毛 楓 ，韓 紅 ，曹佳穎，董 怡，施帥楠，王文平

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032；

3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361015

肝內(nèi)膽管腺瘤（intrahepatic bile duct adenoma，BDA）是一種罕見的肝內(nèi)良性腫瘤，其起源于肝內(nèi)膽管上皮。目前研究［1-2］多以計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)為主，且病例數(shù)較少，超聲表現(xiàn)鮮有報(bào)道。然而近年來，BDA在肝臟占位性病變中時(shí)有發(fā)生，且常與其他疾病同時(shí)發(fā)生，給臨床診治及外科手術(shù)帶來了一定的挑戰(zhàn)。本文介紹復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院近年來6例BDA的超聲表現(xiàn)，并結(jié)合其他影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)，分析其特征，以提高對BDA的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2019年1月—2021年7月經(jīng)穿刺活檢及手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的BDA患者6例，患者均行超聲及超聲造影檢查。其中男性5例，女性1例，年齡25～78歲，平均年齡（45.8±11.9）歲；單發(fā)4例，多發(fā)2例，共9個(gè)病灶；5例乙型肝炎表面抗原為陽性，1例為陰性；甲胎蛋白均未見升高；5例經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)，1例經(jīng)穿刺活檢證實(shí)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用意大利Esaote公司的MyLab Twice超聲診斷儀，探頭選用CA541，頻率為1.5～5.0 MHz；采用日本Hitachi公司的ARIETTA 70超聲診斷儀，探頭選用C251，頻率為1～5 MHz，均具有超聲造影諧波成像技術(shù)。造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue（聲諾維），注射前用5 mL的生理鹽水稀釋，充分搖勻后振蕩配制成混懸液。造影時(shí)用團(tuán)注法快速推入肘正中靜脈2.0 mL，然后用5 mL生理鹽水沖管。每次造影持續(xù)觀察3～5 min，同時(shí)數(shù)字錄像記錄造影全過程。

1.2.2 方法

常規(guī)超聲仔細(xì)掃查肝臟，發(fā)現(xiàn)病灶，記錄其位置、大小、形態(tài)及回聲。然后對病灶或可疑區(qū)域進(jìn)行超聲造影檢查，切換至造影模式，機(jī)械指數(shù)設(shè)為0.06～0.10，觀察動(dòng)脈期、門脈期及延遲期病灶的增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、呈等回聲時(shí)間及呈低回聲時(shí)間，對病灶超聲表現(xiàn)進(jìn)行描述，并進(jìn)行定位、定性及鑒別診斷，總結(jié)其增強(qiáng)類型，高回聲表示病灶的增強(qiáng)強(qiáng)度高于周圍肝實(shí)質(zhì)，等回聲表示病灶增強(qiáng)強(qiáng)度等于周圍肝實(shí)質(zhì)，低回聲表示病灶的增強(qiáng)強(qiáng)度低于周圍的肝實(shí)質(zhì)。病灶動(dòng)脈期快速增強(qiáng)呈高回聲，門脈期或延遲期減退呈低回聲定義為“快進(jìn)快出”。病灶動(dòng)脈期與周圍組織同步增強(qiáng)呈等回聲，門脈期或延遲期減退呈低回聲的定義為“同進(jìn)快出”。檢查結(jié)束后，所有患者均由2名高年資具有腹部超聲及超聲造影診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行資料回放分析確認(rèn)，并統(tǒng)一分析作出診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g、病灶大小、超聲造影時(shí)間等計(jì)量資料以表示。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn)

6例患者共9個(gè)病灶均位于肝臟包膜下，其中肝右葉5個(gè)，肝左葉4個(gè)。病灶最大為12 mm×10 mm，最小為6 mm×5 mm。常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)為低回聲4個(gè)、高回聲5個(gè)，其中3個(gè)腫塊周邊可見低回聲環(huán)，類似“靶環(huán)征”（圖1）；腫塊邊界欠清6個(gè)，邊界尚清3個(gè)。9個(gè)病灶彩色多普勒超聲均未見腫塊內(nèi)有彩色血流（表1）。病灶以高回聲為主，占55.6%（5/9），低回聲占44.4%（4/9）；腫塊以邊界欠清為主，占66.7%（6/9），邊界清晰占33.3%（3/9）。

表1 6例BDA的臨床資料

圖1 典型BDA病例1超聲、超聲造影表現(xiàn)及病理學(xué)表現(xiàn)

