李 珍

經(jīng)過二十余年的發(fā)展，我國建成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）二元結(jié)構(gòu)的基本醫(yī)療保險（下稱基本醫(yī)保）體系。截至2021年，職工醫(yī)保覆蓋了3 5億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋了10 1億人，兩項制度覆蓋了13 6億人口①國家醫(yī)療保障局：《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，http：∥www．nhsa．gov．cn／art／2022／3／4／art＿7＿7927．html，最后訪問日期：2022年4月10日。，制度覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)了人口全覆蓋。這是世界上最大的社會醫(yī)療保險網(wǎng)絡，在這個意義上，我國基本醫(yī)保取得了巨大成就。

從1998年職工醫(yī)保建立、2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）試點至2010年的十余年間，我國基本醫(yī)保以快速擴大覆蓋面為主要特征。當下我國進入到新時代，社會經(jīng)濟的發(fā)展要求醫(yī)保制度進入高質(zhì)量發(fā)展的新階段。

然而，我國基本醫(yī)保體系仍然面臨部分人口漏保、職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不充分及貧富負擔不公平、職工醫(yī)保資金使用效率不高和代際不公等諸多問題。②李珍：《邁向高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保險制度》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第1期。其中，以城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資能力不足、保障水平有限為最主要的問題。

基本醫(yī)療保險參保機制是指對參保人參保設置的規(guī)則條件，是制度公平、可持續(xù)發(fā)展的基本前提。本文認為上述問題主要是由基本醫(yī)保參保機制和參保政策引起的。由于歷史條件及我們對基本醫(yī)保的認識有限，我國基本醫(yī)保體系在參保環(huán)節(jié)的制度安排是復雜的，體現(xiàn)在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個制度有四種參保政策、兩種籌資機制、三種繳費政策。

就參保政策而言，基本醫(yī)保有四種參保政策。在城鎮(zhèn)就業(yè)人口中，有強制和自愿兩種政策。城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工以個人身份強制參加職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，有以個人身份自愿參保和家庭為單位自愿參保兩種政策。城鎮(zhèn)戶籍非就業(yè)人員以個人身份自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（2007年）；農(nóng)村人口則按戶籍以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合（2003年）。2016年，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，城鎮(zhèn)戶籍非就業(yè)人口以個人身份自愿參保、農(nóng)村戶籍人口以家庭為單位自愿參保的政策得以保留。

從籌資的角度看，基本醫(yī)保有兩種籌資機制：一是職工醫(yī)保實行費率制，用人單位和個人共同負擔，籌資水平隨工資水平增長自動調(diào)整。二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人按人頭定額繳費，財政按人頭定額補貼，每年政府公布定額增長數(shù)額，籌資水平機械增長。

從個人保費負擔看，基本醫(yī)保有三種負擔方式或者說三種繳費方式，職工醫(yī)保有兩種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有一種。職工醫(yī)保參保人有在職參保人和退休參保人。就在職職工而言，用人單位和個人分別負擔6%和2%，按相關(guān)規(guī)定分別劃入社會統(tǒng)籌與個人賬戶；退休人員則參保不繳費，并且從在職人員繳費的社會統(tǒng)籌基金中劃出部分資金為退休人員建立個人賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人則需要終身繳費。

當前，我國基本醫(yī)保制度發(fā)展的條件發(fā)生了深刻的變化，我們要做的是完善參保政策和繳費機制，從制度上解決新時代基本面臨的問題，尤其是兩項制度不平衡及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度籌資不足的問題，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展①李珍：《邁向高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保險制度》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第1期。，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。

一、改自愿參保為強制參保，實現(xiàn)參保權(quán)公平

（一）靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民自愿參保的政策現(xiàn)狀及產(chǎn)生的歷史背景

強制參保是社會保險的基本原則和基本特征，但目前實施的政策卻是除單位就業(yè)人員“必須參加”職工醫(yī)保外，個體工商戶、靈活就業(yè)人員“可以參加”職工醫(yī)保②人力資源和社會保障部：《中華人民共和國社會保險法》，北京：中國勞動社會保障出版社2010年版。，即可以不參加職工醫(yī)保；城鄉(xiāng)居民自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

