王一婷，王也民，夏新意，張 晶，馮全生

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610075)

《內外傷辨惑論》(以下簡稱《辨惑論》)為金代醫(yī)家李杲所著。從張仲景至金元以來，世醫(yī)攻邪皆宗“汗、吐、下、清”四法，當時醫(yī)者存在不顧體質之虛，濫用此四法而損傷正氣的時弊，并造成了大量失治誤治的案例。故李東垣提出“顧護脾胃”的治療大法，通過對外感與內傷的辨別而創(chuàng)立不同的治療原則。而內傷和外感在證候表現上又有諸多相似之處，若不加以區(qū)分則易混淆不清，從而造成誤治，可謂差之毫厘，謬以千里?！侗婊笳摗芬员婷}、辨寒熱、辨手心手背、辨口鼻、辨渴與不渴等鑒別方法進一步辨別內傷與外感，在詳述內傷學說的同時，進一步厘清了外感病的實質。筆者試從純以治里而愈外感為病的方證入手，探討李東垣“從里治外感”的學術思想研究。

1 外感未必只見表證

1.1 表證的內涵

《傷寒論》是研究表證最主要的文獻依據，如太陽病提綱所言：“脈浮，頭項強痛而惡寒”，都是表證的常見證候。八綱辨證所論的表里是針對病變部位外內深淺的一對綱領，是相對的概念，既然相對必然平衡。經絡屬表，臟腑屬里；臟腑又可再分表里，腑為表，臟為里，經絡亦可分表里。如今《中醫(yī)診斷學》中表證的概念為：“六淫、疫癘等邪氣，經皮毛、口鼻侵入人體機體的初期階段，正(衛(wèi))氣抗邪于肌表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現的輕淺證候。[1]”同時稱表證見于外感病初期階段。然而表證并不僅僅出現于外感病初期，外感病初期也并不僅僅見于表證。表證主要是病邪侵犯體表而表現于外的癥狀，而體表如何劃分呢？劉英鋒教授認為，人體劃分表里是以外在軀殼和內在臟腑而界定的，軀殼為體表，皮毛、肌肉、肌腠、清竅、經脈、血脈、筋脈、骨節(jié)、苗竅均屬體表，故病位在體表者可認為是表證[2]。當邪氣從皮毛、肌肉、肌腠、清竅、經脈、血脈、筋脈、骨節(jié)、苗竅而入時，此時邪氣可通過侵犯體表不同的病位而表現出不同的臨床表現。如惡寒發(fā)熱、汗出或不汗、鼻塞咽痛、頭身僵痛、腰項脊強等癥狀。教材所界定的“皮毛、肌膚、口鼻、肺衛(wèi)”只是表證的一個范疇，并不足以概括表證的全部。

1.2 癘氣傷人，直趨膜原

癘氣不同于外感六淫，吳又可稱其 “邪從口鼻而入，客于募原，無論男女老少體質差異觸之即病”[3]。疫癘之氣傷人，不同于六淫傳變有表里之過程，而是直傷膜原。膜原為何處？吳又可稱其在伏脊之內，即脊柱兩旁的部位，內不在臟腑，外不在經絡，乃表里之分界。疫癘之氣傷人初期，直中半表半里之膜原，“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒也”[3]3，此時證候表現為憎寒發(fā)熱，似傷寒表證但其邪氣所中膜原在伏脊之前、腸胃之后，并不在皮毛肌腠，吳又可稱這種現象為膜原中邪熱浮越于表所致的一些癥狀。半表半里外可達表，內可至里，邪熱浮越于表可表現為似傷寒證。然其病位在膜原，憎寒發(fā)熱雖在腠理卻并不是邪氣直中，故并不得將其稱為表證。癘氣傷人亦屬外感，但卻并未形成表證，故而外感邪氣傷人未必皆成表證。

