胡海贇，蔡明毅，葛 瑋，李曉露,喬 蓉△

1.上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科，上海 200333；2.上海市靜安區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 200072;3.上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院防保科，上海 200333

手足口病是由腸道病毒引起的兒童急性傳染性疾病，以手、足部出疹和口腔黏膜皰疹或潰瘍?yōu)樘禺惐憩F(xiàn)。2008—2018年，手足口病發(fā)病人數(shù)一直位于我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静〉氖孜?，主要患病群體為12歲以下兒童，尤其以5歲以下兒童多見。該病患病人數(shù)多，影響范圍廣，盡管各級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)手足口病進(jìn)行了嚴(yán)格管理、監(jiān)測(cè)和防控，但是每年發(fā)病人數(shù)仍居高不下。究其原因，引起手足口病的病原體為多種腸道病毒，主要有腸道病毒71(EV71)、柯薩奇病毒A組16型(CVA16)。此外，在亞太地區(qū)和歐美國(guó)家，手足口病流行期間也分離到其他腸道病毒，包括柯薩奇病毒A組2型(CVA2)、柯薩奇病毒A組4型(CVA4)、柯薩奇病毒A組10型(CVA10)、柯薩奇病毒A組6型(CVA6)、柯薩奇病毒B組1型(CVB1)、柯薩奇病毒B組2型(CVB2)、柯薩奇病毒B組3型(CVB3)、柯薩奇病毒B組4型(CVB4)、埃可病毒4、埃可病毒5、埃可病毒6、埃可病毒7、埃可病毒9、?？刹《?1、?？刹《?7、?？刹《?0等[1-3]。因此，了解手足口病不同病原體的流行現(xiàn)狀及患病群體的流行病學(xué)特征，對(duì)于更好地制訂防控策略有著積極意義。為此，本研究收集了2016—2018年上海市兒童醫(yī)院診斷的手足口病患兒進(jìn)行流行病學(xué)特征分析和病原學(xué)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2016—2018年在上海市兒童醫(yī)院感染科門診診斷為手足口病的患兒進(jìn)行流行病學(xué)特征分析，對(duì)其中部分患兒的咽拭子、肛拭子標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。手足口病診斷符合原衛(wèi)生部發(fā)布的《手足口病預(yù)防控制指南(2010年版)》。2016-2018年在該院診斷為手足口病的患兒共20 104例，其中男12 022例，女8 082例；年齡7個(gè)月至16歲。共采集389例患兒的咽拭子、肛拭子標(biāo)本，其中男240例，女149例；年齡1～12歲。

1.2儀器與試劑 核酸自動(dòng)化抽提儀(羅氏MagNA Pure LC2.0)、核酸抽提試劑盒(QIAamp Viral RNA Mini Extraction Kit)、自動(dòng)化抽提試劑盒(MagNA Pure LC Total Nucleic Acid Isolation Kit)、100%乙醇、PCR試劑盒[105×反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR) Buffer，2.5 mmol/L dNTPs，Enzyme Mix，RNase inhibitor]、人腸道病毒核酸檢測(cè)通用引物、EV71核酸檢測(cè)引物、CVA16核酸檢測(cè)引物(均購自北京金豪制藥股份有限公司)。LightCycler 480 Ⅱ熒光定量PCR儀購自羅氏制藥有限公司。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 同一患兒采集肛拭子和咽拭子標(biāo)本各1份，標(biāo)本采集后置于病毒采樣液內(nèi)，24 h冷鏈轉(zhuǎn)運(yùn)至所在地區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)科進(jìn)行處理、分裝，-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩⒉蓸右簝?nèi)的咽拭子和肛拭子標(biāo)本充分震蕩后，用冷凍離心機(jī)于4 ℃條件下以10 000 r/min離心20 min，取上清液用于核酸抽提?；純簶?biāo)本采集時(shí)間均在病程3 d內(nèi)。

1.3.2核酸抽提 針對(duì)臨床標(biāo)本選擇核酸抽提試劑盒，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。吸取140 μL標(biāo)本上清液，使用羅氏MagNA Pure LC2.0核酸自動(dòng)抽提儀對(duì)標(biāo)本核酸進(jìn)行抽提。