上述參保政策是由當時的歷史背景決定的。20世紀90年代末建立社會保險體系的直接目標是保障社會主義市場經(jīng)濟順利轉(zhuǎn)型，首要任務是保障存量勞動力在轉(zhuǎn)型后不會失去20世紀50年代初建立的勞動保險，以減輕經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型壓力。當時就業(yè)是主要矛盾，較基本醫(yī)保具有政策優(yōu)先的位置。同時，在“單位”之外的勞動者，總體來說是“低收入”的代名詞，8%的醫(yī)保繳費對個體工商戶和靈活就業(yè)人員來說是不可負擔的。在這種背景下，1998年建立職工醫(yī)保時規(guī)定：用人單位及其職工“都要參加”職工醫(yī)保，由用人單位和職工個人共同繳費，而“鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及個體工商戶用工是否參保由各省決定”。③《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的決定》，http：∥www．gov．cn／banshi／2005－08／04／content＿20256．htm，最后訪問日期：2022年1月13日。2010年的《社會保險法》除規(guī)定單位職工必須參加職工醫(yī)保外，還規(guī)定個體工商戶、靈活就業(yè)人員“可以參加”職工醫(yī)保，意即可以不參加職工醫(yī)保。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并而成。新農(nóng)合是由中央政府、各級地方政府和農(nóng)民共同籌資為農(nóng)村戶籍人口提供基本醫(yī)保的制度，政策規(guī)定農(nóng)民以家庭為單位自愿參保，繳費按人頭定額實施。21世紀初，正是“三農(nóng)問題”最嚴重的時候，農(nóng)民收入低下的原因之一是稅費過重，政府當時正通過各種措施減輕農(nóng)民負擔，彼時推行新農(nóng)合，由于農(nóng)民對新農(nóng)合的認識有限，政府不便貿(mào)然實施強制手段。①李珍、王平：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險學分析》，《華中師范大學學報》（人文社會科學版）2010年第3期。2007年開始試點的城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對象為城鎮(zhèn)未就業(yè)人員，該制度在體制機制上復制了新農(nóng)合，在參保環(huán)節(jié)也采取了自愿參保的政策。

（二）自愿參保政策引起的問題

自愿參保政策的含義有兩層，一是單位職工外的人口可以自己決定是否參加基本醫(yī)保；二是城鎮(zhèn)除單位職工之外的非農(nóng)就業(yè)人口可以自愿決定是否參加職工醫(yī)保。

這些政策引起的問題是：首先，從個人角度看，一是沒有實現(xiàn)參保權(quán)的公平。從2010年起，我國職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率就穩(wěn)定95%左右。但是，我國人口有14億之多，即使5%的人口沒有參保，也有近7000萬之巨，更何況其中參保率低的為0～6歲以下兒童和流動人員等弱勢群體②王超群：《中國基本醫(yī)療保險的實際參保率及其分布特征：基于多源數(shù)據(jù)的分析》，《社會保障評論》2020年第1期。，這部分群體抗風險能力較差，也是社會最大的痛點。二是在參?！暗却凇睕]有醫(yī)保提供保護。沒有參保的人群是動態(tài)的，一些人失去保護后再次繳費參保，為了防范逆向選擇，政策會規(guī)定3個月左右的等待期，等待期是沒有醫(yī)保保護的。三是職工醫(yī)保參保人數(shù)大大低于城鎮(zhèn)非農(nóng)就業(yè)人數(shù)，部分人口醫(yī)保權(quán)益受損。職工醫(yī)保繳費較高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有政府補貼，個人繳費較少，在繳費端職工醫(yī)保有“推力”，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有“拉力”，雖然在待遇端職工醫(yī)保比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障水平高許多，但參保人賭的是不生大病的概率。在存在職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個制度可選的情況下，個體工商戶及靈活就業(yè)人員更傾向選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

其次，從政府管理的角度看，城鄉(xiāng)居民自愿參保導致基本醫(yī)保全民覆蓋的目標沒有實現(xiàn)。自愿參保還大大提高了保費征繳成本。管理成本是社會保障制度的效率損失，管理成本高則效率損失大。

（三）強制參保的必然性及實現(xiàn)的措施

改自愿參保為實施強制參保，實現(xiàn)人人有保險，從根本上解決社會痛點是歷史發(fā)展的必然?！吨腥A人民共和國憲法》第四十五條規(guī)定了公民在疾病情況下獲得社會保險幫助的權(quán)利，有權(quán)利則有義務。2019年12月28日通過并于2020年6月1日實施的《基本衛(wèi)生與健康促進法》第八十二條規(guī)定“公民有依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務”。2020年3月國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的指導意見》（下稱5號文）中，在關(guān)于完善基本醫(yī)保制度一條指出“堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)保制度和政策體系”。

本文認為，第一，雖然居民醫(yī)保為自愿性保險，但政府強大的執(zhí)行力，在實施過程中接近強制保險，才使得全民醫(yī)保在短短數(shù)年覆蓋率達95%；第二，醫(yī)保的作用已被全民接受，不存在認知障礙；第三，本世紀以來，城鄉(xiāng)居民可支配收入大幅提高，保費負擔已不是主要矛盾；第四，法律法令也無障礙。所以，本文建議應該依法行事，實施強制保險，實現(xiàn)人人有保險，實現(xiàn)參保權(quán)利的公平。

實現(xiàn)強制參保的配套措施有：第一，繼續(xù)做好醫(yī)療救助制度代無力繳費人員繳費的工作；第二，改城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭定額繳費為費率制，減輕西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)低收入人口繳費負擔（下文將進一步討論這一觀點）；第三，建立中央層面的協(xié)調(diào)機制和信息核對機制，明確部門分工，確保全民參保。

二、改“戶保分離”、“業(yè)保分離”政策為屬地各參其保，保障流動人口醫(yī)保權(quán)益

（一）戶保分離和業(yè)保分離參保政策的現(xiàn)狀及歷史背景

我們將在戶籍地參保且跨區(qū)域工作和生活的情況描述為“戶保分離”。全體非農(nóng)就業(yè)人員本應參加職工醫(yī)保，但是實際上卻大量參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。我們將非農(nóng)就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況簡要描述為“業(yè)保分離”?！皯舯７蛛x”、“業(yè)保分離”是中國醫(yī)保發(fā)展過程中的特色，也是實現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展需要解決的問題。

