林愷豐 王昕玥 鄒靜 張瓊

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科 成都 610041

齲病是最常見(jiàn)的兒童口腔疾病，據(jù)第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示：我國(guó)5歲組兒童乳牙和12歲組兒童恒牙患齲率分別達(dá)70.1%和34.5%。其中，窩溝齲占恒磨牙齲發(fā)生率的80%~90%[2]。

窩溝封閉術(shù)是指在牙齒各面的點(diǎn)隙裂溝處涂布一層以粘接性樹(shù)脂或玻璃離子水門(mén)汀（glass ionomer cement，GIC）為基質(zhì)的封閉劑，形成口腔內(nèi)微生物環(huán)境與牙體之間的物理和化學(xué)屏障，達(dá)到預(yù)防齲病，尤其是窩溝齲的方法[3]。1955年，Buonocore[4]提出了牙面酸蝕技術(shù)以提高充填體與牙面的粘接強(qiáng)度與邊緣封閉性，為窩溝封閉術(shù)的誕生奠定了基礎(chǔ)。1967年，Cueto等[5]提出采用氰丙烯酸甲酯與硅酮水門(mén)汀復(fù)合物封閉面窩溝來(lái)預(yù)防齲病，6個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組患齲率下降了86.3%。自此，窩溝封閉術(shù)廣泛應(yīng)用于齲病預(yù)防。美國(guó)牙科協(xié)會(huì)（American Dental Association，ADA）2016年的指南[2]中明確指出：對(duì)磨牙進(jìn)行窩溝封閉術(shù)2~3年內(nèi)可降低76%窩溝齲的發(fā)生率。

窩溝封閉術(shù)的防齲效果與封閉劑的完整性息息相關(guān)，封閉劑的脫落為食物殘?jiān)椭慢x微生物提供入侵的通道，進(jìn)而誘發(fā)齲壞。因此，提升窩溝封閉劑的保留率一直是學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。

本文將從牙齒清潔、物理改性、化學(xué)改性等表面處理技術(shù)，窩溝封閉劑的選擇和臨床操作5個(gè)方面著手，從技術(shù)原理、臨床應(yīng)用等角度進(jìn)行闡述，就如何提高窩溝封閉成功率和防齲效果提出思考和建議，對(duì)影響窩溝封閉劑保留率的因素及提升窩溝封閉長(zhǎng)期防齲效果的方法作一綜述，旨在為臨床工作者提供參考。

1 牙齒表面清潔處理

采用橡皮杯或牙科小毛刷蘸取適量含氟或非含氟的非油性清潔劑對(duì)牙面進(jìn)行預(yù)防性清潔（dental prophylaxis）后，可為準(zhǔn)確判斷牙面窩溝點(diǎn)隙狀態(tài)，選擇適當(dāng)?shù)难烂骖A(yù)處理方式，促進(jìn)窩溝封閉劑在牙面的有效粘接做準(zhǔn)備，并有利于降低窩溝封閉后的微滲漏和提高封閉劑的保留率[6-7]。

