楚琰，孫健勇

（1.西安思源學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西西安 710038）

現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求更為嚴(yán)格，在病理學(xué)臨床中亦是如此，學(xué)生不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更要有較強(qiáng)的動(dòng)手和實(shí)踐能力。病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量對(duì)學(xué)生的人才培養(yǎng)影響重大，教師要積極創(chuàng)新和探索教學(xué)方式，科學(xué)合理地把PBL教學(xué)法應(yīng)用到教學(xué)中去，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，讓學(xué)生在實(shí)踐中提升分析問(wèn)題、思考問(wèn)題、判斷問(wèn)題的能力，掌握解決問(wèn)題的本領(lǐng)，讓學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)的理論知識(shí)有效地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去，成為全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。學(xué)生應(yīng)當(dāng)不斷提高對(duì)自我的要求，明確學(xué)習(xí)目的，制定合適的學(xué)習(xí)策略，提高自身在團(tuán)隊(duì)合作中溝通交流的能力，勇于挑戰(zhàn)自己，敢于探索未知領(lǐng)域。本文將通過(guò)對(duì)病理學(xué)、PBL教學(xué)法概念以及相關(guān)知識(shí)的講述，PBL教學(xué)案例的撰寫(xiě)與探討分析來(lái)達(dá)到推動(dòng)病理學(xué)課程教學(xué)改革的目的。

一、病理學(xué)概念及相關(guān)內(nèi)容

病理學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)的一門(mén)基礎(chǔ)學(xué)科，它的主要研究方向包括疾病產(chǎn)生的原因、發(fā)病機(jī)制、病理變化的原因、轉(zhuǎn)歸和結(jié)局等，把形態(tài)學(xué)作為發(fā)展的基礎(chǔ)是病理學(xué)的學(xué)科特色。除此之外，病理學(xué)在理論知識(shí)方面具有很強(qiáng)的直觀性。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中需要掌握形態(tài)學(xué)、組織學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)，能夠理解和描述抽象概念。病理學(xué)科的教學(xué)需要組織學(xué)生開(kāi)展科學(xué)合理的病理實(shí)踐課程，這能夠?yàn)閷W(xué)生提供將病理改變知識(shí)形象化的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生在實(shí)踐和臨床中加深學(xué)習(xí)理解，聯(lián)系理論基礎(chǔ)，因此它也具備較強(qiáng)的實(shí)踐性。病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課的質(zhì)量對(duì)學(xué)生后面其他的臨床課程學(xué)習(xí)效果有很大的影響。然而這么多年以來(lái)，醫(yī)學(xué)教學(xué)的教學(xué)方法仍然是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，雖然這種傳統(tǒng)教學(xué)方法可以幫助學(xué)生系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)理論知識(shí)，把復(fù)雜抽象的知識(shí)點(diǎn)條理化和簡(jiǎn)捷化[1]。但它最大的缺陷在于師生之間是單向的授課方式，學(xué)生被動(dòng)地接受教師傳輸?shù)闹R(shí)，而教師反而處于主導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的地位，部分學(xué)生還會(huì)對(duì)這種教學(xué)方式產(chǎn)生依賴(lài)，喪失自主學(xué)習(xí)和思考的能力。部分教師也存在過(guò)分注重理論知識(shí)傳授，忽視學(xué)生實(shí)踐和動(dòng)手能力培養(yǎng)的問(wèn)題，這對(duì)于現(xiàn)代化應(yīng)用型人才的培育是十分不利的。針對(duì)這種情況，病理學(xué)教學(xué)方式的改革需要加快步伐，將靈活多樣的教學(xué)方式應(yīng)用到病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課程中去，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)促進(jìn)學(xué)生思維能力的發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力，讓學(xué)生在綜合實(shí)踐分析案例的過(guò)程中能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題和解決問(wèn)題，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)。無(wú)論是高校還是教師都應(yīng)當(dāng)以提高病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量為目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生成為適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)全面發(fā)展的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。