現(xiàn)行政策規(guī)定，城鎮(zhèn)用人單位的職工“必須參加職工醫(yī)?！?，個體工商戶、靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員以個人為單位自愿參加戶籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；農(nóng)村戶籍人口以家庭為單元自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。這些法規(guī)和政策分散在《社會保險法》（2010年）和相關(guān)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的政策中。總的來說，除有勞動合同的職工強制參保職工醫(yī)保外，其他人員自愿參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保。

2016年，國務院發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的意見》（下稱3號文）中提出：“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)保應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)保，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。”這里明確規(guī)定，除了有困難的情況外，農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員應該參加職工醫(yī)保，但現(xiàn)實中3號文的要求并沒有得到很好的貫徹，農(nóng)民工及城鎮(zhèn)戶籍的靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保率很低。

現(xiàn)行這種“戶保分離”、“業(yè)保分離”的參保政策的產(chǎn)生有其歷史原因。

第一，關(guān)于農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員可選擇而非強制參加職工醫(yī)保的規(guī)定。農(nóng)民工這一概念反映的是“農(nóng)業(yè)戶籍人口在非農(nóng)領(lǐng)域就業(yè)”的狀態(tài)，靈活就業(yè)表達的是就業(yè)不穩(wěn)定的狀態(tài)，農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員可以是包含關(guān)系并非并列關(guān)系，這種政策表述且算作是中國特色吧。上文提到職工醫(yī)保建立之初，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的社會醫(yī)保還不是當時的主要矛盾外，還因為靈活就業(yè)人員的主要構(gòu)成是農(nóng)民工，而非城鎮(zhèn)戶籍人口。當時農(nóng)村剩余勞動力處于無限供給狀態(tài)，農(nóng)民工收入較低且高度不穩(wěn)定，出于擴大就業(yè)的考慮，職工醫(yī)保并沒有強制農(nóng)民工為主體的靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。

第二，關(guān)于農(nóng)民工以家庭為單位參加新農(nóng)合的規(guī)定。建立新農(nóng)合時，農(nóng)村剩余勞動力開始大量流入城鎮(zhèn)，新農(nóng)合初期籌資極低且按人頭享受財政補貼，又考慮到農(nóng)民工是最健康的人群，將農(nóng)民工捆綁在家庭內(nèi)，以家庭為單位參保有利于新農(nóng)合制度獲得較多的政府補貼，有利于留守農(nóng)村的老年人、婦女、兒童的風險分散。同時，由于農(nóng)民工在外地就醫(yī)，醫(yī)保基金利用率低，有利于基金平衡。一句話，將農(nóng)民工捆綁在家庭內(nèi)參保，對新農(nóng)合制度收支平衡有利。①筆者曾經(jīng)是新農(nóng)合國家技術(shù)指導組成員，對這一觀點有深刻了解。

第三，關(guān)于城鎮(zhèn)非就業(yè)人員以個人身份參保的規(guī)定。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的主體是在職職工的家庭成員，他們以個人身份參加2007年試點的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，俗稱“一老一小”醫(yī)保。20世紀50年代為城鎮(zhèn)職工建立的“勞動保險”制度（簡稱勞保）是為城鎮(zhèn)企業(yè)職工的直系親屬提供保障的，保障水平是職工保障水平的一半。1998年，勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)槁毠めt(yī)保制度，僅為職工本人提供保障而將其家人排除在外。究其原因，筆者認為是當時公共政策對社會保險理論和風險管理理論的理解有偏差。社會保險理論認為權(quán)利義務相對應，既然只有職工繳費參保，制度當然只保職工本人。這一政策顯然忽視了職工與家人是經(jīng)濟共同體和風險共同體，家人的醫(yī)療費用風險即職工的風險。所以，職工醫(yī)保的建立，職工由勞保進入職工醫(yī)保，同時職工家人則失去了保護，職工個人得到保護，但其家庭卻暴露在醫(yī)療費用風險中。職工家屬在失去醫(yī)療保護多年后，政府參照新農(nóng)合，為城鎮(zhèn)非就業(yè)人員建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度（2007），他們以個人身份在戶籍地參加該制度。

（二）“戶保分離”、“業(yè)保分離”參保政策的問題

一是“戶保分離”參保政策導致流動人口醫(yī)保權(quán)益受損，不利于人口流動和新型城鎮(zhèn)化。根據(jù)國家統(tǒng)計局的監(jiān)測，2021年，2.9億農(nóng)民工中，外出農(nóng)民工1.7億，其中跨省流動人口7 000多萬。農(nóng)民工及隨遷家人是一個龐大的參保人群，因為醫(yī)保“戶保分離”，導致了有保險無保障、有保險低保障（異地就醫(yī)報銷比較低）現(xiàn)象。政府花巨資建立了全國異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，但對他們而言，異地結(jié)算只能解決報銷的便利性問題，并不能解決衛(wèi)生服務利用率低和保障水平低的問題。①謝莉琴、胡紅濮：《我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算政策的演變及趨勢——基于政策文件的分析》，《中國衛(wèi)生政策研究》2021年第6期。有論者主張?zhí)岣哚t(yī)保統(tǒng)籌層次來解決“戶保分離”引起的問題，但這一思路顯然與醫(yī)療服務的發(fā)展方向相左。中國的醫(yī)療服務資源嚴重錯配，現(xiàn)階段農(nóng)村部門醫(yī)改的主要內(nèi)容是通過緊密型醫(yī)聯(lián)體達成分級診療和強基層的目標，提高統(tǒng)籌層次可能導致醫(yī)療資源進一步向大城市集中。

