蔡立杰

聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū) (福建莆田 351100)

近年來，受飲酒、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒等因素影響，肝癌發(fā)病率不斷升高[1]。該病起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，甚至有的患者肝癌已屬晚期，但癥狀仍不明顯。若未能及時診斷并治療肝癌，隨著病情不斷發(fā)展，可出現(xiàn)肝臟衰竭、消化道出血等癥狀，增加患者痛苦和死亡風(fēng)險。肝癌具有轉(zhuǎn)移率、病死率高的特點，給予患者早期診斷干預(yù)十分重要。但該病缺乏特異性診斷標(biāo)志，難以通過實驗指標(biāo)進(jìn)行診斷。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床開始應(yīng)用增強(qiáng)CT與MRI檢查診斷肝癌。這兩種檢查方法各有優(yōu)缺點。增強(qiáng)CT具有操作簡單、分辨力高的特點，但對于部分直徑較小的肝癌，可能存在漏診的風(fēng)險；MRI具有掃描序列多、空間分辨力高、組織對比度高等特點，有助于檢出微小肝癌?；诖耍狙芯恐荚谶M(jìn)一步探討增強(qiáng)CT與MRI診斷肝癌的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月我院收治的88例肝癌患者為研究對象，其中，男59例，女29例；年齡32～69歲，平均(49.18±6.74)歲；經(jīng)病理檢查，確診為膽管細(xì)胞型肝癌31例，混合型肝癌15例，肝細(xì)胞型肝癌42例；病灶直徑≤3 cm 53例，病灶直徑>3 cm 35例。患者對本研究知情，且自愿參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為肝癌；參考《現(xiàn)代肝癌診斷治療學(xué)》[3]中肝癌的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；存在不同程度的低熱、消瘦、上腹飽脹、肝區(qū)疼痛、乏力納差等癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對對比劑過敏；有腹部手術(shù)史；精神狀態(tài)異常；存在肝臟或全身其他部位的惡、良性腫瘤史。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)病理檢查確診為肝癌，均接受增強(qiáng)CT檢查與MRI檢查。

增強(qiáng)CT檢查：檢查前8 h，囑患者飲水1 000 ml后禁飲；患者取平臥位，采用多層螺旋CT機(jī)(上海西門子醫(yī)療器械有限公司，型號：SOMATOMSpirit)進(jìn)行檢查；對患者實施肝區(qū)平掃，參數(shù)掃描周期為0.8 s，矩陣為512×512，層間距為1.5 mm，層厚為5 mm，管電流為150 mA，管電壓為120 kV；用高壓注射器將濃度為300 mg/ml的碘海醇注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031168，規(guī)格：50 ml︰17.5 g)靜脈團(tuán)注入患者肘靜脈，注射劑量為80～100 ml，注射速度為3～4 mg/s，進(jìn)行增強(qiáng)掃描；掃描期間，指導(dǎo)患者維持屏氣狀態(tài)，緩慢呼吸，分別在注射25、60、180 s后完成動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

MRI檢查：囑患者檢查前6 h禁食；患者取平臥位，用超導(dǎo)磁共振成像儀[西門子邁迪特(深圳)磁共振有限公司，型號：MAGNETOM Symphony P]進(jìn)行檢查，陣列圈選擇腹部相控及體部相控，先行常規(guī)序列掃描，即T1WI、T2WI、DWI序列，在右腎下極和膈頂之間進(jìn)行掃描，設(shè)置層距為1～2 mm，層厚為5 mm，梯度場強(qiáng)度為45 mT/m；T1WI用GRE序列，TW為1.2 ms，F(xiàn)OV為30 cm×30 cm，TR為220 ms；T2WI用FSE-XL序列，NEX為2，TE為86 ms，F(xiàn)OV為40 cm×30 cm，TR為5 600 ms；DWI用SE/EPI序列，NEX為6，TR為66 ms，F(xiàn)OV為40 cm×30 cm，TR為6 500 ms；隨后進(jìn)行動態(tài)掃描，采用高壓注射器將0.2 ml/kg釓塞酸二鈉對比劑(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193162，規(guī)格：181.43 mg/ml)注射于患者肘靜脈，注射速度為1.5～2.0 ml/s，分別在注射25、60、180 s后完成動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