1.3 虛人外感六淫

1.3.1 表里同病 表里同病一般來說有兩種形式，一種是由于外邪侵表，邪氣入里，表邪未凈，或由于失治誤治而損傷正氣，引邪深入而成表里同??；另一種是由于飲食、勞倦、情志內傷，與此同時寒溫不適，感受外邪而成表里同病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“從內之外者調其內；從外之內者治其外；從內之外而盛于外者，先調其內而后治其外；從外之內而勝于內者，先治其外而后調其內。[4]”張仲景也提到先里后表的治法，如《金匱要略》：“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表”[5]，然也需遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，治療應分清表里之證的孰輕孰重，孰先孰后。

1.3.2 純里無表 當邪氣并未在表停留而直中臟腑時，呈一派里證之象。正氣太虛不足以衛(wèi)外，故邪氣可直趨而入?！侗婊笳摗方忉尀椋骸敖杂芍袣獠蛔悖四苌l(fā)耳。后有脾胃以受勞役之疾，飲食又復失節(jié)，耽病日久，事息心安，飲食太甚，病乃大作。[6]”中氣即脾胃之氣之別稱，人身諸氣因功能、部位不同而名稱各異，但皆受脾胃充養(yǎng)，故脾胃之氣盛乃諸氣無恙之前提。虛人外感六淫而成純里無表之證，總緣脾胃之氣不足，邪氣又犯。脾胃之氣不足無以濡養(yǎng)全身，再加飲食不節(jié)、勞役過甚等誘因誘發(fā)。也可由于飲食、勞倦、情志直接傷至脾胃，脾胃功能失常，水谷精微運化不利而伴發(fā)各種疾病。此般種種皆由外感，雖表現為里證但總歸有外感之前因。

李東垣獨重脾胃原因有二，一為飲食、勞倦、情志內傷，無論先傷何臟何腑最終都會傷至脾胃；二為脾胃之氣虛弱、化生正氣不足終會致其他臟腑功能失常。土不生金則肺氣不足，皮毛腠理難固，氣、血、水代謝失常不僅容易內生邪氣，還易招致外邪；土不制水則腎主水功能失司，水濕泛溢而為??；土不榮木則肝木無以罷極；土為火之子，且《素問·刺法論》言：“脾為諫議之官，知周出焉”[4]210，諫議失常則神明失守，心主失常，故虛人外感尤當顧護脾胃。

1.4 有無表證的影響因素

1.4.1 邪氣性質 邪氣留于肌表則見表證，然而邪氣性質又不盡相同。風性疏泄，傷其衛(wèi)氣，開其腠理，常在肺衛(wèi)。寒屬陰邪易傷陽氣，在表可阻郁衛(wèi)陽，在內可直傷臟腑陽氣，既可見表證亦可見里證，也可表里夾雜。濕邪黏滯易阻氣機，其性纏綿，不易傳變，夾寒成寒濕，夾火成濕熱。薛生白言：“濕邪總在氣分，中氣實則病屬陽明，中氣虛則病屬太陰”[7]，亦可由于外濕所致筋骨肌肉酸痛，故表里證均可見之。暑邪為夏月所特有，暑邪本為陽邪，若貪涼喜飲則為夾寒之陰暑。陰暑以暑月寒邪傷于肌表為主，故多見表證；陽暑為因暑而受熱，暑邪主夏，通于心氣，易直中于少陰而成里證。燥氣初入，因太陰陽明同屬燥金，故燥氣以從其類必先傷肺胃，肺主衛(wèi)表，故初期常表現為表證。

1.4.2 體質 《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內，邪不可干。[4]201”《素問·評熱病論篇》言:“邪之所湊，其氣必虛。[4]63”《靈樞·百病始生》又言：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，其必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”[8]，外感病的發(fā)病形式與體質有密切的關系。體質可以在很大程度上反映機體正氣的盛衰，是疾病發(fā)生發(fā)展過程中產生各種差異的根本原因，且疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后、轉歸均受到體質因素的影響[9]。中醫(yī)歷來認為治病應因人制宜，不同體質的人即便感受同種邪氣，其發(fā)病、轉歸、預后也不盡相同。體質因素貫穿于疾病全程，故而治法用藥都應考慮。有些患者的病邪傳變從太陽至陽明再到少陽，再傳入三陰。而素體陰虛的患者易從三陰熱化，素體陽虛的患者易從三陰寒化。龐安時言：“假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也；素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，或變陽毒也”[10]，這就是由于病因相同而體質不同導致的傳變相異。