二是“業(yè)保分離”導致職工醫(yī)保參保率較低，無法適應就業(yè)形態(tài)多樣化。隨著信息化的發(fā)展，非農(nóng)就業(yè)形態(tài)多樣化，越來越多的勞動力在“單位”之外就業(yè)。2020年，中國城鎮(zhèn)就業(yè)人口為4.6億，靈活就業(yè)人員就達2億左右，其中不乏城鎮(zhèn)戶籍人口。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有財政補貼，他們中多數(shù)人選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以享受政府補貼。2020年，城鎮(zhèn)就業(yè)人員4.6億，醫(yī)保在職參保人員2.5億（不含退休人員），參保率只有54%；同年，基本養(yǎng)老保險在職參保人數(shù)3.3億（不含退休人員），同口徑參保率為72%。②根據(jù)勞動和社會保障部、國家醫(yī)療保障局統(tǒng)計公報計算。可見，大量城鎮(zhèn)就業(yè)人員對職工醫(yī)保進行了“逆向選擇”。城鎮(zhèn)就業(yè)人員（主要是農(nóng)民工）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，看起來少繳了保費，有利雇主和個人，但一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用，則會保障不足，家庭就會因病致貧、因病返貧。

（三）改“戶保分離”、“業(yè)保分離”政策為屬地各參其保及改革配套措施

鑒于上述問題，本文建議改“戶保分離”、“業(yè)保分離”政策為屬地各參其保。屬地各參其保有兩層含義，一是在常住地或工作地參保，解決醫(yī)保關(guān)系“戶保分離”的問題；二是要求城鎮(zhèn)非農(nóng)就業(yè)人員逐步參加職工醫(yī)保，解決“業(yè)保分離”帶來的靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障不足的問題。2016年3號文對靈活就業(yè)人員參保的表述是清楚且正確的，應該逐步實現(xiàn)“農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)?！薄?/p>

本文建議健康中國戰(zhàn)略和新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略相互借力、相互成就。③李珍：《創(chuàng)新新型城鎮(zhèn)化下農(nóng)民工醫(yī)療保險政策》，《中國改革》2018年第2期。新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略要求中央和省級財政補貼市民化成本，我們可以利用這個政策補貼農(nóng)民工參加職工醫(yī)保，并建立政府退出和微觀主體責任跟進機制，比如財政第一年補貼農(nóng)民工工資的8%，第二年補貼7%，逐年下降補貼并退出，單位和個人繳費責任則逐年補位，農(nóng)民工一旦加入職工醫(yī)保，則不能重新選擇居民醫(yī)保。這一舉措不僅有利于解決“戶保分離”和“業(yè)保分離”、實現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，也有利于市民化的推進。

上述改革能夠較好地適應人口流動性和就業(yè)形態(tài)的多樣性，不僅有利于保護全體城鎮(zhèn)就業(yè)人口的醫(yī)保權(quán)益，也有利于減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)量。在政府相對責任不變時可快速提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平，也有利于新型城鎮(zhèn)化的推進。新型城鎮(zhèn)化的核心內(nèi)容是農(nóng)民工及家庭成員的市民化。新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略實施多年，政府不斷發(fā)力推進這一政策，但市民化滯后于城鎮(zhèn)化的狀況幾無改善。目前中國常住人口城鎮(zhèn)化率達66%，比城鎮(zhèn)戶籍人口占比要高18.5個百分點，兩者之差約2.6億，其主體是農(nóng)民工。①《蔡昉談縮小城鄉(xiāng)差距：關(guān)鍵是完成戶籍制度改革》，https：∥baijiahao．baidu．com／s？id＝1721719138942954080＆wfr＝spider＆for＝pc，最后訪問日期：2022年1月12日。因為地方政府是社會福利提供的主體，這就意味著兩億多沒有城鎮(zhèn)戶籍的人口，雖然生活和工作在城鎮(zhèn)，卻享受不到相關(guān)的福利。這部分人口參加職工醫(yī)保對推進市民化是有利的，如果所有的民生政策都能關(guān)注到推進新型城鎮(zhèn)化，則可早日實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。2021年底，中央經(jīng)濟工作會議也明確提出要“健全常住地提供基本公共服務制度”，實現(xiàn)在常住地參加基本醫(yī)保是其中一項重要內(nèi)容。