完成兩種檢查后，由1名臨床醫(yī)師、1名影像學(xué)醫(yī)師評估圖像，評估結(jié)束后記錄診斷結(jié)果。具體評估方法如下。(1)增強(qiáng)CT影像圖的評估方法：基于多尺度分形特征向量和傅里葉空間參數(shù)結(jié)合貝葉斯分類器將肝臟增強(qiáng)CT影像分為3類，分別為正常組織、肝硬化組織、癌變組織；在此基礎(chǔ)上基于共生矩陣的紋理特征，結(jié)合對比度、熵、相關(guān)性、能量和局部平穩(wěn)性等主要參考數(shù)據(jù)以及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行分類，區(qū)分肝癌和肝臟血管瘤，最終進(jìn)行評估診斷。(2)肝臟MRI影像的評估方法：結(jié)合美國放射學(xué)院(ACR)發(fā)布的LI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)對影像圖像進(jìn)行診斷分類，分為5級，分別為1級確定為良性，2級可能良性，3級過渡性，4級可能肝癌，5級確定為肝癌，完成評估診斷。當(dāng)出現(xiàn)評估結(jié)果不一致時，由腫瘤科主任輔助進(jìn)行評估診斷，并結(jié)合3人診斷意見執(zhí)行最終診斷。

1.3 評價指標(biāo)

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法對肝內(nèi)、外病灶的檢查結(jié)果、對不同類型肝癌的診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確率=(膽管細(xì)胞型例數(shù)+混合型肝例數(shù)+肝細(xì)胞型例數(shù))/病理診斷確診例數(shù)×100%；同時比較兩種檢查方法對不同大小腫瘤的診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查方法對肝內(nèi)外病灶的檢查結(jié)果

經(jīng)病理檢查顯示，有88例肝外陽性病灶，88例肝內(nèi)陽性病灶；MRI對肝外陽性病灶、肝內(nèi)陽性病灶的檢出率均高于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組檢查方法對肝內(nèi)外病灶的檢查結(jié)果[例(%)]

2.2 兩組檢查方法診斷肝癌的準(zhǔn)確性

經(jīng)病理檢查顯示，有31例膽管細(xì)胞型肝癌，15例混合型肝癌，42例肝細(xì)胞型肝癌；MRI診斷不同類型肝癌的準(zhǔn)確率高于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組檢查方法診斷肝癌的準(zhǔn)確性[例(%)]

2.3 兩組檢查方法對不同大小腫瘤的診斷結(jié)果

經(jīng)病理檢查顯示，有35例患者腫瘤直徑>3 cm，53例患者腫瘤直徑≤3 cm；兩種檢查技術(shù)診斷直徑>3 cm腫瘤的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組檢查技術(shù)診斷直徑≤3 cm的腫瘤時，MRI的檢出率高于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組檢查方法對不同大小腫瘤的診斷結(jié)果[例(%)]

3 討論

肝癌是全世界范圍內(nèi)最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，早期無明顯臨床癥狀，大部分患者表現(xiàn)為腹部隱痛、食欲不振，多被誤診為胃炎，因此，延誤了疾病的診斷與治療，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]?；诖?，及早診斷、有效治療對肝癌患者十分必要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查在肝癌診斷中的應(yīng)用越來越廣泛。增強(qiáng)CT與MRI是臨床診斷肝癌的常用手段，但業(yè)界對兩種檢查的診斷效果仍存在較大爭議。

