崔立紅

天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (天津 300400)

吞咽障礙是腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，多由延髓受累，導(dǎo)致控制咽、喉等重要器官的神經(jīng)功能出現(xiàn)損傷，進(jìn)而使咽喉、咀嚼肌、會(huì)厭部肌肉發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙所致，可影響患者機(jī)體攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，阻礙患者病情恢復(fù)，還可引起誤吸等不良情況，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)嚴(yán)重的肺部感染，威脅患者生命安全[1]。目前，臨床多采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練輔助干預(yù)腦梗死后吞咽障礙患者，雖可在一定程度上緩解患者吞咽障礙，但該方式訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)，患者依從性較差，應(yīng)用效果欠佳，可影響患者病情恢復(fù)。而VitalStim治療儀可通過(guò)刺激患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)吞咽神經(jīng)感受器傳入神經(jīng)沖動(dòng)，從而促使吞咽神經(jīng)周圍的肌肉自主運(yùn)動(dòng)，減少肌肉的失用性萎縮，加速吞咽反射弧的重建及恢復(fù)，減輕患者痛苦[2]?；诖?，本研究探討VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年4月我院收治的100例腦梗死合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象，按照護(hù)理模式的不同將其分為對(duì)照組(53例)與觀察組(47例)。對(duì)照組男28例，女25例；年齡36～74歲，平均(52.36±7.28)歲；體質(zhì)量60～80 kg，平均(68.48±5.24)kg；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分10～23分，平均(17.26±5.14)分。觀察組男26例，女21例；年齡35～75歲，平均(52.96±7.57)歲；體質(zhì)量60～83 kg，平均(68.59±5.36)kg；NIHSS評(píng)分10～26分，平均(17.78±5.63)分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[3]中腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并吞咽障礙；年齡35～75歲；經(jīng)MRI或CT檢查確診，且發(fā)病時(shí)間在3 d以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并周圍神經(jīng)肌肉病變或帕金森??；既往有心腦血管疾病史；嚴(yán)重感染。

1.2 方法

對(duì)照組采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練。(1)吞咽肌群訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過(guò)鼓腮、吹氣球的方式鍛煉臉部肌肉力量。(2)咽部冷刺激訓(xùn)練：先將濕棉棒冰凍備用，操作時(shí)，將冰凍棉球蘸少許水涂擦患者咽、軟腭、咽后壁、腭弓、后腭弓及舌后根部，并囑患者做吞咽動(dòng)作，刺激患者的吞咽反射。(3)攝食訓(xùn)練：囑患者取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，用枕頭墊起其偏癱側(cè)肩部，頭歪向健側(cè)，按照循序漸進(jìn)的原則為患者選取食物，從糊狀食物開(kāi)始，逐漸向普通食物過(guò)渡；進(jìn)食時(shí)，正常人吞咽時(shí)最合適的每一口攝食量為20 ml左右，但有吞咽障礙的患者需先以3～4 ml少量試之，然后酌情增加；并指導(dǎo)患者以均勻的速度攝食、咀嚼和吞咽。上述訓(xùn)練均持續(xù)5 min/次，3次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用咽部神經(jīng)肌肉刺激器VitalStim(德吉奧有限責(zé)任公司DJO，LLC；型號(hào)5923-3)進(jìn)行經(jīng)皮刺激干預(yù)：協(xié)助患者將頭部保持中位，將第1電極放置在患者舌骨上方，將第2電極等距離放置在第1電極旁，并使第1和第2電極水平排列在患者舌骨上方，再將第3電極放置在患者甲狀軟骨上切跡上方，將第4電極放置在患者甲狀軟骨上切跡下方，并使第3和第4電極沿正中線排列，然后將刺激強(qiáng)度調(diào)整至5～10 mA，根據(jù)患者病情及耐受程度調(diào)整電刺激強(qiáng)度，持續(xù)30 min/次，1次/d；干預(yù)過(guò)程中，注意觀察患者是否有吞咽動(dòng)作。

