廉瑩
新鄉(xiāng)學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453000
自19世紀(jì)60年代以來,國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校一直沿用著“以學(xué)科為中心”的“基礎(chǔ)—臨床—實(shí)踐”傳統(tǒng)三段式教學(xué)模式,該模式強(qiáng)調(diào)各學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性與完整性,卻造成了各學(xué)科教學(xué)內(nèi)容上的交叉重復(fù)、基礎(chǔ)與臨床課程脫節(jié)、教學(xué)重理論輕實(shí)踐等問題,隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的形成,醫(yī)學(xué)的發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系提出了新的課題[1],凸顯了大力推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革的重要性和必要性,同時(shí)也為新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)劃定了重點(diǎn):堅(jiān)持立德樹人、能力為重、實(shí)用為先、服務(wù)基層、多學(xué)科交叉、醫(yī)教融合的教改理念,著力引導(dǎo)學(xué)生將職業(yè)理想和社會(huì)需要相結(jié)合,醫(yī)學(xué)院校需要為“健康中國(guó)”培養(yǎng)“未病會(huì)防、小病善治、大病善識(shí)、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要將大健康理念和內(nèi)涵整合到醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的全過程,從以“治病為中心”向以“健康為中心”轉(zhuǎn)變,讓醫(yī)學(xué)生在成長(zhǎng)中能主動(dòng)關(guān)注全生命周期的各個(gè)環(huán)節(jié),形成以人為中心的醫(yī)學(xué)理念。把大健康理念融入醫(yī)學(xué)教育,必須要深化醫(yī)學(xué)課程體系改革,打破學(xué)科壁壘,倡導(dǎo)交叉融合。
整合醫(yī)學(xué)是通過學(xué)科間的有機(jī)融合,優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容,注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)人類健康的整體觀認(rèn)識(shí),提高了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力,有效推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教學(xué)與人類健康事業(yè)的發(fā)展。整合醫(yī)學(xué)是社會(huì)醫(yī)學(xué)和人類大健康發(fā)展的必然趨勢(shì)。
“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以器官系統(tǒng)為模塊,綜合和重組多學(xué)科相關(guān)知識(shí),從人的整體出發(fā),將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)整合,融入社會(huì)、環(huán)境、心理等影響因素,將數(shù)據(jù)證據(jù)還原成事實(shí),將癥狀總結(jié)提升為經(jīng)驗(yàn)探知,在事實(shí)與經(jīng)驗(yàn)間反復(fù)實(shí)踐,最終使醫(yī)學(xué)生形成可視性的能動(dòng)性的整體醫(yī)學(xué)知識(shí)架構(gòu)[2]。
將國(guó)內(nèi)實(shí)施整合教育的醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)開展情況與傳統(tǒng)三段式教學(xué)模式進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程在教學(xué)實(shí)踐中對(duì)學(xué)科建設(shè)、教師業(yè)務(wù)能力提升及學(xué)生的專業(yè)化培養(yǎng)具有顯著成效,凸顯出醫(yī)學(xué)教育進(jìn)一步發(fā)展的盎然生機(jī)。