改革的配套措施有：第一，人口流入地取消參保的戶籍限制、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保取消農(nóng)村人口以家庭為單位參保的規(guī)定，推動以農(nóng)民工為主體的靈活就業(yè)人員在常住地參加職工醫(yī)保；第二，分類型、分階段推行靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。對有雇主的靈活就業(yè)人員，按照單位從業(yè)人員數(shù)量先多后少，逐步推動大企業(yè)、中型企業(yè)、小微企業(yè)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保；要求已參加職工基本養(yǎng)老保險的人員，必須參加職工醫(yī)保；對個體工商戶、沒有雇主的靈活就業(yè)人員，可按照勞動收入的高低，有序納入職工醫(yī)保。從管理的技術(shù)條件來說，可先將平臺企業(yè)關(guān)聯(lián)的就業(yè)者納入職工醫(yī)保。第三，借力新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略，創(chuàng)新農(nóng)民工參加職工醫(yī)保的繳費政策。

三、改職工以個人為單元參保為職工家庭聯(lián)保，實現(xiàn)參保機制帕累托改進

（一）職工以個人為單元參保的政策現(xiàn)狀及問題

現(xiàn)行政策規(guī)定職工以個人為單元參加職工醫(yī)保，其家庭成員以個人為單元參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一家多制。上文已經(jīng)描述了這一參保政策的歷史背景，并認為最有可能是由于我們對社會保險和風險管理理論認識的不足。

這一參保政策導致的問題，從風險管理的角度看，職工因成員保障不足仍然面臨高概率災難性醫(yī)療費用支出風險；從政府管理公共資金績效和社會福利最大化的角度看，職工醫(yī)保資金大量結(jié)余，資金使用效率低下，同時家人保障不足，既不適合績效最大化原則，也不適合社會福利最大化原則；從制度的長遠目標看，職工的家庭成員長期困在居民醫(yī)保內(nèi)，財政補貼的人口難以減少，這些人口的保障水平也難以較快提高。

職工醫(yī)保的籌資以工資為基數(shù)，以8%為費率自動上調(diào)（8%為政策費率，實踐中已達9%）。自從制度建立以來，工資的增長速度在多數(shù)年份高于人均醫(yī)療費用增長速度，因而許多地區(qū)職工醫(yī)保有大量結(jié)余，雖然職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶基金存在地區(qū)間不平衡，但各地的個人賬戶一定有結(jié)余。而職工家屬參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，政府按人頭定額補貼，個人按人頭定額繳費，籌資總額和保障水平有限，職工家庭抗風險能力不足。一方面，2020年職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余25 423億元，其中統(tǒng)籌賬戶累計結(jié)余15 327億元，個人賬戶累計結(jié)余10 096億元②國家醫(yī)療保障局：《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，http：∥www．nhsa．gov．cn／art／2022／3／4／art＿7＿7927．html，最后訪問日期：2022年4月10日。；另一方面家庭成員保障不足，尤其是兒童保障不足。衛(wèi)生部門數(shù)據(jù)顯示，0～18歲兒童衛(wèi)生醫(yī)用的結(jié)構(gòu)為政府項目（如疫苗等）占13%，基本醫(yī)保為23%，自費為60%，商保為4%。③張毓輝等：《以健康為中心的衛(wèi)生費用核算體系研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2018年第5期。2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保推廣時，城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療自付占家庭消費的比重為5.0%，在醫(yī)保全覆蓋的2018年為5.2%①國家統(tǒng)計局：《中國統(tǒng)計年鑒2019》，北京：中國統(tǒng)計出版社2019年版。，不降反升。從風險管理的角度來看，盡管已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，城鎮(zhèn)家庭仍然面臨極高的自付醫(yī)療費用風險，后顧之憂仍然沒有得到妥善解決。

2021年，國家對職工醫(yī)保個人賬戶進行了改革，單位繳費的一部分不再進入個人賬戶，而是進入社會統(tǒng)籌用于職工門診共濟，個人繳費仍然進入個人賬戶。此次改革仍然保留了個人賬戶，個人賬戶結(jié)余仍將存在。目前，職工醫(yī)保結(jié)余成了一塊“唐僧肉”，有主張為職工購買商業(yè)保險的，有主張為職工辦長期護理保險的，有主張為職工做癌癥篩查的，有主張用于罕見病保障的，有主張為職工辦健康卡的，如此等等，不一而足。本文認為職工保障水平是適度的，以上這些措施都是錦上添花，而我們需要的是雪中送炭的解決方案，只有雪中送炭的方案才能使等量的資金產(chǎn)出最大的社會效益。

（二）改職工以個人為單元參保政策為家庭聯(lián)保政策及其配套措施

基于對基本醫(yī)保體系高質(zhì)量發(fā)展及中國新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的認識，本文主張：職工以家庭為單元參加職工醫(yī)保，實行家庭聯(lián)保，提升職工醫(yī)保資金使用效率，提升家庭成員的待遇水平，提升不同規(guī)模家庭之間的共濟能力，進一步助力新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略實現(xiàn)。農(nóng)村人口以家庭為單元參保，但人人負擔相同，家庭聯(lián)保則不同，并不一定要求人人負擔相同，所以不同規(guī)模的家庭可以有共濟的作用。