唾液由99%的水和1%的免疫球蛋白、黏蛋白、糖蛋白及酶等有機(jī)物組成，唾液進(jìn)入粘接界面將導(dǎo)致樹(shù)脂單體的流失，阻礙其原位聚合，促進(jìn)樹(shù)脂材料降解并將影響樹(shù)脂材料的長(zhǎng)期粘接效果[8]。因此，將進(jìn)行窩溝封閉的牙齒與口內(nèi)唾液環(huán)境嚴(yán)密隔離是窩溝封閉術(shù)成功的關(guān)鍵。棉卷隔濕是一種經(jīng)濟(jì)、有效的方法，適用于單顆牙的隔濕，但其對(duì)四手操作要求較高。橡皮障隔濕可提高年輕恒牙的封閉劑保留率，降低兒童對(duì)治療過(guò)程的焦慮[9]，但與棉卷隔濕相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，且其成本較高，不適用于年齡幼小或配合度差的患兒。Miao等[11]2021年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：在牙頸部非齲損病變樹(shù)脂充填時(shí)使用橡皮障較棉卷隔濕后，充填體保留率有所提升[相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）=1.19，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）：1.04~1.37，P=0.012，弱 證 據(jù)]。一 些 學(xué)者[11-12]的研究也顯示：并沒(méi)有強(qiáng)證據(jù)可證明橡皮障隔濕技術(shù)對(duì)樹(shù)脂類(lèi)修復(fù)體的保留率優(yōu)于棉卷隔濕。橡皮障隔濕術(shù)相較于棉卷隔濕是否能顯著提高樹(shù)脂類(lèi)材料在牙面的保留率亟待進(jìn)一步的研究。IsoliteTM是一種新型的輔助張口附加真空隔濕的裝置，其口內(nèi)附件由一體化的咬合墊與一片式覆蓋了頰、唇、舌及咽喉的隔濕擋板構(gòu)成，能夠隔離牙列與口腔內(nèi)部、提供照明、維持開(kāi)口狀態(tài)，同時(shí)通過(guò)負(fù)壓吸引口內(nèi)的液體，保證操作區(qū)域的干燥[13]。多項(xiàng)研究[14-15]均表明：IsoliteTM具有與棉卷和橡皮障相當(dāng)?shù)母魸裥Ч?，且能顯著減少操作時(shí)間，降低患者的不適感。但I(xiàn)soliteTM的應(yīng)用同樣也限制于其較高的成本，口內(nèi)附件與不同人種口腔形態(tài)的適配度等原因[16]。臨床上，隔濕方式的選擇需考慮對(duì)患兒的保護(hù)、患兒的配合度及舒適度、隔濕的效果、醫(yī)護(hù)人員操作的便捷性以及經(jīng)濟(jì)因素等。

2 物理處理改變牙面及窩溝形貌

研究者[17]根據(jù)窩溝形態(tài)將面窩溝分為4類(lèi)：U型、V型、I型和IK型，U型及V型窩溝面開(kāi)口寬闊向底端逐漸縮窄，I型和IK型窩溝則窄而深且底端膨大。窩溝形態(tài)是影響窩溝封閉劑對(duì)窩溝的滲透深度的主要因素，其中，U型和V型窩溝的充填密合性顯著高于I型及IK型[18-19]。窩溝封閉劑向窩溝的滲透深度與密合性將影響窩溝封閉劑的保留率與防齲效果。研究[20]表明：在酸蝕前進(jìn)行牙面預(yù)處理有利于清除牙面殘?jiān)㈤_(kāi)放窩溝及去除無(wú)釉柱層，提高釉質(zhì)表面能，進(jìn)而提高窩溝封閉劑的滲透深度。

2.1 釉質(zhì)成形術(shù)

采用微創(chuàng)方式對(duì)窩溝釉質(zhì)表層進(jìn)行機(jī)械預(yù)備，開(kāi)放窄而深的窩溝，便于清潔食物殘?jiān)?，發(fā)現(xiàn)隱匿齲，同時(shí)建立窩溝封閉劑進(jìn)入的通道。為避免過(guò)度去除牙體組織，釉質(zhì)成形術(shù)需使用特殊設(shè)計(jì)的微創(chuàng)車(chē)針，且去除的釉質(zhì)不得大于整體釉質(zhì)厚度的1/3[21]。采用釉質(zhì)成形術(shù)預(yù)處理牙面在體外實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)具有減少微滲漏的效果，且在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中均展現(xiàn)出對(duì)I型和IK型窩溝封閉的良好效果，并能夠提高窩溝封閉劑對(duì)深窩溝的滲透深度[22-23]。因此，I型和IK型窩溝推薦使用釉質(zhì)成形術(shù)以增加窩溝封閉劑的保留率。盡管如此，一些研究[21,24]均顯示：由于窩溝底端的釉質(zhì)層較薄，牙面預(yù)處理操作過(guò)程中需避免過(guò)度的機(jī)械預(yù)備，否則可能破壞窩溝底端的薄層釉質(zhì)，使得窩溝封閉劑脫落后的牙面更易患齲。