二、PBL教學(xué)模式的相關(guān)內(nèi)容

（一）PBL教學(xué)法的概念

PBL教學(xué)最早是在1969年由美國(guó)的一位神經(jīng)病學(xué)科教授提出來(lái)的，這位教授名叫霍華德·巴羅斯，當(dāng)時(shí)任教于加拿大的麥克馬斯特大學(xué)，他意識(shí)到培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的重要性，從而提出了PBL教學(xué)法的概念，PBL教學(xué)法一經(jīng)推出就受到了熱烈反響，并在教學(xué)中被迅速地應(yīng)用和推廣。PBL教學(xué)法成了現(xiàn)階段高等醫(yī)學(xué)院主流的教學(xué)方式，它與傳統(tǒng)教學(xué)法最大的優(yōu)勢(shì)在于能夠培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。傳統(tǒng)教學(xué)方式使學(xué)生對(duì)本就復(fù)雜抽象的病理學(xué)理論知識(shí)感到更加單調(diào)和枯燥，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中容易產(chǎn)生抵觸厭煩的心理情緒，學(xué)習(xí)積極性難以提高。而PBL教學(xué)法依托各種不同的病例為先導(dǎo)基礎(chǔ)，讓學(xué)生以問(wèn)題為中心展開(kāi)自學(xué)和討論，將學(xué)生的自主性最大化地發(fā)揮出來(lái)，尊重學(xué)生主體地位。應(yīng)用PBL教學(xué)模式能夠有效改善傳統(tǒng)教學(xué)法帶來(lái)的問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)習(xí)中自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的能力，當(dāng)面對(duì)問(wèn)題時(shí)學(xué)生能夠綜合案例實(shí)際分析，提高解決問(wèn)題的能力，在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中學(xué)生能夠提高分工合作的能力，加強(qiáng)與他人之間的語(yǔ)言交流，在面對(duì)未知領(lǐng)域時(shí)，學(xué)生能夠樹(shù)立自主創(chuàng)新意識(shí)，主動(dòng)研究和探索，敢于挑戰(zhàn)未知，勇于突破自己。

三、PBL教學(xué)法的實(shí)施步驟

（一）課前準(zhǔn)備

在開(kāi)展教學(xué)前，教師應(yīng)當(dāng)依據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)進(jìn)度，圍繞教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)設(shè)計(jì)教學(xué)方案，選擇在病理改變和臨床表現(xiàn)中較為經(jīng)典的案例，結(jié)合理論基礎(chǔ)展開(kāi)教學(xué)。在問(wèn)題設(shè)計(jì)方面，應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)具有可討論性的問(wèn)題，讓學(xué)生在討論中整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，發(fā)現(xiàn)自己在學(xué)習(xí)上存在的問(wèn)題與不足。在案例撰寫(xiě)方面要切合學(xué)生的年齡、知識(shí)、文化和預(yù)期。在實(shí)踐教學(xué)中教師應(yīng)當(dāng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行合理的分組，八人一組較為適宜，每個(gè)小組推選一名組長(zhǎng)，方便教師進(jìn)行管理和及時(shí)了解學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度[2]。教師可以為學(xué)生制訂課堂學(xué)習(xí)目標(biāo)，提出具體任務(wù)和要求，在實(shí)踐課開(kāi)始的前一周應(yīng)當(dāng)將教學(xué)資料分發(fā)給各小組組長(zhǎng)，再由組長(zhǎng)分發(fā)給組員，對(duì)于學(xué)生需要參考借鑒的文獻(xiàn)目錄，教師可以提供適當(dāng)?shù)膸椭?，更多的是讓學(xué)生通過(guò)自己的努力在網(wǎng)上或者圖書(shū)館查閱。

（二）課堂教學(xué)

首先，教師應(yīng)當(dāng)花十五分鐘的時(shí)間把上節(jié)課講授的理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，加深學(xué)生的理解和記憶。概念性的知識(shí)比較抽象，部分學(xué)生可能難以理解，教師一定要細(xì)致清晰地講述，對(duì)于病理變化特征等重點(diǎn)知識(shí)要突出講解，其他的可以大概過(guò)一遍。其次，要開(kāi)展以小組為單位、圍繞單元課程內(nèi)容為中心的分組討論，教師主要負(fù)責(zé)把握討論的方向，對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行歸納分析和總結(jié)。在小組討論過(guò)程中，小組成員應(yīng)當(dāng)抓住機(jī)會(huì)充分表達(dá)自己的想法，在論述自己的觀點(diǎn)時(shí)要有具有說(shuō)服力的依據(jù)，在和其他學(xué)生交流的過(guò)程中，要做到態(tài)度謙虛，誠(chéng)懇，虛心聽(tīng)取他人的建議，學(xué)習(xí)他們的長(zhǎng)處，彌補(bǔ)自己的不足。如果出現(xiàn)分歧較大的情況，教師應(yīng)當(dāng)客觀地幫助學(xué)生分析，點(diǎn)撥問(wèn)題所在，促進(jìn)學(xué)生正常和諧的交流溝通，努力營(yíng)造良好的課堂學(xué)習(xí)氛圍。