有學者主張基本醫(yī)保以支定收②何文炯：《“以收定支”與“以支定收”》，《中國社會保障》2017年第3期。，實際上是在批評職工醫(yī)保制度收大于支造成資金浪費。職工醫(yī)保收大于支，想實現(xiàn)財務平衡是很容易的，提高保障水平或者降低費率都可以做平收與支。然而，職工醫(yī)保的保障水平已達適度水平，2020年職工醫(yī)保住院實際報銷比達72%，政策范圍內(nèi)報銷比達82%③國家醫(yī)療保障局：《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，http：∥www．nhsa．gov．cn／art／2022／3／4／art＿7＿7927．html，最后訪問日期：2022年4月10日。，再提高報銷比例，則易加劇患者道德風險的發(fā)生④20世紀70年代美國蘭德公司的研究表明，享受免費醫(yī)療患者的醫(yī)療費用與需個人承擔部分費用的患者相比，前者多出了30%，證明道德風險確實存在。；對管理者而言降低費率則未必是最優(yōu)選擇，一旦費率降低，收支不平衡時再提高費率可能面臨政治風險。本文認為，降低費率解決的只是職工醫(yī)保資金使用效率低下的問題，但不解決職工一家多制、家人保障不足的問題。本文既不主張繼續(xù)提高職工的保障水平，也不主張降低費率，而是主張職工以家庭為單元參保，實行家庭聯(lián)保。

家庭聯(lián)保的內(nèi)容是非農(nóng)就業(yè)人員與其同住（條件成熟時可擴展至不同?。┑闹毕导彝コ蓡T一起參加職工醫(yī)保。為了減少改革的阻力，職工和家庭成員各自按現(xiàn)行的政策繳費，單位和職工的個人繳費、職工家人按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的個人繳費及財政補貼一并進入社會統(tǒng)籌基金（即打通職工統(tǒng)籌資金、職工個人賬戶資金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金“三個資金池”），家庭成員享受與職工相同的待遇。本文作者的前期研究表明只要職工醫(yī)保的費基做實，在現(xiàn)行的籌資機制與水平下，提升職工家庭成員的待遇至職工的水平，基金收支是可以平衡的。⑤基本醫(yī)保參保機制研究項目組：《基本醫(yī)保參保機制研究報告》（未公開），2020年。

這是一項帕累托改進方案。就存量而言，此舉可提升職工醫(yī)保資金使用效率，提高職工家庭抗風險能力，從而提高整體社會福利。就增量而言，農(nóng)民工參加職工醫(yī)保，其家人也可參加職工醫(yī)保，不僅有利于其家人享受較高的保障，也有利于農(nóng)民工舉家遷移，減少留守兒童、婦女與老人，有利于助力新型城鎮(zhèn)化的實現(xiàn)。又由于農(nóng)民工及家人參加了職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人進一步減少，當政府財政補貼相對責任不變時（2020年財政補貼占財政收入的3%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平將快速增長，有利于縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)?；I資水平的差距。此舉還有利于單身職工、雙職工家庭向多子女家庭的再分配，對均衡生育政策也有一定的正向作用。

改革配套措施有：第一，家庭成員仍然按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要求繳納保費，改革元年財政補貼一并隨個人繳費進入職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶并固定其額度，以便此后新增財政補貼向仍然留在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的參保人投入，使財政相對負擔不增加的情況下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人人均籌資水平較快提升。①李珍、黃萬?。骸度窕踞t(yī)保一體化的實現(xiàn)路徑分析——基于籌資水平的視角》，《經(jīng)濟社會體制比較》2017年第6期。第二，由稅務部門按實際工資基數(shù)征收保費。本文作者較早的研究表明，目前職工醫(yī)保費基不實，只要做實費基，則較當下每年可增加保費收入7%。按現(xiàn)行城鎮(zhèn)每個勞動力撫養(yǎng)人口0.9人計（2019年），僅活用職工現(xiàn)有繳費機制下的醫(yī)保資金及做實繳費基數(shù)兩項措施，就可保證家庭成員享受職工現(xiàn)行待遇情況下基金收支平衡。②李珍、黃萬丁：《全民基本醫(yī)保一體化的實現(xiàn)路徑分析——基于籌資水平的視角》，《經(jīng)濟社會體制比較》2017年第6期。第三，鑒于各地醫(yī)保收支狀況不同，在納入直系撫養(yǎng)人口時，可考慮優(yōu)先次序，先納入未成年子女和未就業(yè)配偶，再考慮需贍養(yǎng)的父母。

四、改退休人員參保不繳費為退休人員繳費參保，提升公平和可持續(xù)性

（一）職工退休人員參保不繳費政策的現(xiàn)狀及歷史背景

現(xiàn)行的醫(yī)保政策規(guī)定職工退休后不繳保費即可享受醫(yī)保待遇。由于職工醫(yī)保由社會統(tǒng)籌與個人賬戶組成，退休人員不僅不繳費，醫(yī)保制度還從在職職工單位繳費形成的統(tǒng)籌基金中劃拔部分資金為退休人員建立個人賬戶。目前個人賬戶改革的內(nèi)容是用人單位繳費中的約三分之一不再進入個人賬戶，而是用于職工門診統(tǒng)籌，但在職職工個人繳費仍然進入個人賬戶，因而退休人口的個人賬戶仍然得以保留，只是劃入的資金額度由原來的4%左右下降為退休金的2%左右。