2.2 激光預(yù)處理

近年來(lái)，激光在口腔治療上被廣泛應(yīng)用于牙體預(yù)備、釉質(zhì)表面改性、預(yù)防術(shù)后疼痛、根管消毒等方面，根據(jù)不同的波長(zhǎng)與能量，激光能夠被不同組織吸收，發(fā)揮切削軟硬組織、殺菌、抗炎等作用[25]。其中，鉺激光是公認(rèn)高效、安全的去腐方式，在臨床上亦常用于牙面預(yù)處理，根據(jù)成分可被分為Er:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光2類(lèi)，其切割牙體硬組織的機(jī)制為組織受激光輻射時(shí)水分氣化帶來(lái)的快速體積膨脹，內(nèi)部壓力增大超過(guò)牙體組織可承受的強(qiáng)度而產(chǎn)生微爆裂[26]。但激光預(yù)處理是否能替代酸蝕一直存在較大的爭(zhēng)議。Fumes等[27]的研究顯示：?jiǎn)为?dú)使用Er:YAG激光預(yù)處理牙面后其微滲漏發(fā)生率高于單獨(dú)酸蝕處理后（P<0.001），因此，他們認(rèn)為單獨(dú)使用Er:YAG激光預(yù)處理牙面不能夠替代酸蝕牙面的效果。Zhang等[28]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)則顯示：?jiǎn)为?dú)采用激光預(yù)處理與單獨(dú)使用37%的磷酸酸蝕處理后的窩溝封閉劑1年保留率相似，但其納入的研究因方法設(shè)計(jì)和激光參數(shù)的差異而導(dǎo)致結(jié)果存在較高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Durmus等[29]的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：用激光預(yù)處理后再進(jìn)行磷酸酸蝕處理比單獨(dú)磷酸酸蝕的粘接強(qiáng)度在18個(gè)月的觀察周期內(nèi)顯著提高（P=0.022 7）。Schwimmer等[30]的研究同樣表明：?jiǎn)为?dú)使用激光預(yù)處理而不進(jìn)行酸蝕或使用粘接劑會(huì)降低保留率，而最優(yōu)的方法是依次進(jìn)行激光預(yù)處理和酸蝕，隨后直接涂布封閉劑。Zhang等[31]的Meta分析顯示：經(jīng)Er:YAG激光處理后釉質(zhì)的剪切粘接強(qiáng)度均顯著高于酸蝕處理，分析原因?yàn)榧す庹丈淠軌蛉コ退嵛g的無(wú)釉柱釉質(zhì)表面，加強(qiáng)酸蝕效果，而磷酸酸蝕能夠彌補(bǔ)激光脈沖間隔帶來(lái)的酸蝕不均，使表面酸蝕模式更加均一。激光可以同時(shí)起到預(yù)備牙面、清潔及消毒的作用，因此，在窩溝封閉術(shù)酸蝕前用激光進(jìn)行牙面預(yù)處理可提升窩溝封閉劑的保留率。

2.3 空氣噴砂

空氣噴砂是一種通過(guò)氣噴口將研磨顆粒高速發(fā)射至牙齒表面，利用顆粒的動(dòng)能去除牙面玷污層的方法[32]。對(duì)于較深的窩溝，空氣噴砂能夠清潔毛刷無(wú)法達(dá)到的區(qū)域，提高牙面清潔度，進(jìn)而提升窩溝封閉劑的保留率。研究[22,33]表明：空氣磨損技術(shù)（air-abrasion）和空氣拋光技術(shù)（air-polishing）從裂縫中清除有機(jī)碎片的效率高于浮石粉，可提高封閉劑的保留率。常用的磨料有氧化鋁、氫氧化鋁、碳酸鈣、碳酸氫鈉以及新型材料生物活性玻璃等，生物活性玻璃相較于其他材料具有更好的生物相容性、抗菌作用以及選擇性去除受損的軟化牙體組織的優(yōu)勢(shì)[34]，其可改善釉質(zhì)的酸蝕效果并降低微滲漏[35]。一些學(xué)者[33,36]進(jìn)行了同口對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示：采用空氣噴砂再酸蝕處理牙面后的窩溝封閉劑的保留率在短期即3個(gè)月與6個(gè)月時(shí)與酸蝕組相比不存在顯著差異，但在12個(gè)月（P=0.025）與24個(gè)月（P=0.002）時(shí)，空氣噴砂再酸蝕的牙面窩溝封閉劑保留率均有顯著提升，其中，完全保留率較對(duì)照組分別提高了11.1%和14.9%[33]。這就提示空氣噴砂再酸蝕對(duì)窩溝封閉劑的長(zhǎng)期保留率有顯著改善。