1.3.3RT-PCR擴(kuò)增 PCR反應(yīng)體系按操作說明進(jìn)行設(shè)定，反應(yīng)在LightCycler 480 Ⅱ熒光定量PCR儀(羅氏)上進(jìn)行。人腸道病毒核酸檢測(cè)通用引物序列：通用引物PE2(上游)5′-TCC GGC CCC TGA ATG CGG CTA ATC C -3′，通用引物PE1(下游)5′-ACA CGG ACA CCC AAA GTA GTC GGT CC-3′；EV71核酸檢測(cè)引物序列EV71-S(上游)5′-GCA GCC CAA AAG AAC TTC AC-3′，EV71-A(下游)5′-ATT TCA GCA GCT TGG AGT GC-3′；CVA16核酸檢測(cè)引物序列CVA16-S(上游)5′-ATT GGT GCT CCC ACT ACA GC-3′，CVA16-A(下游)5′-TCA GTG TTG GCA GCT GTA GG-3′。同一患兒采集的兩種標(biāo)本中任意一項(xiàng)檢測(cè)陽性即判定為該病例實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽性結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1腸道病毒檢測(cè)結(jié)果 389例患兒共采集778份標(biāo)本(咽拭子389份、肛拭子389份)進(jìn)行RT-PCR，667份標(biāo)本檢測(cè)陽性，檢出率為85.73%。其中檢出EV71陽性標(biāo)本99份，判定EV71陽性患兒55例，占實(shí)驗(yàn)室采樣患兒數(shù)的14.14%；檢出CVA16陽性標(biāo)本137份，判定CVA16陽性患兒74例，占實(shí)驗(yàn)室采樣患兒數(shù)的19.02%；檢出CVA6陽性標(biāo)本391份，判定CVA6陽性患兒210例，占實(shí)驗(yàn)室采樣患兒數(shù)的53.98%；檢出CVA10陽性標(biāo)本11份，判定CVA10陽性患兒8例，占實(shí)驗(yàn)室采樣患兒數(shù)的2.06%；其他腸道病毒(PE)陽性標(biāo)本29份，判定PE陽性患兒10例，占實(shí)驗(yàn)室采樣患兒數(shù)的2.57%。檢出陰性標(biāo)本111份，判斷陰性患兒32例，占實(shí)驗(yàn)室采樣患兒數(shù)的8.23%。

對(duì)手足口病病原體的檢出結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，2016-2018年各年的病毒總檢出率均在90.00%以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3年內(nèi)感染病毒類型檢出情況見表1。2016年EV71檢出率為18.03%，CVA16為24.59%，CVA6為46.72%；2017年EV71檢出率為21.17%，CVA16為16.79%，CVA6為45.99%；而2018年EV71檢出率為3.08%，CVA16為16.15%，CVA6為69.23%。與2016年比較，2018年EV71檢出率明顯下降，CVA6檢出率顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.61，P<0.001)。

表1 2016-2018年手足口病不同病原體檢出情況分析[n(%)]

2.2手足口病的患病人群分布情況

2.2.1性別分布 2016—2018年該院報(bào)告確診的手足口病患兒數(shù)分別為8 080、3 543、8 481例。3年來男性構(gòu)成比均>50.00%，女性構(gòu)成比在40.00%左右，男女比例為1.49∶1。3年的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2.2戶籍分布 2016—2018年3年的戶籍分布結(jié)果顯示，本市戶籍患兒數(shù)占比最高，且有逐年增高的趨勢(shì)；外市和外籍患兒數(shù)占比為0.09%～6.77%。3年戶籍構(gòu)成情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.94，P<0.001)。見表2。

2.2.3職業(yè)分布 根據(jù)流行病調(diào)查卡上職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，2016—2018年3年散居構(gòu)成比為50.72%～60.95%，均>50.00%；幼托兒童占30.59%～42.47%；學(xué)生占4.50%～6.36%。3年職業(yè)分布構(gòu)成情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=663.07，P<0.001)。見表2。

表2 2016—2018年手足口病人群分布情況 [n(%)]

2.3手足口病的發(fā)病時(shí)間分布

2.3.1手足口病發(fā)病時(shí)間分布 2016、2018年的月度病例報(bào)告數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，流行高峰通常在該年的5—8月，2017年的總病例數(shù)僅為3 543例，較2016年和2018年明顯減少，但2017年的流行高峰出現(xiàn)在當(dāng)年的10—12月。見表3。

表3 2016—2018年手足口病發(fā)病時(shí)間分布[n(%)]

續(xù)表3 2016—2018年手足口病發(fā)病時(shí)間分布[n(%)]