2.2 超聲造影時(shí)間及類型

超聲造影顯示所有病灶開始增強(qiáng)時(shí)間為（15.3±2.1）s，達(dá)峰時(shí)間為（19.2±0.6）s，減退呈低回聲時(shí)間為（35.7±17.8）s。超聲造影6個(gè)病灶快速增強(qiáng)，3個(gè)病灶同步增強(qiáng)。9個(gè)病灶3例動(dòng)脈期晚期減退，6個(gè)門脈期減退（表2，圖1、2）。9個(gè)病灶達(dá)峰時(shí)均表現(xiàn)為整體均勻性增強(qiáng)。9個(gè)病灶中，符合“快進(jìn)快出”類型6個(gè)，占66.7%（6/9），“同進(jìn)快出”類型3個(gè)，占33.3%（3/9）。

表2 6例BDA的超聲造影表現(xiàn)

2.3 常規(guī)超聲及超聲造影比較

常規(guī)超聲及超聲造影診斷出良性病變3個(gè)病灶，惡性病變6個(gè)，診斷出良惡性的準(zhǔn)確度僅為33.3%（3/9）。

3 討 論

BDA是肝臟內(nèi)一種較為少見的良性腫瘤，占肝內(nèi)原發(fā)性腫瘤的1.3%，且大多研究為個(gè)案報(bào)道［3］。病灶體積小，且部分與肝臟其他病灶伴隨發(fā)生?；颊咂骄挲g55歲，83%的患者20～70歲，男女性發(fā)病率無明顯差異，本研究中男性5例，女性1例。臨床表現(xiàn)為肝被膜下的孤立性結(jié)節(jié)，偶見于肝葉深部，多發(fā)結(jié)節(jié)少見，常與其他肝內(nèi)疾病并存，體積較小。本研究單發(fā)4例，多發(fā)2例。文獻(xiàn)［4］報(bào)道，58%的患者BDA見于肝右葉，左葉為33%，兩葉同時(shí)發(fā)生占9%，與本組資料類似。腫物直徑0.1～2.0 cm，約90%的腫塊直徑小于1 cm。BDA是一種增生性疾病，可能由肝內(nèi)膽管上皮的受損引起。BDA以往采用的名字較多，較為混淆，常稱為良性膽管瘤、膽管瘤或膽管錯(cuò)構(gòu)瘤等，最后將其統(tǒng)一命名為BDA［5］。BDA的主要病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)［6-7］：① 病變較小，直徑1～20 mm，平均5.8 mm。病灶界限清晰，多呈灰臼色、無包膜。② 病變常位于肝包膜下，常為單發(fā)性結(jié)節(jié)，少數(shù)為多發(fā)性結(jié)節(jié)。③ 病變內(nèi)可見大量增生的小膽管，伴多量纖維組織增生及慢性炎性細(xì)胞浸潤；增生的小膽管上皮細(xì)胞分化良好，有明顯的異型性。④ 隨著病程的進(jìn)展，病變內(nèi)增生的膽管和浸潤的炎性細(xì)胞逐漸減少，而纖維組織逐漸增多。病變至晚期，幾乎完全由透明變性的膠原纖維所取代，僅見少量膽管成分，偶可見鈣化。⑤ 病變內(nèi)無擴(kuò)張的膽管，管腔內(nèi)無膽汁。⑥ 免疫組織化學(xué)檢測中Ki-67和p53陰性，CK19、CK7和CD56陽性。膽管腺瘤屬良性病變，其治療方法可采用手術(shù)切除或不做任何處理，患者預(yù)后良好［8-9］。

典型的BDA常規(guī)超聲一般表現(xiàn)為相對較小的靠近肝臟表面的腫塊，腫塊絕大部分小于10 mm，本組資料有77.8%（7/9）的腫塊小于10 mm，腫塊以高回聲為主，部分腫塊中央為高回聲，周邊稍低回聲，類似“靶環(huán)征”（圖1）。