3 化學(xué)處理提高牙面粘接性能

3.1 酸蝕

由于激光、空氣噴砂等方式具有技術(shù)敏感性、價(jià)格高昂等問(wèn)題，酸蝕仍是目前去除牙面玷污層、粗化釉質(zhì)表面進(jìn)而提高窩溝封閉劑粘接強(qiáng)度的經(jīng)典化學(xué)處理方式[20]。研究[37-38]顯示：35%的磷酸酸蝕牙面能取得最大的釉質(zhì)溶解量（52 μm）、粘接強(qiáng)度[（2.07±0.31）kg·mm-2]及拉伸強(qiáng)度[（11.7±0.6）MPa]。

雖然多項(xiàng)臨床研究表明磷酸酸蝕與激光或空氣噴砂聯(lián)合預(yù)處理的牙面窩溝封閉劑保留率優(yōu)于單獨(dú)酸蝕，但離體實(shí)驗(yàn)研究的Meta分析顯示單獨(dú)酸蝕處理牙面后的微滲漏發(fā)生率顯著低于Er:YAG激光和空氣噴砂處理（P<0.001），且異質(zhì)性分別為I=0%和I=71%。同時(shí)，單獨(dú)酸蝕處理、Er:YAG激光聯(lián)合酸蝕處理、以及空氣噴砂聯(lián)合酸蝕處理的微滲漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[27]。其原因可能是激光無(wú)法產(chǎn)生高質(zhì)量的耐滲透界面；空氣噴砂可以產(chǎn)生粗糙的釉質(zhì)表面，但也不可逆地去除了釉質(zhì)的部分有機(jī)成分和無(wú)機(jī)成分；而酸蝕可選擇性地溶解無(wú)機(jī)質(zhì)而保留完整的有機(jī)成分，從而產(chǎn)生更適宜窩溝封閉劑滲透的釉質(zhì)微表面[27]。單獨(dú)酸蝕的快捷、經(jīng)濟(jì)促使其仍然是目前最重要的牙齒表面預(yù)處理方法。不過(guò)，雖然此系統(tǒng)評(píng)價(jià)中包含的體外研究具有很高的方法學(xué)質(zhì)量，對(duì)微滲漏的分析結(jié)果可靠，可為臨床提供參考，但長(zhǎng)期的縱向臨床研究才是為治療選擇提供最高水平的證據(jù)。