(1)在學(xué)科間搭建“立交橋”,既讓學(xué)科間產(chǎn)生密切聯(lián)系,又避免了教學(xué)中知識(shí)點(diǎn)的繁雜重復(fù),從而提高教師的教學(xué)效率,減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān),相當(dāng)于學(xué)科間知識(shí)的優(yōu)化組合。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程先講基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),再講臨床醫(yī)學(xué),最后是臨床實(shí)踐,從學(xué)生認(rèn)知遞進(jìn)的角度來看,層次清晰,但是學(xué)生在實(shí)際學(xué)習(xí)過程中會(huì)遇到很多困境:一年級(jí)剛接觸醫(yī)學(xué)知識(shí),學(xué)習(xí)解剖、組胚、生理、病理、生化、免疫等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程時(shí),會(huì)發(fā)現(xiàn)很多疾病名稱,而這些疾病表現(xiàn)卻是二年級(jí)時(shí)才能學(xué)習(xí)到的,因此一年級(jí)很多基礎(chǔ)知識(shí),讓初次接觸醫(yī)學(xué)的學(xué)生們感到晦澀難懂、枯燥無味,大多都靠死記硬背,對(duì)于很多概念都是模棱兩可或一知半解。等到二年級(jí)學(xué)習(xí)專業(yè)課程,真正接觸到各系統(tǒng)疾病時(shí),卻又發(fā)現(xiàn)之前一年級(jí)學(xué)習(xí)到的很多概念,由于當(dāng)時(shí)理解不透徹導(dǎo)致發(fā)生了遺忘,所以需要在二年級(jí)學(xué)習(xí)專業(yè)課的同時(shí),再把一年級(jí)基礎(chǔ)課課本翻出來重新學(xué)習(xí),占用了大量時(shí)間和精力放在自我摸索基礎(chǔ)和臨床的聯(lián)系上面。另外,二年級(jí)專業(yè)課包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉、中醫(yī)、藥物等學(xué)科,幾乎每門學(xué)科在講授時(shí)都是按照解剖結(jié)構(gòu)系統(tǒng)講解,因此,每個(gè)系統(tǒng)都存在重復(fù)內(nèi)容,教師在講授時(shí)主講自己的學(xué)科知識(shí),將交叉知識(shí)點(diǎn)都“客氣”地推到了其他學(xué)科。這就導(dǎo)致學(xué)生在聽課時(shí)感覺專業(yè)課彼此脫節(jié)分離,很難建立多學(xué)科知識(shí)架構(gòu),使診斷疾病的臨床思路變窄。通過“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程將顯著改變專業(yè)課模塊脫離的現(xiàn)象,它從一年級(jí)時(shí),就開始幫助學(xué)生搭建專業(yè)知識(shí)架構(gòu)。按照解剖結(jié)構(gòu),將每個(gè)系統(tǒng)深層次全面講解,既符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律,又培養(yǎng)了學(xué)生的大臨床思維意識(shí),極大地提高了授課效率和學(xué)習(xí)質(zhì)量。例如,在學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)時(shí),結(jié)合消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu),聯(lián)系病理,引導(dǎo)學(xué)生分析出消化系統(tǒng)易發(fā)生的功能性疾病和器質(zhì)性疾病有哪些,再結(jié)合內(nèi)外婦兒專業(yè)課知識(shí),講解不同人群、不同年齡段常見的疾病表現(xiàn)、診斷、醫(yī)療護(hù)理措施及健康教育。通過以器官系統(tǒng)為主線,將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)相結(jié)合,逐層滲透,向外延伸地講授醫(yī)學(xué)課程,不僅更加合理地調(diào)配教育資源,使之充分利用,避免重復(fù),有機(jī)融合,而且極大地拓展了學(xué)生臨床分析問題和解決問題的能力。
(2)新型醫(yī)學(xué)課程整合,對(duì)教師的執(zhí)教能力有顯著的推動(dòng)力。醫(yī)學(xué)院校的教師,在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下成長(zhǎng)、執(zhí)教已有多年,“術(shù)業(yè)有專攻”的思想也根深蒂固,與很多醫(yī)院內(nèi)的各科醫(yī)生一樣,長(zhǎng)期專注于自己的某一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域,其他方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)逐漸淡忘,因此,出現(xiàn)了“專科醫(yī)生”的同時(shí),也出現(xiàn)了很多“專科教師”。學(xué)生在向教師請(qǐng)教醫(yī)學(xué)問題時(shí),一個(gè)腹痛引發(fā)的思考,需要像患者就診一樣,找不同學(xué)科的老師進(jìn)行咨詢,煩瑣而茫然。設(shè)想如果醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的都是“??啤睂W(xué)生,那將來患者就醫(yī)需要來回折騰多少次才能診斷清楚病情呢?“大醫(yī)生”觀需要在校園里生根發(fā)芽,而作為孕育“大醫(yī)生”的師者,首先自己要轉(zhuǎn)變觀念,成為一名“大學(xué)者”,將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)融會(huì)貫通,破除學(xué)科邊界圍擋,迅速充電賦能,讓醫(yī)學(xué)之泉變?yōu)榛钏隗w內(nèi)流淌,只有教師自身成為一本醫(yī)學(xué)百科全書,才能培養(yǎng)出真正的全科醫(yī)生和全科護(hù)士。若想給學(xué)生一杯水,教師就得成為源源不斷的水源,整合醫(yī)學(xué)課程助力“全科教師”脫穎而出[3]。