彩色多普勒超聲均未測及明顯彩色血流。超聲造影表現(xiàn)主要為“快進(jìn)快出”或“同進(jìn)快出”兩種增強(qiáng)方式，動(dòng)脈期可增強(qiáng)可同步；病灶減退時(shí)間較快，均在60 s內(nèi)減退，減退后邊界清晰。由于BDA病理學(xué)顯示腫塊伴有較多的炎性細(xì)胞浸潤，而炎癥在超聲造影上常表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，因此部分病灶呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”，同時(shí)當(dāng)腫塊內(nèi)伴有大量的纖維組織增生時(shí)，因纖維組織血供較少，超聲顯示為同步增強(qiáng)，因此部分病灶呈現(xiàn)“同進(jìn)快出”。本組資料中，病灶“快進(jìn)快出”6個(gè)，“同進(jìn)快出”3個(gè)，與病理學(xué)檢查結(jié)果基本一致；另外，本組資料中有3個(gè)病灶中央可見高回聲，周邊呈低回聲，類似“靶環(huán)征”，病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，部分病灶隨著病程進(jìn)展，病灶中心逐漸被纖維化所代替，因此超聲呈現(xiàn)高回聲，同時(shí)周圍殘留少量膽管細(xì)胞及炎性細(xì)胞浸潤，超聲顯示為低回聲，呈現(xiàn)“靶環(huán)征”，具有一定的特征性。

BDA的CT大多表現(xiàn)為近肝包膜下的稍低結(jié)節(jié)影［10］，病灶較小，多為1～20 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期呈等密度，呈現(xiàn)延時(shí)、邊緣顯著強(qiáng)化趨勢，部分腫塊邊緣出現(xiàn)斑片狀的炎性充血帶比較具有特征性。在MRI中表現(xiàn)為長T1長T2信號［11-12］，動(dòng)脈期表現(xiàn)為富血供腫瘤，肝膽特異性呈低信號改變。

BDA診斷及鑒別診斷：① 膽管錯(cuò)構(gòu)瘤，為肝多發(fā)小結(jié)節(jié)，直徑為1～10 mm，一般為彌散多發(fā)且不均勻地分布于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，可伴有散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及小無回聲，影像學(xué)及臨床特征可與BDA相鑒別。病理學(xué)上錯(cuò)構(gòu)瘤組織學(xué)顯示為圓形或不規(guī)則形的病灶，多圍繞肝匯管區(qū)分布，其內(nèi)為大小不一、不規(guī)則擴(kuò)張的膽管。膽管腔內(nèi)可見膽汁，間質(zhì)由增生的纖維組織構(gòu)成，淋巴細(xì)胞浸潤少且散在，與BDA明顯不同。② 肝癌，肝癌可位于肝臟任何部位，常乙型肝炎病毒表面標(biāo)志物陽性，甲胎蛋白升高，且腫塊有增大趨勢，而BDA一般位于肝臟表面，較小，患者常常偶然發(fā)現(xiàn)，一般情況良好。BDA彩色多普勒超聲常無明顯血供，腫塊無明顯增大趨勢，造影部分病灶邊界不清，亦可出現(xiàn)“同進(jìn)快出”現(xiàn)象，與原發(fā)性肝癌稍有不同。具體鑒別有賴于穿刺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查。③ 肝臟硬化結(jié)節(jié)，在本組資料中，有2例診斷為硬化結(jié)節(jié)，主要是病灶邊界欠清（圖2），無明顯包膜，造影與典型肝細(xì)胞性肝癌具有一定的差別，因此考慮硬化結(jié)節(jié)，但病灶門脈期及延遲器減退，與硬化結(jié)節(jié)不完全相同。④ 肝臟炎性病變，本組有1例診斷為炎性病變，主要是由于患者一般情況好，隨訪幾年無明顯變化，超聲造影顯示“快進(jìn)快出”，與部分炎性病變相類似，但此例患者病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，中央有高回聲，與炎癥不完全相符。

圖2 典型BDA病例2的二維超聲及超聲造影表現(xiàn)

總之，BDA是一種少見的肝臟良性腫瘤，均位于肝包膜下，體積較小，常小于10 mm，超聲表現(xiàn)常以高回聲居多，可出現(xiàn)“靶環(huán)征”，部分邊界清晰，部分邊界不清晰，超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”類型，動(dòng)脈期以高增強(qiáng)或同步增強(qiáng)為主，常常因體檢或伴隨其他疾病偶然發(fā)現(xiàn)，易誤診，但其臨床、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征，掌握其特點(diǎn)有助于提高影像科醫(yī)師對該病的認(rèn)識，提高診斷準(zhǔn)確度，必要時(shí)可進(jìn)行穿刺活檢，避免不必要的手術(shù)。