薛穎妍，劉英，劉素梅，陳愷蕓，魏江鋒，鐘文英*

[1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）藥學(xué)部，廣東佛山 528318；2.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 524000]

在臨床藥學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師為授課主體[1]，采用灌輸式教學(xué)，依托于教材中的知識(shí)進(jìn)行知識(shí)的傳授，傳授的信息量大，系統(tǒng)性強(qiáng)，內(nèi)容較枯燥抽象，學(xué)生習(xí)慣于被動(dòng)地接受知識(shí)，以至于缺乏自主能動(dòng)性、思考能力及探索和創(chuàng)新精神，難以調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性和發(fā)散思維。這種教學(xué)模式使單一的課堂理論脫離臨床需求，難以在臨床藥學(xué)活動(dòng)中將藥學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化成服務(wù)患者的工具[2]，因此對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行適時(shí)的改革非常必要。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）結(jié)合案例特色教學(xué)法，其核心是“以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)員為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，其特點(diǎn)是將理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐進(jìn)一步有機(jī)結(jié)合、問題與案例緊密結(jié)合，目的是發(fā)現(xiàn)和解決案例中存在的藥學(xué)問題[3-6]。目前我院臨床藥學(xué)帶教仍以傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)為主，PBL結(jié)合案例特色教學(xué)模式在我院尚處于嘗試階段。本研究旨在運(yùn)用PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法在內(nèi)分泌科進(jìn)行臨床藥學(xué)帶教實(shí)踐，探討該教學(xué)方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)介紹如下。

一、PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法介紹

隨著醫(yī)療體制改革和臨床藥師制度逐步建立，培養(yǎng)一支能在治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮重要作用的臨床藥師隊(duì)伍已迫在眉睫，而高質(zhì)量的教學(xué)法對(duì)于培養(yǎng)具備醫(yī)藥綜合素質(zhì)的臨床藥師尤為重要。PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法通過選取經(jīng)典案例為教學(xué)內(nèi)容提出相關(guān)問題，讓學(xué)員帶著問題查閱教科書和文獻(xiàn)資料等，師生之間可通過溝通交流，分析案例中存在的用藥問題，教師可以有針對(duì)性地組織學(xué)員進(jìn)行討論并加以正確引導(dǎo)，不斷提高學(xué)生的專業(yè)水平與教學(xué)水平，達(dá)到教學(xué)相長的效果。

帶教老師采用PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法帶教，挑選的案例具有代表性且與教材內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，兼顧理論知識(shí)的掌握與實(shí)踐技能的培養(yǎng)，對(duì)于案例中存在的藥學(xué)問題的設(shè)計(jì)要合理，要求各個(gè)問題間有較緊密的邏輯關(guān)系，知識(shí)點(diǎn)之間要緊密聯(lián)系。具體步驟如下：帶教老師從教學(xué)目的、教學(xué)要求出發(fā)，精心挑選典型案例，并圍繞案例提出若干問題→學(xué)員根據(jù)問題復(fù)習(xí)該案例（查病史，藥學(xué)問診），然后根據(jù)案例及問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料→課堂小組討論解決問題，對(duì)于在討論中的錯(cuò)誤和學(xué)生無法解決的問題由帶教老師負(fù)責(zé)糾正或答疑 →帶教老師歸納總結(jié)。這種教學(xué)法能明顯活躍教學(xué)氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，更大程度地啟發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、探索問題的精神，更好地培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的臨床思維和團(tuán)隊(duì)合作能力。

二、PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法在內(nèi)分泌科臨床藥學(xué)帶教中的應(yīng)用

（一）臨床藥學(xué)帶教老師對(duì)典型病例的選取

糖尿病合并高血壓是內(nèi)分泌科常見的糖尿病并發(fā)癥，糖尿病與血壓異常相互協(xié)同可增加糖尿病患者的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)這部分人群進(jìn)行降糖和降壓管理非常重要。根據(jù)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)大綱要求，臨床藥學(xué)帶教老師從教學(xué)目的、教學(xué)要求出發(fā)，在內(nèi)分泌科現(xiàn)有住院患者中選取一例較典型的2型糖尿病合并高血壓案例，疾病診治過程有臨床藥師參與治療，故予以教學(xué)，病例介紹如下：