(3)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)的連續(xù)性與實(shí)用性,潛移默化地助力醫(yī)學(xué)生構(gòu)建整體醫(yī)學(xué)思維框架。面對(duì)傳統(tǒng)的三段式醫(yī)學(xué)課程,學(xué)生的適應(yīng)期較長(zhǎng),對(duì)臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識(shí)的感受性較空洞,大多依賴“啃課本”“死讀書”,從而導(dǎo)致進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)“上手”很困難,感覺一時(shí)很難應(yīng)對(duì)臨床上嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)密、程序繁多的醫(yī)護(hù)工作,好多課本知識(shí)既熟悉又陌生,只能硬著頭皮從零起步,跟著帶教老師,從基本技能學(xué)起?!耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程由于是從學(xué)生剛?cè)雽W(xué)學(xué)習(xí)解剖知識(shí)時(shí),就開始有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生按照系統(tǒng)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)融合,配套相應(yīng)實(shí)踐練習(xí)和醫(yī)院見習(xí),由淺入深分層滲透,既引起了學(xué)生探索人體健康與疾病發(fā)生發(fā)展之奧秘的興趣,又讓學(xué)生在剛接觸醫(yī)學(xué)就直觀地感受到醫(yī)學(xué)課程的實(shí)用和重要。整部醫(yī)學(xué)課程仿佛帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生探秘一樣逐個(gè)系統(tǒng)去了解、發(fā)現(xiàn)、思考、分析和探究。醫(yī)學(xué)是研究人體的科學(xué),教師帶領(lǐng)學(xué)生由人體的每個(gè)系統(tǒng)、器官出發(fā),直到整體貫通,此過程連續(xù)而有推動(dòng)力,吸引著學(xué)生主動(dòng)探知、勤于思考,增加獲得感和成就感,帶著醫(yī)者的神圣和驕傲從校園啟蒙時(shí)期就開始樹立治病救人、救死扶傷的職業(yè)信念。
(4)有利于教學(xué)互助,提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力?!耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的課程整合教學(xué)模式在堅(jiān)持“實(shí)用性”與“啟發(fā)性”的原則下,綜合運(yùn)用案例分析與討論、情景模擬、PBL等多種啟發(fā)性交互式課堂教學(xué)模塊,打破了傳統(tǒng)的以教師講授為主的“一言堂”模式,增加了教學(xué)活力,有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新實(shí)踐、分析問題和解決問題的能力。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式還是沿用義務(wù)教育期的授課方式,學(xué)生被動(dòng)式學(xué)習(xí)的惰性心態(tài)較重,眼高手低的現(xiàn)象較多。接受醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生年齡已接近成人,他們的心智成熟度、心理需求和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)與義務(wù)教育階段已明顯不同。按照馬斯洛人類需求五層次理論,醫(yī)學(xué)生的社會(huì)需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求日益活躍,傳統(tǒng)的單一教學(xué)模式與醫(yī)學(xué)生這個(gè)年齡段的心智發(fā)展和需求不相匹配,因此,遵循學(xué)生身心發(fā)展特點(diǎn)而開展的醫(yī)學(xué)課程整合勢(shì)在必行[4]。“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程是以學(xué)生為中心,將多學(xué)科醫(yī)學(xué)課程按照系統(tǒng)進(jìn)行“蘇打式”分層,既符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律,又遵循了學(xué)生的身心發(fā)展特點(diǎn),啟發(fā)式教學(xué)互動(dòng)豐富,大小實(shí)驗(yàn)課穿針引線,實(shí)景演練,興趣+磨煉,促使醫(yī)學(xué)生“敢動(dòng)手,能動(dòng)手,會(huì)動(dòng)手”。