退休人員參保不繳費的政策出自《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），2010年《社會保險法》給予立法保障并沿用至今。1994年，九江和鎮(zhèn)江率先探索“勞動保險”向職工醫(yī)保（社會保險）改革，此時正逢計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的最艱難時刻，國有企業(yè)大面積虧損，職工收入減少，職工養(yǎng)老保險尚未有效運行。在這種背景下，從不用繳費的勞動保險轉(zhuǎn)向繳費的社會保險實在不易?！皟山闭剿魍诵萑藛T參保不繳費政策并呈報國務院，此后各地多有效仿。再往后，兩江試點中的權(quán)宜之計被寫進44號文并被社會保險法規(guī)定下來。

（二）退休人員參保不繳費政策產(chǎn)生的問題

退休人員參保不繳費并可從制度中獲得現(xiàn)金賬戶會造成以下問題：一是理論上不符合社會保險原則：其一，保險是分散風險的機制，保險最大受益不能超過風險損失，退休人員不僅不繳費還可從制度中獲得個人賬戶資金，即可能從參保中獲得超過風險損失的額外收益；其二，權(quán)利義務不對等?；踞t(yī)保與養(yǎng)老保險最大的不同是，基本醫(yī)保是即期平衡制度，當期的繳費義務與當期的權(quán)利是平衡的，退休后不繳費而享受待遇，只有權(quán)利沒有義務。二是實踐中造成代際不公，職工醫(yī)保資金不管是職工繳費還是用人單位繳費，都是用工成本的一部分，退休人員不繳費會加重用工成本。目前，退休人員達0.9億，占職工醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)的26.4%。隨著人口老齡化，這部分人群占比將越來越高，代際不公平問題會加劇。三是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保形成制度間的不公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人需要終身參保繳費，與年齡、繳費年限等無關(guān)。四是當老齡化程度加深時，制度財務可持續(xù)承壓。五是增加了退休的含金量，使提高退休年齡的改革更加困難。

20世紀50年代建立的勞動保險是計劃經(jīng)濟體制下職工低收入高福利的一部分，經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型中市場工資尚未建立，養(yǎng)老金體系也不完善，此背景下的權(quán)宜之策，在社會主義市場體系日臻完善，工資市場化、養(yǎng)老金制度日益完善的情況下，退休人員參保不繳費政策的合理性需要重新檢視。

（三）改退休人員參保不繳費為退休人員繳費參保及改革配套措施

基于上述討論，本文建議退休職工在常住地繳費參保并享受待遇。養(yǎng)老基金代替用人單位繳費，退休人員以個人領(lǐng)取的退休金為基數(shù)，按照在職職工相同的費率繳費。

退休人員在常住地參?？山鉀Q部分退休人員醫(yī)保關(guān)系“戶保分離”的問題，而繳費參保則可以保證社會保險權(quán)利義務對應原則以及即期財務平衡原則的實現(xiàn)；保證代際公平，降低當代人的勞動力成本；長期則有利于醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展。王超群等人前期的研究測算表明，退休人員繳費短期內(nèi)可增加5%～10%的保費收入，并且隨著人口老齡化的提升而不斷提高。①王超群、張翼、楊宜勇：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休老人終生繳費制研究》，《江西財經(jīng)大學學報》2013年第5期。

隨著恩格爾系數(shù)的穩(wěn)步下降和基本醫(yī)保為老年病和慢病提供的保障日益完善，退休人員是有醫(yī)保繳費能力的。2019年，退休職工人均養(yǎng)老金為39 990 25元／年，是城鎮(zhèn)居民人均消費性支出的1.42倍。

改革配套措施有：第一，盡快實現(xiàn)職工醫(yī)保門診共濟，科學制定老年人用藥目錄，加強慢病管理，減輕退休人員門診醫(yī)療費用支出；第二，基本養(yǎng)老金待遇調(diào)整機制可由基于工資增長和物價增長轉(zhuǎn)向盯住購買力，減輕養(yǎng)老基金支出的壓力；第三，對因故陷入貧困的退休人員豁免繳費。

五、改城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定額籌資為費率制，實現(xiàn)負擔公平與籌資能力提升

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人頭定額繳費政策的現(xiàn)狀與問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金來源于個人按人頭定額繳費，政府按人頭定額補貼，政府每年公布一次繳費標準。居民按人頭定額繳費造成一系列問題：一是繳費負擔不公平。社會保險是重要的再分配制度，保費負擔的原則是公平負擔即量能負擔。在均一費率下，收入高者多繳，收入低者少繳。按人頭定額繳費違背了社會保險保險費公平負擔的原則。二是受限于低收入人口負擔能力，籌資標準提升難。三是居民個人籌資不足，高度依賴政府補貼。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障能力不足，醫(yī)療費用負擔日益加重②李珍、張楚：《論城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人籌資機制從定額制到定比制的改革》，《中國衛(wèi)生政策研究》2021年第7期。，“看病貴”降低了居民衛(wèi)生服務利用率。第三和第四個問題是第二個問題的邏輯結(jié)果。