患者男，47歲，體重指數(shù) 22 kg/m2，患者因“煩渴、多飲、多尿5余年加重伴胸悶2月余”于09-16入院?，F(xiàn)病史：患者于5余年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，多飲，伴多尿，夜尿1-2次/晚，伴排泡沫尿，無惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降，伴有頭暈、乏力等癥狀，來我院門診體檢化驗(yàn)血糖葡萄糖（GLU）14.44 mmol/L，考慮2型糖尿病，予口服降糖藥（具體不詳）治療，間斷服藥，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血糖。1年余前患者出現(xiàn)視物模糊癥狀，未重視，仍未規(guī)范治療糖尿病。2月余前始口干、多飲癥狀加重，伴胸悶、間中氣緊，遂來我院門診就診，查“隨機(jī)血糖11.7 mmol/L”，予口服降糖藥物治療，曾自行停藥，今至我院門診就診，測(cè)空腹血糖14.7 mmol/L，血糖控制欠佳，擬“2型糖尿病”收入院。入院診斷：1.2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變；2.高血壓3級(jí) 很高危組；3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。既往史：有高血壓3級(jí) 很高危組病史5年余，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血壓；有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史，曾至我院治療過，近期無口服降尿酸等藥物；對(duì)“甲硝唑”過敏，其余正常。

診療經(jīng)過：入院后完善各項(xiàng)檢查：09-16血糖：糖化血紅蛋白（HbA1c%）：10.60%↑，空腹葡萄糖：GLU 13.01mmol/L↑；血脂：高密度脂蛋白（HDL-C）0.67mmol/L↓，甘油三酯（TG）3.01 mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.22 mmol/L，總膽固醇（TC）4.12 mmol/L；血清尿酸測(cè)定：UA 526umol/L↑。乳酸測(cè)定（LAC）：2.70mmol/L↑。09-17 胸部CT平掃：雙肺CT平掃未見明顯異常；雙側(cè)胸膜局部增厚；附見：擬脂肪肝；右腎結(jié)石。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：左正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)正常，波幅正常；右正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)減慢，波幅降低；左尺神經(jīng)、右尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)減慢，波幅正常；左腓總神經(jīng)、右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)正常，波幅降低；左脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)正常，波幅降低；右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)減慢，波幅降低；左腓腸神經(jīng)、右腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)正常，波幅正常；左腓淺神經(jīng)、右腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)減慢，波幅正常。其余未見明顯異常。入院后予監(jiān)測(cè)并調(diào)控血壓和血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、降脂、降尿酸、止痛及對(duì)癥治療。出院診斷：1.2型糖尿病 1.1糖尿病性周圍神經(jīng)病變；2.高血壓；3級(jí) 很高危組；3.高脂血癥；4.脂肪肝；5.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；6.右腎結(jié)石；7.高乳酸血癥。

老師在課前將病例相關(guān)病史、用藥史和輔助檢查結(jié)果等整理成ppt發(fā)給學(xué)生，并圍繞病例提出若干問題。學(xué)生們需要思考的問題有：1.糖尿病和高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么；2.入院應(yīng)該完善哪些檢查；3.各種不同降糖藥的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)；4.該糖尿病患者降糖藥物的選擇；5.如何對(duì)該糖尿病患者進(jìn)行用藥教育。

（二）學(xué)生針對(duì)典型案例提出的問題進(jìn)行分析

學(xué)生通過查病史、藥學(xué)問診等復(fù)習(xí)該病例，藥學(xué)問診時(shí)事先與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，問診過程中要認(rèn)真傾聽并仔細(xì)記錄。藥學(xué)問診的重點(diǎn)在于詳細(xì)了解患者的病史和用藥情況信息，包括是否按時(shí)用藥、用法用量是否正確、藥物治療前后變化、是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等。通過藥學(xué)問診，學(xué)生們可以充分了解該患者的基本病情，能夠評(píng)估患者的用藥依從性和藥物治療方案的合理性等，然后根據(jù)病例及問題查閱與該疾病相關(guān)的文獻(xiàn)資料，包括藥品說明書、最新臨床指南和專家共識(shí)等。學(xué)生應(yīng)該全面了解糖尿病的流行病學(xué)、診斷和分型、各種類型糖尿病的特點(diǎn)以及輔助檢查結(jié)果解讀等，掌握各種不同類型降糖藥物的臨床應(yīng)用原則、學(xué)會(huì)如何對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化用藥教育。此外，學(xué)生還需掌握糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的篩查，包括神經(jīng)、眼、血管、腎臟等。學(xué)生們可將自主學(xué)習(xí)過程中遇到的問題反饋給老師，帶教老師在課堂上組織學(xué)生進(jìn)行討論，并予以解答。

（三）學(xué)生進(jìn)行討論并歸納總結(jié)