3.2 釉質(zhì)表面脫蛋白（enamel deproteinization）

此概念由Espinosa等[39]在2008年提出，體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：在37%的磷酸酸蝕牙面前用5.25%的次氯酸鈉處理牙面1 min能夠?qū)⒂行д辰用娣e從48.83%提升至94.47%，次氯酸鈉可有效降解釉質(zhì)的有機(jī)成分并能夠消除多余的蛋白質(zhì)，從而改善酸蝕效果，提高釉質(zhì)表面的黏附力和粘接強(qiáng)度。Yang等[40]的研究表明：在32%的磷酸酸蝕后用5.25%的次氯酸鈉處理60 s可去除釉質(zhì)表面有機(jī)物，使低礦化釉質(zhì)與樹(shù)脂基封閉劑的粘接強(qiáng)度和健康釉質(zhì)相當(dāng)。而Fernández-Barrera等[41]的體外研究卻顯示：在用磷酸酸蝕釉質(zhì)前使用NaClO或木瓜蛋白酶可提高封閉劑的粘接強(qiáng)度（P≤0.006），在用磷酸酸蝕后使用脫蛋白劑則沒(méi)有明顯的效果（P≥0.27）。Christopher等[42]的研究顯示：酸蝕前用5.25%次氯酸鈉預(yù)處理可增加牙齒表面的粘接面積。Rishika等[43]的體內(nèi)研究顯示：在磷酸酸蝕前使用3%的次氯酸鈉預(yù)處理牙面與全酸蝕粘接劑聯(lián)用相較于僅酸蝕處理能夠更好地去除玷污層，利于粘接，從而獲得了12個(gè)月完全保留率97.1%。Abdelmegid[44]的研究表明：與單獨(dú)使用磷酸酸蝕相比，在酸蝕前后使用2.5%次氯酸鈉預(yù)處理增加了年輕恒牙釉質(zhì)表面粗糙度。但也有體外研究[45]表明：用5.25%次氯酸鈉進(jìn)行釉質(zhì)脫蛋白及其應(yīng)用時(shí)間的變化對(duì)自酸蝕粘接劑的抗剪切粘接強(qiáng)度的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，目前基于釉質(zhì)表面脫蛋白對(duì)牙面預(yù)處理，及提升粘接效果的影響亟待更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 窩溝封閉劑的選擇

樹(shù)脂基類(lèi)窩溝封閉劑，如雙甲基丙烯酸甘油脂或氨基甲酸乙酯樹(shù)脂基底的疏水性材料是最早被應(yīng)用于窩溝封閉術(shù)的材料，對(duì)唾液污染十分敏感，要求四手操作及嚴(yán)格隔濕[46]。

1974年，一些學(xué)者[47]引入GIC類(lèi)材料作為窩溝封閉劑。GIC能與釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成化學(xué)粘接，具有載氟、釋氟能力，因其親水性而對(duì)唾液隔濕的要求低于樹(shù)脂基材料。Alirezaei等[46]的Meta分析表明：在為期6個(gè)月以上的隨訪(fǎng)調(diào)查中，GIC類(lèi)材料的保留率顯著低于樹(shù)脂基材料（OR=6.006，95%CI：3.226~11.183，P=0.000），但與樹(shù)脂基封閉劑對(duì)齲病的預(yù)防效果相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.938，95%CI：0.647~1.359，P=0.734）。原因可能是已行窩溝封閉術(shù)的牙齒雖然在臨床上觀察不到封閉劑，但其存在于窩溝深處，發(fā)揮了防齲作用。

目前，臨床上的窩溝封閉劑還有結(jié)合了這兩類(lèi)材料特征的復(fù)合體和樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀。復(fù)合體為含GIC成分的樹(shù)脂基材料，研究[2]顯示其2~3年保留率較傳統(tǒng)樹(shù)脂基材料提升13%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀材料加入了樹(shù)脂成分以延長(zhǎng)工作時(shí)間并減少對(duì)唾液的敏感性，該材料具有與GIC相當(dāng)?shù)尼尫芰?，然而，GIC的脫落風(fēng)險(xiǎn)卻為樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀的3倍[2]。美國(guó)兒童牙醫(yī)學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）推薦，無(wú)法取得理想的隔濕條件時(shí)，如設(shè)備簡(jiǎn)陋、無(wú)四手操作、牙齒表面有牙齦覆蓋及患兒無(wú)法配合等，推薦使用GIC等疏水性窩溝封閉劑，而隔濕良好且需要有更長(zhǎng)期的保留率時(shí)，推薦使用樹(shù)脂基材料[2]。涂布窩溝封閉劑時(shí)需使用小毛刷在所有牙面的窩溝點(diǎn)隙處均勻地涂布一薄層，避免過(guò)量或?qū)⒏C溝封閉劑堆積在齦緣，同時(shí)避免氣泡的產(chǎn)生[21]。

