張虹,林萬慶(通信作者),陳朝元，陳靜，陳瑛玲，吳期濃，林宇琛

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 (福建福州 350004)

超聲胃鏡是一種將內(nèi)鏡與超聲技術(shù)相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，是指通過內(nèi)鏡下實時超聲掃描，獲得消化道層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及鄰近器官的超聲圖像，并提供內(nèi)鏡下與超聲影像的對照圖像。隨著內(nèi)鏡超聲彈性成像、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，超聲胃鏡在黏膜下病變、肝膽胰疾病、消化道腫瘤等消化系統(tǒng)疾病的臨床診斷與鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用[1]。但超聲胃鏡屬于侵入性檢查方式，與普通胃鏡相比，具有檢查時間長、操作復(fù)雜的特點，檢查過程中患者易出現(xiàn)疼痛、惡心、嗆咳等不適，難以維持良好的檢查體位，甚至不得不中斷檢查，從而影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性及后續(xù)的診療[2]。針刺麻醉是我國所特有的麻醉技術(shù)，作為中西醫(yī)結(jié)合的典范，得到了國內(nèi)外的廣泛認(rèn)可[3]?；诖?，本研究旨在探討針刺麻醉在超聲胃鏡檢查中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—6月在我院消化科門診及住院部行超聲胃鏡檢查的72例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，各36例。試驗組男18例，女18例；年齡28～67歲，平均(50.03±11.33)歲。對照組男20例，女16例；年齡25～70歲，平均(51.08±11.75)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咧獣员狙芯磕康模⒆栽负炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(批號SQ2021-030-01)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備超聲胃鏡檢查適應(yīng)證：懷疑有食管、胃黏膜、十二指腸等上消化道黏膜下腫物，且自愿接受超聲胃鏡檢查；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；患有精神疾?。淮嬖谄渌绊懻J(rèn)知功能與溝通能力的疾??；患有嚴(yán)重心腦血管、肺部疾?。换加屑毙灾匕Y咽喉部疾?。桓g性食管損傷，且處于急性期；檢查前曾使用過干擾嘔吐反應(yīng)的藥物或鎮(zhèn)靜、止痛類藥物；需進(jìn)行麻醉內(nèi)鏡檢查；臨床資料不全。

1.2 方法

由同1名醫(yī)師使用型號相同的胃鏡對兩組進(jìn)行超聲胃鏡檢查。

對照組進(jìn)行常規(guī)超聲胃鏡檢查：檢查前10 min，口服10 ml鹽酸達(dá)克羅寧膠漿(達(dá)己蘇，揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格10 ml︰0.1 g)；指導(dǎo)患者取左側(cè)臥、屈膝體位，常規(guī)進(jìn)鏡后，在病灶周邊注入0.9%氯化鈉注射液作為介質(zhì)，待介質(zhì)充足后，使用微型高頻超聲探頭在病灶周邊進(jìn)行實時掃描；待病灶超聲圖像清晰后，拍攝圖像，完成檢查，退鏡；由專人記錄患者檢查前后血壓情況，觀察其有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生；術(shù)后半小時，對患者進(jìn)行回訪。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺麻醉進(jìn)行檢查：檢查前20 min開始實施針刺麻醉；向患者說明相關(guān)注意事項及作用，取得患者配合；指導(dǎo)患者取坐位，用聚維酮碘常規(guī)消毒后，用中國無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的佳健牌(0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm)毫針進(jìn)行針刺；參照國家技術(shù)監(jiān)督局頒布的中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[4]針刺耳穴神門，淺刺1 mm后用膠帶固定，再針刺雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴，深度為5～10 mm，待患者有酸、麻、脹感后，用醫(yī)用膠貼固定好毫針，留針20 min再進(jìn)行檢查；檢查過程中，將雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴毫針接電針儀(中國無錫佳健醫(yī)療器械有限公司)，參數(shù)為疏密波1 Hz，刺激強度(恒流輸出)為患者能接受，且不引起痛苦的最大強度，一般為10～20 mA，持續(xù)至檢查結(jié)束；其余操作同對照組。

1.3 評價指標(biāo)