老師組織學(xué)生們?cè)谡n堂上針對(duì)典型病例提出的問題進(jìn)行匯報(bào)討論，學(xué)生們可以各抒己見，如果遇到困難可以先嘗試同學(xué)之間討論解決，可以通過課本教材、國內(nèi)外文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫等搜集相關(guān)資料尋找答案。對(duì)于在討論中的錯(cuò)誤和學(xué)生無法解決的問題由帶教老師負(fù)責(zé)糾正或答疑。帶教老師最后進(jìn)行歸納總結(jié)，從頭到尾梳理各項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)，從而讓學(xué)生加深對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)。老師在給予學(xué)生肯定的同時(shí)給予學(xué)生相關(guān)的學(xué)習(xí)建議，以利于學(xué)生在今后的學(xué)習(xí)中取得更大的進(jìn)步。學(xué)生通過小組討論學(xué)習(xí)，既掌握了糖尿病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，又在共同學(xué)習(xí)過程中學(xué)會(huì)團(tuán)結(jié)互助，在提高自身知識(shí)水平的同時(shí)提高自身的專業(yè)素養(yǎng)[7]。

（四）帶教老師和學(xué)生課后進(jìn)行雙向評(píng)估

課程結(jié)束后以問卷調(diào)查的形式讓學(xué)生和帶教老師進(jìn)行互相點(diǎn)評(píng)。老師根據(jù)每個(gè)學(xué)生在課堂討論中的表現(xiàn)客觀地做出評(píng)價(jià)，學(xué)生可以對(duì)PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法的課程設(shè)計(jì)給出反饋意見。課后的調(diào)查結(jié)果顯示，將PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法應(yīng)用在內(nèi)分泌科臨床藥學(xué)帶教中的教學(xué)方式獲得了學(xué)生和帶教老師的一致認(rèn)可，是一種值得推廣的教學(xué)模式。PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法能明顯活躍教學(xué)氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，更大程度地啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索問題的精神，更好地培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的臨床思維和團(tuán)隊(duì)合作能力[8-10]。

三、結(jié)束語

如何順利開展帶教工作、提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、使學(xué)生真正進(jìn)入臨床藥師角色是臨床藥學(xué)帶教教師需要面對(duì)和解決的難題。我院臨床藥學(xué)帶教工作目前仍以教師講授、學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)為主，這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生缺乏臨床思維能力、指導(dǎo)合理用藥能力、交流與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，缺乏與患者及醫(yī)護(hù)人員的溝通技能，不能利用書本中的理論知識(shí)解決臨床實(shí)際用藥問題。因此，臨床藥學(xué)帶教的首要任務(wù)是提高學(xué)生解決臨床實(shí)際用藥問題的能力，使其適應(yīng)新型藥學(xué)服務(wù)模式，滿足社會(huì)需求。

近年來，PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)研究中廣泛應(yīng)用，并且取得滿意的效果。董麗娜[8]等人的研究結(jié)果表明 PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法在腎病內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果顯著，可全面提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床綜合能力，實(shí)習(xí)滿意度高。張偉等人的[11]研究結(jié)果表明在中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)臨床教學(xué)中運(yùn)用PBL聯(lián)合案例教學(xué)模式組的臨床思維、實(shí)踐操作成績及對(duì)教學(xué)效果的滿意度顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法教學(xué)模式值得在中西醫(yī)結(jié)合呼吸病臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。喬兵兵等人的[12]研究結(jié)果表明在腫瘤外科學(xué)教學(xué)過程中綜合選用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，其不僅可以鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力，而且可以使學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力得到長足的進(jìn)步，明顯提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。

PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法將臨床實(shí)際典型案例引入臨床藥學(xué)帶教中，挑選的案例要具有代表性且與教材內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，兼顧理論知識(shí)的掌握與實(shí)踐技能的培養(yǎng)。案例中存在的藥學(xué)問題的設(shè)計(jì)要合理，要求各個(gè)問題間有較緊密的邏輯關(guān)系，知識(shí)點(diǎn)之間要緊密聯(lián)系。這種PBL結(jié)合案例特色教學(xué)法的教學(xué)模式對(duì)臨床帶教老師提出了更高的要求，從對(duì)典型臨床病例的選取、思考問題的設(shè)計(jì)、如何充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、對(duì)學(xué)生的問題負(fù)責(zé)糾正或答疑到課后進(jìn)行歸納總結(jié)[13-14]都需要老師全程參與。所以要求帶教教師既要具有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)，還要充分了解新的教學(xué)方法及與學(xué)生的溝通交流技巧。目前我院臨床藥學(xué)帶教仍以傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)為主，PBL結(jié)合案例特色教學(xué)模式尚處于嘗試階段。內(nèi)分泌科病人以中老年和慢性病患者為主，病種復(fù)雜，特別是糖尿病的并發(fā)癥較多，涉及心腦血管、神經(jīng)、眼睛、足部、肝腎和感染等方面。藥師面對(duì)臨床工作，如何找到工作切入點(diǎn)，有效地開展臨床藥學(xué)實(shí)踐，是每一位臨床藥師關(guān)注的重點(diǎn)。因此，帶教老師需要在臨床藥學(xué)帶教中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，在提高自身專業(yè)水平的同時(shí)更好地發(fā)揮“引路人”的作用。