(5)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)融合,培養(yǎng)學(xué)生早期的臨床思維意識(shí),讓學(xué)生真正明白理論與實(shí)踐相結(jié)合的意義和目的是什么。在傳統(tǒng)三段式課程教學(xué)模式下,很多醫(yī)學(xué)生無論是理論課,還是實(shí)驗(yàn)課,都是跟著老師的指揮棒,教一學(xué)一,上課成了馬不停蹄地記筆記和刻舟求劍似的做實(shí)驗(yàn),教條、死板成了相當(dāng)數(shù)量醫(yī)學(xué)生的代名詞,很多學(xué)生在即將畢業(yè)時(shí)對(duì)自己的職業(yè)發(fā)展還比較迷茫,感覺自己學(xué)了很多但職業(yè)擔(dān)當(dāng)?shù)哪芰€不夠。長(zhǎng)期的重理論輕實(shí)踐教育模式,造成醫(yī)學(xué)生很大程度上存在專業(yè)不自信。“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程從新生開學(xué)初就直觀接觸白衣戰(zhàn)士的常備武器——各種醫(yī)療器械和常用醫(yī)療搶救設(shè)備,從每個(gè)系統(tǒng)出發(fā),結(jié)合疾病需要,勤動(dòng)手、多動(dòng)手,做到課課“手不閑”,直到每名醫(yī)學(xué)生對(duì)每種器械和常用設(shè)備產(chǎn)生肌肉記憶。醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)技術(shù)很強(qiáng)的學(xué)科,與其他技術(shù)工種一樣,“熟”才能生巧,“技高”才能膽大。新型醫(yī)學(xué)整合課程秉承“實(shí)踐出真知”和“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”而提出,“以器官系統(tǒng)為中心”的課程整合教學(xué)注重實(shí)踐多元化等,在校園中就從業(yè)務(wù)實(shí)踐能力和心理素質(zhì)上為未來的“白衣戰(zhàn)士”賦予扎實(shí)的專業(yè)自信。
整合醫(yī)學(xué)教育是在原有教學(xué)模式上的進(jìn)步與突破,在實(shí)施的初始階段有相當(dāng)多的困難要克服,包括領(lǐng)導(dǎo)觀念、資金支持、教師思想、課程設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)量化、部門協(xié)作、團(tuán)隊(duì)配合等,通過對(duì)國(guó)內(nèi)前期開展整合醫(yī)學(xué)的院校進(jìn)行初探,特將“以器官系統(tǒng)為中心”的課程整合教學(xué)模式在實(shí)施過程中需要把握的關(guān)鍵策略進(jìn)行分析:
領(lǐng)導(dǎo)支持、資金充足是成功打造整合醫(yī)學(xué)課程的前提。通過組織教師外出參觀或?qū)W習(xí)交流,使教師了解當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢(shì),意識(shí)到整合醫(yī)學(xué)是當(dāng)前世界醫(yī)學(xué)的必經(jīng)之路,增強(qiáng)教師對(duì)“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力,從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教研室中抽出適應(yīng)能力強(qiáng)、觀念更新快、實(shí)踐能力優(yōu)的精干教師力量組成教學(xué)改革先鋒隊(duì),集思廣益,開設(shè)實(shí)驗(yàn)班,在實(shí)踐中摸索,為整合醫(yī)學(xué)教育的開展鋪好路基。
醫(yī)學(xué)教育課程整改關(guān)系到所有一線教學(xué)課程,工程量龐大,細(xì)節(jié)繁多,需要有組織、有計(jì)劃、有步驟地去完成。因此,在教學(xué)整改前需要先組建“課程整改攻關(guān)小組”,成員包括一線教師、熟悉醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的領(lǐng)導(dǎo)、教務(wù)處人員、課程規(guī)劃人員。攻關(guān)小組以“器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)為研究課題,需要將“器官系統(tǒng)”作為牽引主線,將相關(guān)學(xué)科進(jìn)行融合,然后整改為相當(dāng)于“支線”的一門或幾門課程,圍繞主線相關(guān)聯(lián),在教學(xué)改革先鋒隊(duì)的引領(lǐng)下,開展集體備課。