由于窩溝封閉劑的磨損率較高，學(xué)者們嘗試采用流動(dòng)樹(shù)脂進(jìn)行窩溝封閉。Taneja等[48]對(duì)流動(dòng)樹(shù)脂和樹(shù)脂基窩溝封閉劑對(duì)恒牙進(jìn)行窩溝封閉后1年的隨訪(fǎng)結(jié)果進(jìn)行Meta分析顯示：流動(dòng)樹(shù)脂的保留率較高（OR=0.47，95%CI：0.22~1.01，P=0.05，I2=59%），但2年的隨訪(fǎng)結(jié)果是相似的（OR=0.71，95%CI：0.13~3.95，P=0.70，I2=85%）。期待更多的臨床縱向研究來(lái)評(píng)估流動(dòng)樹(shù)脂在窩溝封閉術(shù)中的長(zhǎng)期保留率和防齲功效。

盡管樹(shù)脂基封閉劑已能基本滿(mǎn)足齲病預(yù)防的臨床需要，但其仍存在一些缺點(diǎn)：菌斑的積累和密封劑邊緣的微滲漏為致齲菌入侵提供了新的途徑；添加氟化物的第四代樹(shù)脂基封閉劑釋氟能力較弱，抑制脫礦和促進(jìn)再礦化的作用有限[49-50]。因此，近來(lái)研究者嘗試通過(guò)在封閉劑中添加納米顆粒、金屬單體等，制備具有抗菌和促進(jìn)再礦化功能的新型窩溝封閉劑，取得了一定的成果，在齲病防治領(lǐng)域中應(yīng)用前景廣闊。Cocco等[51]通過(guò)在光固化封閉劑中加入5%的二正丁基二甲基丙烯酸錫，使封閉劑在保持力學(xué)性能、無(wú)細(xì)胞毒性的條件下，可抑制單菌種（變異鏈球菌、口腔鏈球菌、白色念珠菌）和雙菌種（變異鏈球菌-白色念珠菌）生物膜活性。一些學(xué)者[52-53]的研究顯示：添加無(wú)定形磷酸鈣的窩溝封閉劑可在環(huán)境pH降低時(shí)釋放鈣離子和磷酸根離子，以升高pH至中性并促進(jìn)再礦化。Memarpour等[53]在封閉劑中添加0.15%的羥磷灰石納米顆粒和偏磷酸鈉，成功提高了粘接強(qiáng)度并促進(jìn)再礦化。Fei等[54]在封閉劑中加入CaF2納米粒子和甲基丙烯酸二甲氨基十六烷酯，在不降低封閉劑流動(dòng)性和粘接強(qiáng)度的前提下，降低了培養(yǎng)基中變異鏈球菌的菌落形成單位，提高了生物膜培養(yǎng)基的pH，且機(jī)械強(qiáng)度和氟離子釋放能力優(yōu)于傳統(tǒng)樹(shù)脂基材料。Ibrahim等[55]的體內(nèi)研究證明：含有甲基丙烯酸二甲胺十六酯、季銨單體或無(wú)定形磷酸鈣納米顆粒的窩溝封閉劑具有抑制生物膜的形成和礦物質(zhì)流失的雙重功效，可顯著降低高齲風(fēng)險(xiǎn)兒童的齲病發(fā)生率。

5 臨床操作及注意事項(xiàng)