(1)疼痛程度：分別于兩組檢查過程中、檢查結(jié)束后15 min，采用主訴疼痛分級法(verbal rating scale，VRS)評估兩組疼痛程度；取1條10 cm的長直線作為標(biāo)尺，左端標(biāo)記為0，代表無疼痛不適，右端標(biāo)記為10，代表無法耐受的疼痛與不適；指導(dǎo)患者依據(jù)自身感受選擇分值；評分越高，表示患者疼痛不適程度越高。(2)平均動脈壓：分別于兩組檢查前及檢查結(jié)束時，記錄其血壓波動情況，計算平均動脈壓及平均動脈壓差；平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。(3)惡心嘔吐程度[5]：記錄兩組檢查過程中惡心嘔吐次數(shù)，并對嚴(yán)重程度進(jìn)行分級；Ⅰ級為≤1次；Ⅱ級為2～3次；Ⅲ級為4～5次；Ⅳ級為≥6次。(4)患者配合程度：采取醫(yī)師自評的方式統(tǒng)計兩組檢查配合程度；優(yōu)秀，指患者無不適感，配合度高；良好，指患者稍有不適，但可忍受，配合度較高；一般，指患者疼痛不適，但尚可忍受，需語言安撫方可配合；較差，患者有劇烈不適感，難以忍受，無法配合檢查。(5)安全性：檢查過程中觀察患者有無出現(xiàn)暈針、滯針、斷針、藥物過敏等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

試驗組檢查過程中及檢查結(jié)束后15 min的VRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組檢查前后VRS評分比較[分，M(Q1，Q3)]

2.2 術(shù)中惡心嘔吐

兩組術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生情況比較(例)

2.3 醫(yī)師自評患者配合情況

試驗組檢查過程中配合度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組醫(yī)師自評患者配合情況比較(例)

2.4 血壓波動情況

試驗組平均動脈壓波動幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組血壓波動情況比較

2.5 安全性

檢查過程中，兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)或暈針、滯針、斷針等不良事件。

3 討論

胃鏡檢查作為一項侵入性檢查，在患者處于清醒狀態(tài)時對其咽喉部的刺激性較強，加之胃受到外物刺激、注入氣體產(chǎn)生痙攣等因素的影響，患者多出現(xiàn)較強的不適感，易發(fā)生疼痛不適、惡心、嗆咳等反應(yīng)，難以維持檢查體位，可影響內(nèi)鏡觀察及拍攝圖像的質(zhì)量，并可使患者產(chǎn)生恐懼、緊張、不安等負(fù)性心理，難以配合檢查，甚至拒絕再次檢查。與普通胃鏡相比，超聲胃鏡具有檢查時間長、操作復(fù)雜等特點，檢查過程中患者更易出現(xiàn)上述不適感，故需提高患者舒適度及配合度。

目前，無痛內(nèi)鏡技術(shù)在臨床得到大力發(fā)展，其具有患者痛苦少、圖像穩(wěn)定、清晰等優(yōu)點，是內(nèi)鏡診療的發(fā)展方向，但無痛內(nèi)鏡仍可引起呼吸抑制、呼吸暫停、恢復(fù)延遲、復(fù)蘇后藥物副作用等不良反應(yīng)，尤其是老年患者[6-7]；加之無痛內(nèi)鏡檢查費用高、術(shù)中監(jiān)護要求較高、檢查后觀察時間長、臨床禁忌證較多、患者接受度低等，限制了其臨床應(yīng)用[8]。此外，由于超聲胃鏡檢查中需注入大量脫氣水，可增加麻醉風(fēng)險，提高誤吸可能性，故目前超聲胃鏡的無痛化運用率遠(yuǎn)低于無痛胃腸鏡[2]，臨床應(yīng)用存在局限性。