2.3.2不同病原體的檢出時(shí)間分布 分析EV71、CVA16、CVA6、CVA10及PE的每月檢出情況，發(fā)現(xiàn)EV71、CVA6、CVA16檢出率在時(shí)間分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，EV71、CVA16在1—6月(上半年)檢出率高于其他月份，CVA6在7—12月(下半年)的檢出率高于其他月份。見表4。

表4 不同病原體的檢出時(shí)間分布分析[n(%)]

3 討 論

手足口病是一種兒童感染性出疹性疾病，發(fā)病群體主要為5歲以下幼齡期兒童，癥狀主要表現(xiàn)為手足部位的皰疹樣皮疹和口腔黏膜的損害。

本研究對(duì)2016—2018年診治的手足口病患兒流行病學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，3年共收集20 104例患兒，男女發(fā)病比例為1.49∶1，與蘭瑩瑩等[4]研究的結(jié)果基本接近。對(duì)手足口病的戶籍分布數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，本研究收集的20 104例患兒中本市戶籍的占比最高，且逐年增高；外市和外籍的患兒數(shù)占比為0.09%～6.77%。3年戶籍構(gòu)成情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)論與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道的結(jié)論并不一致，分析原因可能是收集病例的所屬地域范圍不同所致。

自2008年安徽阜陽EV71感染出現(xiàn)手足口病重癥和死亡病例后，近年來該病發(fā)病率雖高但致死率低，重癥病例報(bào)告數(shù)少[7-8]。有研究開展手足口病的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2013年流行病毒株以EV71為主，CVA16次之，而目前以CVA6為主，EV71的檢出率逐年下降[9]。本研究各病原體檢出情況：2016年EV71為18.03%，CVA16為24.59%，CVA6為46.72%；2017年EV71為21.17%，CVA16為16.79%，CVA6為45.99%；而2018年EV71為3.08%，CVA16為16.15%，CVA6為69.23%。這提示2018年相對(duì)于2016年EV71的檢出率明顯下降，CVA6的檢出率有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)論與張曉玲等[10]的研究結(jié)果基本一致。黃威等[11]報(bào)道湖南省自2013年起CVA6成為優(yōu)勢(shì)病原體；全國(guó)其他省份也陸續(xù)報(bào)道CVA6暴發(fā)流行，檢出率逐年升高[12]。不僅國(guó)內(nèi)如此，2008年芬蘭暴發(fā)CVA6感染引起的手足口病[13]，同年新加坡報(bào)道引起手足口病的前3位病原體分別是CVA6、CVA10和EV71，其中CVA6和CVA10檢出率較高[14]；2011—2012年美國(guó)部分州報(bào)道CVA6檢出率高達(dá)74.0%[3]。既往研究者多關(guān)注EV71，隨著手足口病流行病毒株的變化，CVA6需要引起重視。

本研究對(duì)2016—2018年這3年的月度病例報(bào)告數(shù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，2016、2018年流行高峰在該年的5—8月，2017年的總病例數(shù)僅為3 543例，較2016和2018年的8 000例以上明顯減少，呈現(xiàn)一年高發(fā)一年低發(fā)的表現(xiàn)，但2017年的流行高峰出現(xiàn)在當(dāng)年的10—12月。具體分析病原體的檢出時(shí)間分布情況，發(fā)現(xiàn)EV71、CVA16大致在每年的上半年流行，CVA6在下半年出現(xiàn)一波流行，并且CVA6在2016—2018年檢出率較高，流行季節(jié)在每年的7—12月。該結(jié)論與葛艷玲等[15]研究手足口病的季節(jié)流行特征的結(jié)果基本一致；與蔡明毅等[9]研究上海地區(qū)某醫(yī)院手足口病病例春夏季EV71和CVA16檢出率較高，秋冬季CVA6檢出率較高相符。PODIN等[16]報(bào)道每隔兩年手足口病呈現(xiàn)周期性高峰流行現(xiàn)象，由于本研究累計(jì)年度僅3年，故對(duì)該結(jié)論不敢斷言，需進(jìn)一步持續(xù)監(jiān)測(cè)手足口病病例數(shù)據(jù)以期得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，手足口病發(fā)病病例數(shù)多，主要感染年幼兒童，男性感染多于女性，散居和幼托兒童占發(fā)病病例的大多數(shù)，感染的優(yōu)勢(shì)病原體出現(xiàn)轉(zhuǎn)換，故對(duì)手足口病的持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)防控政策的制訂和疾病的防治具有重大意義。