集體備課由教研室全部課程教師組成,由主干課課程學(xué)科帶頭人擔(dān)任組長(zhǎng),集體探討同一器官、系統(tǒng)或知識(shí)點(diǎn)在各學(xué)科的授課情況及學(xué)科間相互交叉滲透之內(nèi)容,在此基礎(chǔ)上重新按器官、系統(tǒng)進(jìn)行課程設(shè)置,整改制定課程整合的教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容,并編寫相應(yīng)教材。實(shí)驗(yàn)教學(xué)則根據(jù)重新設(shè)置的整合課程穿針引線,理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。全體教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員需要分工明確、責(zé)任到人、相互協(xié)作,共同搭建教學(xué)構(gòu)架,找到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)各門課程之間的最佳結(jié)合點(diǎn),有機(jī)銜接,規(guī)范醫(yī)學(xué)課程整合[5]。這種“以點(diǎn)帶面”的教學(xué)體系是在學(xué)科間教師共同交流、智慧碰撞、相互切磋的基礎(chǔ)上產(chǎn)生,有利于教師突破傳統(tǒng)的單一教學(xué)模式的思維固化和封閉感,淡化學(xué)科界限,在集體備課中,逐漸適應(yīng)“大醫(yī)學(xué)”的整體觀和全面感,形成綜合性醫(yī)學(xué)知識(shí)脈絡(luò),只有先磨煉出“大醫(yī)觀”的教師,才能培養(yǎng)出具備“大醫(yī)觀”能力的學(xué)生。建議定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外整合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的教育教學(xué)專家考核觀摩,提出指導(dǎo)意見,不斷優(yōu)化完善整合課程體系建設(shè)。
整合醫(yī)學(xué)教育的根基在于教師團(tuán)隊(duì)的融合和協(xié)作,合理而完善地量化考核制度能夠在教學(xué)實(shí)踐中激勵(lì)出教師和學(xué)生強(qiáng)大的主觀能動(dòng)性。成立以器官、系統(tǒng)模塊為中心的教學(xué)組織單元,完善教師教學(xué)評(píng)價(jià)和學(xué)生量化考核標(biāo)準(zhǔn),重點(diǎn)評(píng)估整合醫(yī)學(xué)課程的推進(jìn)成效、學(xué)生收效及學(xué)生臨床思維能力和解決問題的能力有無顯著提高,即評(píng)估整合醫(yī)學(xué)課程是否好用、是否好學(xué)、是否得到師生一致認(rèn)可。整合醫(yī)學(xué)課程是以臨床崗位勝任能力為導(dǎo)向進(jìn)行的系統(tǒng)整合課程設(shè)計(jì),其中臨床醫(yī)學(xué)教師擔(dān)任著核心角色,需要投入大量的時(shí)間和精力,但是由于臨床課教師大多肩負(fù)著臨床教學(xué)、科研、附屬醫(yī)院等多項(xiàng)工作,因此,建議整改攻關(guān)小組領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌安排,將任務(wù)進(jìn)行分解,選擇性地抽調(diào)部分臨床課程教師在一段時(shí)間內(nèi)承擔(dān)專職教師的教學(xué)任務(wù),使臨床課程教師有充足的精力去投入新課程準(zhǔn)備,與基礎(chǔ)課程教師齊心協(xié)力共同研磨整合課程,達(dá)到充分融合。配套整合醫(yī)學(xué)教育的各項(xiàng)制度措施和量化考核標(biāo)準(zhǔn)在出臺(tái)前,務(wù)必要征求每位教師和學(xué)生的意見,充分得到群眾的認(rèn)可并不斷優(yōu)化完善,使教師和學(xué)生在新型教育模式下能夠積極愉快地教與學(xué),從而提高教育質(zhì)量和教學(xué)效率,為國(guó)家培養(yǎng)高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才做好基礎(chǔ)建設(shè)性工作[6]。
“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)課程改革,符合國(guó)家“十四五”規(guī)劃綱要中提出的“健康中國(guó)戰(zhàn)略”發(fā)展目標(biāo),秉承“大衛(wèi)生、大健康”理念,認(rèn)真貫徹落實(shí)“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”的新時(shí)代衛(wèi)生健康工作方針。通過實(shí)踐摸索,“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)課程整合在高素質(zhì)全科醫(yī)護(hù)專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)方面具有積極而強(qiáng)大的推動(dòng)力,此研究可為國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校實(shí)施整合課程提供參考依據(jù)和借鑒。