異常，提示超聲疑診PRS時，應(yīng)關(guān)注胎兒肢體及骨骼發(fā)育情況，并建議孕婦接受全外顯子檢測。

隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)的進(jìn)步，于妊娠早期即能檢出部分小下頜及腭裂，醫(yī)師可通過胎兒顏面正中矢狀切面觀察下頜有無明顯后縮、鼻后三角切面下頜間隙有無消失等，進(jìn)而判斷是否存在小下頜；發(fā)現(xiàn)小下頜時，應(yīng)重點觀察腭部，警惕PRS可能。本組對1胎PRS(序號5)于妊娠13周測量頸后透明層厚度時發(fā)現(xiàn)下頜后縮、后移，鼻后三角切面下頜間隙消失，繼而于正中矢狀切面發(fā)現(xiàn)上頜骨缺失“重疊線征”，為診斷腭裂提供了重要線索[13-14]；孕17+6周Ⅲ級產(chǎn)前超聲進(jìn)一步明確診斷小下頜、單純腭裂，妊娠23周經(jīng)口裂橫切面觀察到胎舌后墜至咽后壁，超聲確診胎兒PRS。雖然妊娠早期通過評估胎兒腭部及舌位置有助于診斷PRS，但受孕早期胎兒體積小、胎兒體位及醫(yī)師操作手法等因素影響，此時的“腭裂”可能為假象，故不建議在妊娠早期超聲檢查中常規(guī)掃查腭，以免過度診斷并導(dǎo)致不必要的引產(chǎn)或醫(yī)療糾紛。

目前產(chǎn)前超聲診斷PRS尚存在一定困難。因胎兒腭及舌并非產(chǎn)前篩查中必須包含的觀察切面，診斷單純腭裂為產(chǎn)前超聲的難點，高度依賴于胎位和超聲醫(yī)師經(jīng)驗，未合并其他結(jié)構(gòu)畸形時尤易漏診。產(chǎn)前超聲評估舌后墜亦存在挑戰(zhàn)，超聲常于胎頭后仰時經(jīng)下頜矢狀切面或經(jīng)口裂橫切面判斷胎舌位置，對胎位要求較高；經(jīng)矢狀切面觀察胎舌易受下頜骨骨性回聲遮擋而造成假陰性結(jié)果。MACE等[15]認(rèn)為咽部冠狀面可清晰顯示咽部及會厭回聲，且不受胎位限制及下頜骨回聲遮擋，亦可用于觀察舌后墜。超聲評估胎舌后墜可聯(lián)合多切面進(jìn)行觀察，以提高準(zhǔn)確性。本組15胎均經(jīng)下頜矢狀切面及經(jīng)口裂橫切面發(fā)現(xiàn)舌后墜，2胎經(jīng)咽部冠狀面聯(lián)合評估舌后墜，清晰顯示舌下緣達(dá)會厭水平。

綜上所述，PRS胎兒產(chǎn)前超聲表現(xiàn)包括小下頜、舌后墜及腭裂，且多合并其他結(jié)構(gòu)畸形。但本研究樣本量小，且產(chǎn)前超聲以醫(yī)師主觀判斷為主評估舌后墜，無量化指標(biāo)，有待后續(xù)進(jìn)一步觀察。