（三）課堂總結(jié)和評(píng)價(jià)

每個(gè)小組可以派一個(gè)代表對(duì)自己小組的討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，在課堂上分享出來(lái)，同時(shí)對(duì)其他小組的討論結(jié)果也做出評(píng)價(jià)。這個(gè)環(huán)節(jié)過(guò)后，教師應(yīng)當(dāng)對(duì)所有小組的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，然后對(duì)小組優(yōu)秀的地方進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)小組不足的地方進(jìn)行補(bǔ)充，幫助小組在模糊不清和考慮不全的地方做得更好。通過(guò)分組討論與交流分享，學(xué)生能夠有意識(shí)地對(duì)本組或者其他小組的結(jié)果進(jìn)行概括，提煉出知識(shí)點(diǎn)，有助于學(xué)生形成完整的知識(shí)系統(tǒng)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉他們的語(yǔ)言溝通能力和思維能力[3]。

四、PBL教學(xué)模式案例的撰寫(xiě)

PBL教學(xué)模式十分重視對(duì)學(xué)生實(shí)際案例的講解，因此教師一定要重視案例的選擇和撰寫(xiě)工作，以下將通過(guò)展示實(shí)際案例來(lái)演示案例撰寫(xiě)過(guò)程。劉某，性別男，年齡四十二歲，擔(dān)任某金融公司董事長(zhǎng)，在該金融區(qū)有一定的名氣，從小品學(xué)兼優(yōu)，高考時(shí)曾是某省高考狀元，他的妻子是自己公司的財(cái)務(wù)總監(jiān)，兩人關(guān)系和睦，并且有一個(gè)正在讀初中的兒子。在2014年六月份的某天早晨，劉某起床上廁所時(shí)發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)尿黃現(xiàn)象，顏色為茶色，并且沒(méi)有任何出現(xiàn)前的征兆。劉某活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)乏力的現(xiàn)象，并且隨著時(shí)間的推移這種癥狀不斷加劇，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男菹⒖梢跃徑夥α?，?dāng)他吃飯的時(shí)候，即使少量的飯量也會(huì)出現(xiàn)腹脹問(wèn)題，停止進(jìn)食就會(huì)減輕這種不適。一開(kāi)始劉某并沒(méi)有將這件事放在心上，認(rèn)為只是普通的小毛病，后來(lái)在妻子的勸說(shuō)下，劉某去往當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診。劉某作為公司董事長(zhǎng)，為了公司發(fā)展，總是避免不了喝酒應(yīng)酬的事，長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)于不同的酒桌上，為了公司項(xiàng)目陪客戶(hù)應(yīng)酬，經(jīng)?；氐郊乙呀?jīng)是酩酊大醉的狀態(tài)，妻子擔(dān)心他的身體經(jīng)常抱怨他工作太晚，勸說(shuō)他少喝酒多運(yùn)動(dòng)。但劉某表示這是不可避免的事，他無(wú)法做到。到達(dá)三甲醫(yī)院之后，一位張姓醫(yī)生接手了劉某，安排他做了幾項(xiàng)檢查之后，診斷他是得了乙型肝炎后肝硬化失代償期，張醫(yī)生為他做了詳細(xì)的治療方案，包括注入抗病毒、保肝降酶、降低門(mén)脈壓、利尿、在胃鏡下做食管靜脈曲張?zhí)自委煹葍?nèi)容，不包括肝穿。在經(jīng)過(guò)治療后劉某情況好轉(zhuǎn)，張醫(yī)生觀察后發(fā)現(xiàn)沒(méi)有問(wèn)題，就給予劉某醫(yī)囑并開(kāi)具了出院證明。出院后，劉某聽(tīng)從醫(yī)囑，按時(shí)按量服用抗病毒藥物，定期到醫(yī)院去復(fù)查，肝功能逐漸恢復(fù)正常。但是劉某依然受困于工作，長(zhǎng)時(shí)間勞累，沒(méi)有多余的時(shí)間運(yùn)動(dòng)，在2017年三月份，劉某右上腹出現(xiàn)腹痛腹脹的情況，身體經(jīng)常性乏力，備受折磨的劉某迅速消瘦。再次去往醫(yī)院就診，在通過(guò)皮肝穿活檢檢測(cè)后顯示病理結(jié)果為肝惡性腫瘤，張醫(yī)生診斷為原發(fā)性肝癌和乙型肝炎后肝硬化失代償期，張醫(yī)生在和夫妻兩人詳細(xì)交流討論之后，制訂了進(jìn)一步的治療方案并告知二人，劉某表示愿意住院，配合醫(yī)生認(rèn)真接受治療。在2017年三月份，劉某接受了抗癌和鎮(zhèn)痛治療，十一月份，發(fā)現(xiàn)疾病有了進(jìn)展，接受了晚期姑息治療。不幸的是，到了2018年二月份，劉某病情加重，意識(shí)模糊、胡言亂語(yǔ)等情況開(kāi)始出現(xiàn)，一開(kāi)始是面部抽搐，撲翼樣震顫，隨著時(shí)間的推移，劉某不能排便和排尿，呼吸困難，生活自理能力直線下降。張醫(yī)生告訴劉某的妻子，劉某現(xiàn)在的情況不容樂(lè)觀，讓她做好心理準(zhǔn)備，并詢(xún)問(wèn)她是否愿意讓丈夫做氣管插管的支持治療，劉某妻子表示拒絕，理由是不愿意丈夫如此痛苦地離去，劉某的妻子還說(shuō)他們的孩子也被隱瞞了實(shí)情，原因是不想這件事影響孩子中考的發(fā)揮。過(guò)了兩天之后，劉某突然昏迷過(guò)去，醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)他神經(jīng)反射消失，并且陸續(xù)出現(xiàn)瞳孔放大，血壓急劇下降的現(xiàn)象，醫(yī)生將劉某送往搶救室緊急搶救，后宣布搶救無(wú)效死亡。