本研究結(jié)果顯示，MRI對肝外陽性病灶、肝內(nèi)陽性病灶的檢出率均高于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與趙琳琳和樸成浩[6]研究結(jié)果相似；進(jìn)一步表明，MRI診斷肝癌可提高肝內(nèi)陽性病灶、肝外陽性病灶的檢出率。增強(qiáng)CT較為成熟，可清晰顯示肝臟血供、病灶形態(tài)，還可顯示肝內(nèi)亞厘米結(jié)節(jié)病變[7]。臨床進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查時，需先進(jìn)行平掃，以獲取肝臟腫瘤供血狀態(tài)的清晰圖像，此時，可見病灶組織附近健康組織的密度高于病灶組織，由此可觀察到肝內(nèi)病灶組織。該掃描可避免運動干擾形成偽影，有較高的圖像分辨率，利于醫(yī)師將肝臟區(qū)域較小的病變組織分辨出來；然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描前，需先注射對比劑，可見病灶血供、肝動脈血供的關(guān)系密切，其特點為快顯快出[8]；病灶血供量的多少是決定能否清晰顯示病灶的關(guān)鍵，若病灶血供量少于一定值，則會出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象；當(dāng)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等情況時，則病灶的血供相應(yīng)減少；此時，采用增強(qiáng)CT技術(shù)進(jìn)行檢測可一定程度上限制成像效果，難以有效診斷腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等情況，進(jìn)而可影響病灶的檢查效果[9]；而且，該檢查方式的成像固定時間較短，難以清晰顯示肝臟周圍組織及肝臟的形態(tài)，注射對比劑后，僅在較短時間內(nèi)可觀察正常組織及病灶組織的細(xì)節(jié)變化，易導(dǎo)致誤診現(xiàn)象的發(fā)生。肝癌腫瘤呈現(xiàn)松散的狀態(tài)，可導(dǎo)致病灶組織信號較低、密度較小，應(yīng)用CT檢查時，漏診、誤診現(xiàn)象更為嚴(yán)重；此外，該檢查方法存在一定的輻射，可影響患者健康。而MRI彌補(bǔ)了增強(qiáng)CT成像慢的缺點，可通過不同序列成像實現(xiàn)多方位、多角度檢查，將肝臟生理、病理、代謝情況清晰反映出來，并可在多序列作用下，展現(xiàn)病變組織的病理特點和代謝產(chǎn)物，可清晰呈現(xiàn)軟組織形態(tài)，形成解剖學(xué)圖像，病灶成像較為全面，這對于提高肝內(nèi)外陽性病灶的檢出率及診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性均十分有效；該檢查方式還具有分辨力高、采集信號豐富的優(yōu)點[10]，可有效采集肝臟及周圍組織的生理信息，提高肝內(nèi)外病灶的檢查效果；此外，MRI主要是通過原子核在高強(qiáng)度磁場中產(chǎn)生的共振信號完成影像重建，故患者在接受檢查時不受放射輻射的影響。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷不同類型肝癌的準(zhǔn)確率高于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢姡琈RI可提高對膽管細(xì)胞型、混合型、肝細(xì)胞型肝癌的診斷準(zhǔn)確率。應(yīng)用強(qiáng)化CT技術(shù)對肝癌患者進(jìn)行檢查時，部分分化良好的肝硬化與小肝癌再生結(jié)節(jié)的供血差異不明顯，可能出現(xiàn)影像重疊的現(xiàn)象，繼而影響診斷結(jié)果；相較于CT檢查，MRI檢查具有高的軟組織分辨力及信號多的優(yōu)勢，成像為多方位、多序列圖像，方便醫(yī)師清晰觀察病灶情況，并發(fā)現(xiàn)微小病灶[11]；就MRI的加權(quán)影像信號強(qiáng)度而言，T1信號強(qiáng)度稍低，T2信號強(qiáng)度較高，增強(qiáng)掃描可明顯顯示動脈期變化，強(qiáng)化門脈期高峰，病灶下降至等密度信號或低密度信號，影像學(xué)表現(xiàn)為快進(jìn)快出；相較于增強(qiáng)CT，采用增強(qiáng)MRI診斷肝癌，可見肝組織動脈期、門脈期、延遲期分別表現(xiàn)出顯著變化、強(qiáng)化現(xiàn)象，快進(jìn)快出；通過不同強(qiáng)度的信號和密度，便于醫(yī)師根據(jù)圖像提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，詳細(xì)了解患者肝臟的情況；加之MRI可形成解剖學(xué)圖像，臨床醫(yī)師可更好地對患者的病情進(jìn)行鑒別診斷；若MRI檢查顯示肝包膜下出血，排除血液系統(tǒng)疾病及外傷，則重點考慮由肝癌所致；另外，應(yīng)用CT檢查時，患者需多次接受注射、掃描，掃描過程中患者可受到放射性損傷，繼而影響其身體健康。

本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT與MRI診斷直徑>3 cm腫瘤的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組檢查診斷直徑≤3 cm的腫瘤時，MRI的檢出率高于增強(qiáng)CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果提示，應(yīng)用MRI診斷肝癌可減少微小直徑腫瘤的漏檢情況。究其原因，腫瘤直徑較小的患者的病灶血供量少，應(yīng)用增強(qiáng)CT檢查難以得到有效強(qiáng)化，繼而可影響診斷效果[12]；而MRI不受病灶血供量的影響，可在多序列作用下清晰觀察微小病灶，呈現(xiàn)出邊界明確的病灶圖像，繼而可提高對直徑較小腫瘤的檢出率。

綜上所述，相較于增強(qiáng)CT，應(yīng)用MRI診斷肝癌的效果明確，可有效診斷膽管細(xì)胞型、混合型、肝細(xì)胞型等類型的肝癌，還可提高對直徑≤3 cm肝腫瘤的檢出率。