2 “從里治外感”的機理

外感不只見于表證，正氣充盛時可與邪氣抗爭于表而見表證。若正氣不足無以抗邪，邪氣不在表停留而直入于里，則單純表現為里證。此時應從里證入手來治療外感病，以調補正氣為要，正氣充盛，鼓邪外出，邪氣可除。正氣不足總緣脾胃之氣不足，故治療當以補脾胃之氣為主，下文所列補中益氣湯、當歸補血湯和東垣清暑益氣湯均是以治里而愈外感病的。

2.1 “從里治外感”的適用范圍

當外感病無表證而表現為單純里證時，就需要考慮到外邪直中三陰的情況。李東垣注重固護脾胃，提出內傷發(fā)病皆由脾胃虛損所致，若此時招致外感，則易直中三陰。正氣虛損，外邪入侵，正氣無以奮起抗邪，外邪因無受衛(wèi)氣抵抗而直接入里，邪氣不在表與正氣抗爭，故而不出現表證而直見里證，所以本文論述的是當外邪直中三陰而表現為里證的外感病。

2.2 方證舉隅

2.2.1 補中益氣湯 《辨惑論·四時用藥加減法》述：“以手捫之而肌表熱者，表證也。只服補中益氣湯一二服，得微汗則已。[6]17”補中益氣湯所治外感乃是內有脾胃中氣虛陷，衛(wèi)表不固，外有邪氣直中太陰之里，肌膚皮毛之表無有邪氣存留之狀。趙獻可言：“邪之所湊，其氣必虛，內傷者多，外感者兼有之。總有外邪，亦是乘虛而入，但補其中益其氣，而邪自退不必攻邪。[11]”內因為脾胃內虛，而攻邪亦傷脾胃，愈攻愈虛?！侗婊笳摗费渣S芪用量最大，人參、甘草次之。黃芪以益皮毛而閉腠理，《長沙藥解》言其“善達皮腠，專通肌表”[12]，大量黃芪用于補肺氣，肺主皮毛，肺氣盛則皮毛乃固，益皮毛，閉腠理，不令自汗而損其元氣；人參補脾肺之氣，而重于脾胃，重于元氣，主補五臟，且培土以生金；炙甘草甘溫，補上中下三焦元氣；白術苦燥、甘補、溫散，濕去正復；橘皮助陽氣上升，以散脾胃滯氣，防補之壅滯；酒當歸和血脈，與橘皮對等，一者理氣，一者活血，氣血暢行有利于氣機升降的恢復。另外，當歸補血，用于此可使所補之氣有所依附；升麻、柴胡此升引肝脾之清氣上行，使左升之路氣機得復。正如汪昂所言：“亦治陽虛外感因，虛人感冒，不任發(fā)散者，此方可以代之。[13]”此陽虛當包含氣虛，作者是將氣屬陽而血屬陰相對而論。