針刺麻醉技術(shù)是基于針刺治療各種疾病引起的疼痛以及傳統(tǒng)針灸學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，將針刺療法與外科手術(shù)相結(jié)合的一種特色麻醉方法。除了具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用外，針刺在治療惡心嘔吐、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方面的應(yīng)用也較為廣泛，且在治療麻醉手術(shù)后惡心嘔吐的效果也得到多項研究證實。有文獻(xiàn)證實[9]，針刺不僅能減少胃鏡檢查導(dǎo)致的惡心、嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)，還能改善患者緊張焦慮的狀態(tài)，降低5-羥色胺的血液濃度，且能緩解因異物反應(yīng)導(dǎo)致的胃部痙攣，從而降低表面麻醉藥物的使用劑量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針刺能促進(jìn)腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生中樞麻醉作用，并能抑制外周炎癥致痛因子分泌，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的作用，進(jìn)而降低外周乃至中樞感覺神經(jīng)的興奮性[10]。平紹生等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后針刺鎮(zhèn)痛可達(dá)到藥物鎮(zhèn)痛的效果，并具有較高的安全性。陳敏捷[12]、徐張迎等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，針刺麻醉可有效減少胃鏡檢查患者不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕疼痛感。劉怡[14]、陳志勤[15]研究發(fā)現(xiàn)針刺麻醉在結(jié)腸鏡檢查中具有良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性。鄭興云等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可縮短檢查操作時間，減輕腸鏡檢查后患者的腹部脹痛癥狀。劉楊和熊利澤[17]總結(jié)了近年來針刺麻醉的相關(guān)報告，證實針刺麻醉在圍手術(shù)期具有獨特的應(yīng)用優(yōu)勢。有文獻(xiàn)證實，術(shù)中應(yīng)用針刺麻醉能穩(wěn)定患者的平均動脈壓[18]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“惡心”“嘔吐”的發(fā)病機理為胃失和降、胃氣上逆，故應(yīng)以和胃降逆為治療原則。超聲胃鏡檢查過程中，外物侵入及大量注氣注水可破壞機體的穩(wěn)定，加之受檢者情緒緊張、中焦氣機阻滯、運行不暢，故易出現(xiàn)諸多不適。針刺是一種基于中醫(yī)理論體系整體觀與辨證論治原則的外治法，可通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)內(nèi)外、溝通上下，使臟腑氣機趨向正常，氣血運行通暢?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣”，即用適宜的毫針刺激機體，可通過調(diào)節(jié)經(jīng)氣，激發(fā)正氣，使機體產(chǎn)生興奮或抑制的雙向效用，在不同水平上同時對多個器官功能產(chǎn)生影響，并綜合調(diào)節(jié)全身各系統(tǒng)的功能，提高自我調(diào)節(jié)功能，從而使機體的生理狀態(tài)趨于正常。

有文獻(xiàn)[19]記錄，在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用針刺麻醉鎮(zhèn)痛，一般選擇雙側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴。江明等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用針刺輔助麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛時，選擇合谷、內(nèi)關(guān)，足三里等穴位可有效減輕患者疼痛程度，減少麻醉藥用量，減輕患者術(shù)后不良反應(yīng)。在進(jìn)行超聲胃鏡檢查時，由于患者多會出現(xiàn)疼痛、惡心、嗆咳、緊張不安等不適，故以循經(jīng)選穴為理論指導(dǎo)，選擇合谷穴、內(nèi)關(guān)穴作為主要穴位，耳穴神門作為次要穴位。合谷穴出自《靈樞·本輸》，別名虎口，屬手陽明大腸經(jīng)，原穴，在手背第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)中點處，可鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)。合谷，合，匯也、聚也，為大腸經(jīng)氣血會聚于此之意。內(nèi)關(guān)穴出自《靈樞·經(jīng)脈》，屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，位于前臂掌側(cè)，曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，可寧心安神、理氣止痛。內(nèi)關(guān)又屬陰維脈，為八脈交會穴之一?！镀娼?jīng)八脈考》曰：“陰維脈上胸膈，挾咽”，有寧心安神、理氣止痛、寬胸和胃的作用，能調(diào)整三焦，平衡胃腸功能，治療惡心嘔吐、胃痛?！堆?jīng)考穴編》謂：內(nèi)關(guān)主“翻胃膈氣，中滿痞脹，脾胃不和”。合谷為手陽明大腸經(jīng)穴，具有利咽喉、鎮(zhèn)痛、和胃通腸之功能，二者合用，可達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、寬胸止嘔的目的；耳穴神門位于三角窩處，在耳廓左右腳分岔處稍上邊，主治失眠、多夢。有文獻(xiàn)證實，針刺神門具有鎮(zhèn)痛、麻醉的效應(yīng)[21]，同時可鎮(zhèn)靜、安神，緩解患者的焦慮情緒[22]。本研究結(jié)果顯示，試驗組檢查過程中及檢查結(jié)束后15 min的VRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組檢查過程中配合度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；試驗組平均動脈壓波動幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述，針刺麻醉在超聲胃鏡檢查中的應(yīng)用效果良好、安全性較高，可有效緩解患者疼痛不適感，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高其檢查配合度，穩(wěn)定平均動脈壓。