兩組均以30 d為1個(gè)周期，連續(xù)干預(yù)2個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)吞咽功能：干預(yù)前后，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(standardized swallowing assessment，SSA)評(píng)估兩組吞咽功能，分值18～36分，評(píng)分越高表示患者吞咽功能越差[3]。(2)吞咽困難程度：干預(yù)前后，采用電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)評(píng)估兩組吞咽困難程度，分值0～10分，評(píng)分越高表示患者吞咽困難程度越低[3]。(3)生命質(zhì)量：干預(yù)前后，采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測(cè)定量表(the World Health Organization quality of life measurement scale，WHOQOL-100)評(píng)估兩組生命質(zhì)量，量表包括飲食控制、心理功能、社會(huì)功能、按時(shí)服藥4項(xiàng)，每項(xiàng)總分均為100分，評(píng)分越高表示患者生命質(zhì)量越高[4]。(4)臨床療效：干預(yù)后，采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行評(píng)定，其中，顯效為患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為1級(jí)，且吞咽障礙完全消失；有效為患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為2級(jí)，且吞咽障礙明顯減輕；無(wú)效為患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果≥3級(jí)，且吞咽障礙無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能及吞咽困難程度

干預(yù)前，兩組SSA及VFSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SSA評(píng)分均低于干預(yù)前，VFSS評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組，VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后的SSA及VFSS評(píng)分比較(分，

2.2 生命質(zhì)量

干預(yù)前，兩組飲食控制、心理功能、社會(huì)功能、按時(shí)服藥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組飲食控制、心理功能、社會(huì)功能、按時(shí)服藥評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后的WHOQOL-100評(píng)分比較(分，

2.3 臨床療效

干預(yù)后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

腦梗死合并吞咽障礙的發(fā)生多與患者腦損傷的性質(zhì)、程度及梗死部位有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要為飲水嗆咳、咀嚼及吞咽困難等，病情嚴(yán)重時(shí)需留置胃管，通過(guò)鼻飼飲食維持患者身體的基本營(yíng)養(yǎng)。目前，臨床多采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死合并吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)，包括吞咽肌群訓(xùn)練、咽部冷刺激訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，該方法雖可有效促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，但要求較高，患者痛苦較大，不易被患者接受[6]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SSA評(píng)分均低于干預(yù)前，VFSS評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組，VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦梗死合并吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)，與薛欣源[7]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，兩組飲食控制、心理功能、社會(huì)功能、按時(shí)服藥評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果確切，可有效提高患者生命質(zhì)量，與李冰等[8]的研究結(jié)果相似。本研究選取的是發(fā)病時(shí)間在3 d以內(nèi)的腦梗死患者，其吞咽功能并未完全喪失，通過(guò)早期使用VitalStim治療儀對(duì)患者進(jìn)行低頻電刺激，可使患者咽喉周圍的肌肉神經(jīng)達(dá)到去極化的狀態(tài)，引起肌肉收縮，從而增強(qiáng)患者軟鱷及咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，刺激咽喉周圍神經(jīng)進(jìn)行重組，進(jìn)而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，并可避免患者發(fā)生誤吸、嗆咳等不良情況，提高患者生命質(zhì)量[9]；且VitalStim治療儀操作較簡(jiǎn)單，安全性高，通過(guò)電刺激興奮患者咽喉周圍的肌肉群，可促使患者被動(dòng)性做吞咽動(dòng)作，防止其發(fā)生由吞咽功能障礙導(dǎo)致的失用性萎縮；此外，通過(guò)不斷刺激患者腦神經(jīng)的受損部位，可激活腦神經(jīng)的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，促進(jìn)中樞至咽喉部運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的形成，恢復(fù)正常反射弧的功能，從而改善患者吞咽障礙，促進(jìn)病情恢復(fù)[10]。

綜上所述，VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果確切，可有效減輕患者吞咽障礙，改善患者吞咽功能，提高患者生命質(zhì)量。