2.2.2 當歸補血湯 《辨惑論》言：“故脾胃之證，始得之則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱。[6]14”此證似白虎證，之前多有醫(yī)家以直瀉脾胃而重傷于內，死傷無數。當歸補血湯在《辨惑論》里被李東垣歸于“暑傷胃氣論”中，證候表現為“肌熱，燥熱，困渴引飲，目赤面紅，脈洪大而虛，重按全無……血虛發(fā)熱，證象白虎，惟脈不長實為辨耳”[6]27。本證與一般血虛證的表現大相徑庭，通常血虛總見肢麻、頭暈、唇淡、脈細等癥狀，而原文中脈洪大而虛，多屬氣虛傷暑發(fā)熱之象。暑邪耗傷氣津，導致陽氣密固失司，而浮越于外。那李東垣為何稱其為血虛發(fā)熱呢？《脾胃論》中引《素問·調經論篇》云：“血并于陽，氣并于陰，乃為炅中。[14]”陽為外，陰為內，并作偏盛解，在氣虛的基礎上，陽氣不能外達而致氣偏勝于內，血偏盛于表，氣偏勝于里即氣郁化火于里而生陰火。而在當歸補血湯方證中，氣并于陽而血并于陰，在氣虛的基礎上又感暑邪，暑邪發(fā)散而致陽氣浮散于外，氣偏盛于表，相對來說在表的血偏弱于氣，即在表偏于血虛[15]。故言血虛發(fā)熱，然實質應為氣虛傷暑發(fā)熱，后世多將其歸為補血劑中，實則有為偏頗。

此證列于暑傷胃氣論中，實則為外感暑邪而致的發(fā)熱，體質常為氣虛體質，氣虛則暑易傷，暑傷則氣更虛，而李東垣未用寒涼之藥直清暑熱，因寒涼傷脾，而轉用大量黃芪顧護衛(wèi)氣，實為救急。酒當歸和血補血，滋陰養(yǎng)血，前文言在表偏于血虛，故少量當歸用于此專補在表之血。補氣尤重補肺，肺主皮毛，皮毛密固則暑邪難以直中于里。吳謙言：“五味之中，惟甘能補。芪味甘而薄，味薄則補氣；當歸味甘而厚，味厚則補血。[16]”當歸補血湯證為暑邪直中于脾胃，損傷脾氣，實為外感病，但以氣血雙補尤重補氣法治之，故屬從里治外感也。

2.2.3 東垣清暑益氣湯 李東垣在“暑傷胃氣論”中所立清暑益氣湯亦屬從里治外感之法?！侗婊笳摗费裕骸按瞬〗砸蝻嬍呈Ч?jié)，勞倦所傷，日漸因循，損其脾胃，乘暑天而作病也。[6]25”病因主要為脾胃內傷，復感暑邪而發(fā)之。暑邪傷氣亦常夾濕，長夏濕熱蒸人，脾土受傷，暑邪耗氣，氣虛則肌表不固，濕邪重濁黏膩阻滯氣機最易傷脾，此病主要為氣虛濕熱引起。原文闡述證候表現為：“四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而少。[6]24”濕熱蒸人，傷津耗氣，脾胃受邪，故四肢困倦無力，肢節(jié)沉疼；暑熱傷肺，土不生金而致氣高而喘。黃芪、人參、炙甘草與補中益氣湯中方義相似，益氣而固表，暑邪雖重，但主因脾胃內傷，以甘溫補脾清除陰火；炙甘草、橘皮、酒當歸養(yǎng)脾胃，和血脈；蒼術、白術、澤瀉淡滲利濕；升麻葛根升脾胃清陽；神曲炒用消濕滯所致痞滿；青皮主氣滯下食；黃柏入腎經，泄熱而滋水；五味子麥冬益氣養(yǎng)陰，保肺而生津，配伍人參有生脈散生脈生津之義。方中均以調補正氣為主，健脾滲濕，補中衛(wèi)外，無祛邪外出之義。雖為外感暑邪，但并未用香薷、銀花、連翹之藥外解暑邪，主以甘溫之品顧護脾胃，脾胃之氣得生，邪氣自去。

3 結語

李東垣對內傷病的辨治獨具慧眼，王綸感慨：“外感法仲景，內傷法東垣。[18]”而外感內傷往往兼見，內傷之人若遇外感，除表里同病之外，也不可忽視純里無表的特殊情況。在治療用藥上不可一味祛邪或扶正，需“伏其所主，而先其所因”，才得以正確施治。不可因是外感就通通以祛邪為主，本文著重論述李東垣“從里治外感”的思想，即從調補正氣出發(fā)，正氣充盛，邪氣乃消。望后學進一步挖掘古代醫(yī)家思想，以期為臨床治療提供更多的思路。