談宗雯，焦曉玲(通信作者)，高軍

1 天津市第三中心醫(yī)院·天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室·天津市人工細胞工程技術(shù)研究中心·天津市肝膽疾病研究所 (天津 300170)；2 天津市眼科醫(yī)院·天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室 (天津 300020)

玻璃體積血、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離及各種黃斑病變等都具有病情發(fā)展較快的特點，需及時采取有效的干預(yù)措施，臨床通常采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合氣體填充術(shù)治療該病患者[1]。玻璃體切除術(shù)是利用微創(chuàng)手術(shù)將眼內(nèi)部分玻璃體切除的一種手術(shù)，是目前臨床治療眼底病變患者的重要手段[2]。近年來，眼內(nèi)可填充氣體的廣泛使用明顯提高了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的成功率，術(shù)中可用于填充玻璃體腔的氣體主要包括過濾空氣和惰性氣體[3]。六氟化硫(SF6)是臨床常用的惰性氣體，具有無色、無味、無毒的特點，且具有膨脹性和相對較低的水溶性，在眼部血液中的溶解速度較為緩慢。但有研究發(fā)現(xiàn)，將惰性氣體作為玻璃體腔填充物時，患者術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，而將過濾空氣作為填充物則可有效避免上述問題[4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懖Ａw切除術(shù)聯(lián)合不同氣體填充術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020年1月至2022年1月我院收治的60例(60眼)玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者為研究對象，根據(jù)填充術(shù)所用填充物的不同將患者分為試驗組與對照組，各30例(30眼)。對照組男11例，女19例；年齡42～66歲，平均(56.70±7.16)歲；病程4～39 d，平均(16.47±8.80)d；左眼14例，右眼16例。試驗組男9例，女21例；年齡43～68歲，平均(57.63±6.07)歲；病程5～40 d，平均(20.93±9.13)d；左眼15例，右眼15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊邔Ρ狙芯恐橥?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》(第9版)[5]中玻璃體積血、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離及各種黃斑病變等玻璃體視網(wǎng)膜疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；玻璃體大量出血，且吸收困難，經(jīng)保守治療2～3個月后，玻璃體積血仍不可吸收；視網(wǎng)膜脫離合并巨大裂孔、合并嚴(yán)重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、病情復(fù)雜的孔源性視網(wǎng)膜脫離；黃斑前膜、特發(fā)性黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽拉綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有眼部外傷史；伴有全身嚴(yán)重疾病；晶狀體嚴(yán)重混濁，不適合玻璃體切除術(shù)；伴有眼部炎癥；治療依從性差，不能按時復(fù)診。

1.2 方法

術(shù)前，兩組均行眼科常規(guī)檢查，包括最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、間接眼底鏡、眼部B型超聲檢查，以明確患者眼部情況。

兩組均行經(jīng)睫狀體平坦部標(biāo)準(zhǔn)三通道25 G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)：患者取仰臥位，行表面麻醉及局部麻醉、鋪無菌巾后，用套管針穿刺球結(jié)膜和鞏膜，進入玻璃體腔，建立3個手術(shù)通道；先在手術(shù)切口位置放置定位套管及灌注套管，退出切割刀，然后在套管內(nèi)進行手術(shù)操作，用灌注套管維持患者病眼眼壓，并于其中一個切口內(nèi)置入光導(dǎo)纖維，另一個切口內(nèi)置入玻璃體切割刀；之后采用超聲眼科晶狀體摘除和玻璃體切除設(shè)備及附件(美國愛爾康公司，型號：Constellation)切除患者眼周、中部的玻璃體，用0.5 ml曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格1 ml︰40 mg)進行染色標(biāo)記，在其輔助下剝除玻璃體后界膜，徹底清除殘留玻璃體皮質(zhì)部分，同時徹底切除周圍的玻璃體；隨后，進行氣液交換；對照組采用20%的SF6填充玻璃體腔，試驗組采用過濾空氣填充玻璃體腔；兩組手術(shù)完成后，拔出所有套管，三通道傷口可自行閉合；如患者出現(xiàn)穿刺口氣體泄漏，用可吸收腸線對切口進行縫合，直至患者眼壓正常。

術(shù)后，兩組均需保持低頭俯臥位，持續(xù)時間根據(jù)氣體吸收情況決定。

1.3 評價指標(biāo)

(1)記錄兩組玻璃體切除術(shù)聯(lián)合氣體填充術(shù)的手術(shù)時間(不包含氣體吸收時間)；通過患者臨床癥狀判斷氣體吸收時間(氣體吸收前，患者視力極差；患者視力恢復(fù)正常狀態(tài)，說明氣體已被吸收)。(2)術(shù)后1個月，兩組復(fù)診，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括眼干眼痛、眼部感染及術(shù)后白內(nèi)障。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及氣體吸收時間

試驗組手術(shù)時間及氣體吸收時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及氣體吸收時間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

目前，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合氣體填充術(shù)已成為臨床治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者的主要手段。玻璃體切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛感輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。惰性氣體是玻璃體切除術(shù)后常用的玻璃體腔填充物，但使用惰性氣體填充玻璃體腔，由于手術(shù)步驟多、時間長，氣體完全吸收需要2～3周[6]，且易引起白內(nèi)障、視網(wǎng)膜損傷及睫狀體損傷等并發(fā)癥[7]。而采用過濾空氣填充操作簡便，在眼內(nèi)吸收快，能更早地暴露黃斑區(qū)，便于觀察術(shù)后病眼恢復(fù)情況，還能縮短患者保持俯臥位的時間，在一定程度上可減輕其痛苦，故近年來在臨床的應(yīng)用越發(fā)廣泛。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間及氣體吸收時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明玻璃體切除術(shù)聯(lián)合過濾空氣填充術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者可顯著縮短手術(shù)時間及氣體吸收時間。其原因為，空氣的平均相對分子量為28.959，過濾空氣在眼中的半衰期為1.6 d，有效頂壓為3～5 d；SF6的分子量為146.055，在眼中的半衰期為3～4 d，有效頂壓為7～10 d。采用過濾空氣填充玻璃體腔時，過濾空氣相對惰性氣體的吸收速度更快，有利于醫(yī)師在較短時間內(nèi)觀察患者病眼的恢復(fù)情況，縮短其恢復(fù)視功能、保持俯臥位的時間。

使用惰性氣體填充玻璃體腔時，患者易出現(xiàn)視覺障礙；惰性氣體局限性較大，填充長效氣體后，患者不能坐飛機和去高海拔地區(qū)，因惰性氣體在海拔升高時會發(fā)生劇烈膨脹，可導(dǎo)致患者眼干眼痛、眼壓增高，引起繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞等病變，對其視力造成嚴(yán)重影響；惰性氣體填充玻璃體腔后，患者術(shù)后吸收時間較長，可提高術(shù)后氣性白內(nèi)障發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果表明，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合過濾空氣填充術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這是因為，空氣的半衰期較短，且不像惰性氣體具有膨脹性，故患者出現(xiàn)眼壓升高、晶狀體混濁的風(fēng)險很低[8]；而且，空氣經(jīng)無菌過濾后十分安全，用于眼內(nèi)不會對眼部組織產(chǎn)生藥理毒性。

綜上所述，相較于玻璃體切除術(shù)聯(lián)合惰性氣體，采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合過濾空氣填充術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者的效果更優(yōu)，可縮短患者手術(shù)時間及氣體吸收時間，還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。