五、探究PBL教學(xué)案例的撰寫(xiě)

上述案例被應(yīng)用到實(shí)際教學(xué)中去，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的學(xué)生認(rèn)為該案例能夠提升學(xué)習(xí)效果，拓展知識(shí)面。通過(guò)對(duì)以上案例的分析得出了撰寫(xiě)案例主要有以下幾個(gè)要求。首先是題目要吸引人，便于記憶，語(yǔ)言使用上要在盡量保持專(zhuān)業(yè)性的情況下貼近生活，自然活潑，內(nèi)容設(shè)計(jì)可以增強(qiáng)故事性，吸引學(xué)生繼續(xù)閱讀，提高他們的學(xué)習(xí)興趣。其次要明確案例撰寫(xiě)目標(biāo)，上述案例主要是為了讓學(xué)生掌握肝炎、肝硬化、肝癌的病理變化過(guò)程，在尊重臨床事實(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行撰寫(xiě)，不能偏離教學(xué)目標(biāo)。此外，還可以加入適當(dāng)?shù)娜宋幕蛘邆惱碓?huà)題，拓展學(xué)生的知識(shí)面，提高學(xué)生的思考能力，讓學(xué)生明白即使作為醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)在遵守職業(yè)道德的基礎(chǔ)上考慮家屬感受，在與病患交流中有人情味道[4]。最后，真實(shí)事件應(yīng)當(dāng)是案例撰寫(xiě)的前提，應(yīng)在撰寫(xiě)時(shí)選擇真實(shí)發(fā)生且經(jīng)典的醫(yī)學(xué)例子作為素材，合理編排，精簡(jiǎn)內(nèi)容，讓文章符合疾病發(fā)展規(guī)律。

六、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，PBL教學(xué)法應(yīng)當(dāng)被有效運(yùn)用在病理學(xué)教學(xué)中去，它對(duì)提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和教師教學(xué)質(zhì)量是非常有幫助的，同時(shí)教師也要努力優(yōu)化教學(xué)案例的撰寫(xiě)工作，努力培養(yǎng)學(xué)生成為全面發(fā)展的應(yīng)用型人才。