5.1 粘接劑的應(yīng)用和選擇

Bagherian等[56]對(duì)截至2015年11月的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧與Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在涂布樹(shù)脂類(lèi)窩溝封閉劑前使用粘接劑能夠顯著提高窩溝封閉劑的保留率（OR=3.294，95%CI：1.292~8.401，P=0.013），且全酸蝕粘接劑提高窩溝封閉劑保留率的能力顯著優(yōu)于自酸蝕粘接劑（OR=14.569，95%CI：2.616~81.131，P=0.002），因而推薦使用全酸蝕粘接劑。ADA指南亦推薦在酸蝕后使用粘接劑，再涂布窩溝封閉劑以提高窩溝封閉劑的保留率，自酸蝕粘接劑雖省去了單獨(dú)的酸蝕步驟，但其窩溝封閉劑保留率較傳統(tǒng)酸蝕處理牙面下降，因而不推薦使用自酸蝕粘接劑[24]。但Coelho等[57]的研究顯示：在唾液污染的條件下，自酸蝕水基粘接劑處理相比于傳統(tǒng)的酸蝕取得了更強(qiáng)的封閉劑粘接強(qiáng)度及剪切強(qiáng)度。Nogourani等[58]也指出：對(duì)于合作性欠佳或特殊兒童，磷酸酸蝕后若懷疑有唾液污染，可使用自酸蝕粘接劑以減少唾液污染對(duì)窩溝封閉劑粘接的影響，提高保留率。

5.2 四手操作

四手操作技術(shù)可縮短操作時(shí)間、改善隔濕效果和加強(qiáng)患者護(hù)理，從而提高窩溝封閉的效率、保留率以及患者舒適度。在Griffin等[59]對(duì)1990—2005年的11項(xiàng)系統(tǒng)回顧的Meta分析中發(fā)現(xiàn)：四手操作可將封閉劑的保留率提高約9%。對(duì)于配合度較差的兒童，四手操作有更大的優(yōu)勢(shì)，可以減少酸蝕劑等對(duì)口腔軟組織的刺激，對(duì)兒童的安撫和誘導(dǎo)可以提高兒童的依從性，從而保證治療過(guò)程的順利完成。

5.3 術(shù)后定期復(fù)查

窩溝封閉劑的缺損與脫落將降低其防齲效果，研究[46]顯示：窩溝封閉劑1年平均完全保留率只有50%。故建議患者在3、6、12個(gè)月時(shí)定期復(fù)查，復(fù)查時(shí)可用視診、探診的方法察看窩溝封閉劑的留存情況，發(fā)現(xiàn)缺損或變色時(shí)，應(yīng)考慮重新行窩溝封閉術(shù)[60]。定期拍翼片以監(jiān)測(cè)齲病發(fā)生情況可更全面地評(píng)估窩溝封閉術(shù)的成功率[61]。激光熒光技術(shù)（laser fluorescence，LF）能夠透過(guò)表面的窩溝封閉劑，提供簡(jiǎn)單、可靠的齲病監(jiān)測(cè)[62]。由于窩溝封閉劑材料固有熒光的影響，透明色窩溝封閉劑的LF度數(shù)或虛高，進(jìn)而出現(xiàn)齲病的假陽(yáng)性診斷，而非透明色的窩溝封閉劑的LF讀數(shù)則不受顯著影響，因此，有學(xué)者[63]建議使用激光熒光齲病探測(cè)儀，如DIAGNOdent用于非透明色窩溝封閉劑的檢測(cè)。

6 小結(jié)

窩溝封閉術(shù)于20世紀(jì)60年代被臨床應(yīng)用，隨著牙科材料和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，操作技術(shù)和材料都在不斷革新。目前，已有公認(rèn)的相對(duì)完善的操作流程，但在具體操作細(xì)節(jié)上還存在一定的爭(zhēng)議，具有高質(zhì)量的長(zhǎng)期臨床研究驗(yàn)證窩溝封閉劑的保留率和齲降低率才能為臨床治療選擇提供最強(qiáng)的證據(jù)。牙齒的礦化程度、個(gè)體口腔健康行為等也是影響窩溝封閉術(shù)防齲療效的因素，故除寄希望于新技術(shù)及新材料的先進(jìn)性與優(yōu)越性外，嚴(yán)格把握窩溝封閉術(shù)的適應(yīng)證與非適應(yīng)證、保證操作過(guò)程規(guī)范化及針對(duì)個(gè)體特征設(shè)計(jì)個(gè)性化的窩溝封閉方案亦是提高窩溝封閉術(shù)成功率的重點(diǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。