本文將城鄉(xiāng)居民按人均可支配收入分為五等分，2019年個人繳費標準（約250元），占最低收入組人均可支配收入的3.39%，占最高收入組的比例僅為0.33%，低收入人口的繳費負擔是高收入人口的十倍。為了照顧最低收入者負擔能力，個人繳費標準提升困難。其結(jié)果是，伴隨著醫(yī)療費用快速增長，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相對保障水平下降，家庭醫(yī)療費用現(xiàn)金支付壓力增加。在十億城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人中，80%左右是農(nóng)村人口，農(nóng)村家庭的醫(yī)療自費負擔問題突出。2003年新農(nóng)合建立時，農(nóng)村家庭醫(yī)療保健支出占家庭消費為4.2%，2019年上升為10.11%。③國家統(tǒng)計局：《中國統(tǒng)計年鑒2020》，北京：中國統(tǒng)計出版社2020年版。醫(yī)保保障水平不足不僅加重了家庭自費負擔，而且降低了居民衛(wèi)生服務利用率，低收入家庭尤其如此。在后精準扶貧時代，因病致貧、因病返貧成為主要的致貧因素。這些問題表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制不當、籌資不公且不足是急需解決的嚴重問題。

理論研究和中外經(jīng)驗表明，相較個人儲蓄（風險自留）和商業(yè)保險等機制，基本醫(yī)保（社會保險）是最可能在獲得社會公平前提下，以最小的保費投入有效化解個人醫(yī)療費用風險的機制，對中低收入家庭尤其如此。本文認為，基本醫(yī)療服務是必需消費品，基本醫(yī)保也是必需消費品，基本醫(yī)保保費支出在家庭消費中具有優(yōu)先地位，政府要做的是強制將家庭醫(yī)療服務自費支出前移至基本醫(yī)保保費支出，以有效提升人民群眾衛(wèi)生服務利用率和避免災難性衛(wèi)生支出風險。2003年是新農(nóng)合建立的年份，當年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為8 477元，農(nóng)村為2 622元（當年統(tǒng)計口徑為純收入），用于飲食的恩格爾系數(shù)城鎮(zhèn)家庭為37%，農(nóng)村為45%；2020年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入分別為43 833元和17 131元，恩格爾系數(shù)分別為18%和26%，而醫(yī)療保健需求則快速增加。適當提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人的繳費水平不僅是必要的，也是可能的。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施費率制的政策建議與配套措施

基于以上分析，本文建議將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭定額繳費改為以居民人均可支配收入為基數(shù)的費率制，并適度提升個人繳費責任。

2020年，中共中央、國務院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要建立以人均可支配收入為基數(shù)的費率制，以完善該制度的籌資動態(tài)調(diào)整機制。筆者發(fā)現(xiàn)，費率制不僅可以建立動態(tài)調(diào)整機制，最重要的是可以實現(xiàn)不同收入群體的負擔公平，在減輕低收入群體繳費負擔的情況下可以增加總籌資，提升人均籌資水平。①李珍、張楚：《論城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人籌資從定額制到定比制的改革》，《中國衛(wèi)生政策研究》2021年第7期。以2019年為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費總籌資7 891億元，其中，按人頭人均實際繳費為250元，占全國居民人均可支配收入的0.81%。如果當年是費率制，當總籌資不變時，60%的低中收入人口負擔會減輕；如果參考職工個人繳費率2%征收，則最低收入組20%的人口費率也會由3.39%下降為2%，繳費負擔減輕，但制度的人均保費會由250元上升為460元，制度的籌資總額會上升為11 115億元。如此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷水平會大幅提升，自付費用會大幅下降。如果政府的補貼負擔不變，政府和個人的負擔會由現(xiàn)在的2∶1變?yōu)?∶1，那么制度對政府財政補助的依賴程度下降。同時，由于低收入家庭的負擔減輕，籌資將變得更容易。

改革配套措施有二：一是在目前不能以單個家庭為對象確定可支配收入時，盡可能精細化確定人均可支配收入的單位，可分地區(qū)分城鄉(xiāng)，地區(qū)可確定到縣市甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以縣市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位分城鄉(xiāng)來確定家庭人均可支配收入的基數(shù)；信息可獲得時以單個家庭的真實收入為繳費基數(shù)。二是中央和省級政府的級差補貼要動態(tài)調(diào)整和進一步細化，以保證貧困地區(qū)不因個人繳費減少而出現(xiàn)總籌資水平下降。

六、結(jié)論與討論

中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是在經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型的艱難過程中以改革減震器的定位而建立的；包含80%農(nóng)村人口的居民醫(yī)療保險是在21世紀初中國剛剛脫離低收入國家的時候?qū)崿F(xiàn)全民覆蓋的；這些歷史條件約束了基本醫(yī)保在參保環(huán)節(jié)相關(guān)機制和政策的決策，盡管如此，中國仍然在短時間內(nèi)實現(xiàn)了醫(yī)保全民基本覆蓋。中國進入了新時代，社會主義市場經(jīng)濟體系已經(jīng)確立，盡管不完善，但按要素分配的收入體系已經(jīng)建立，勞動者收入中包含醫(yī)保消費；同時城鄉(xiāng)居民可支配收入也大幅提升，恩格爾系數(shù)下降，而用于自費的醫(yī)療保健支出上升，這些變化既為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提出了需求，也提供了可能性。所以上文討論的各項政策建議既是必要的也是可行的。通過上述改革，實現(xiàn)人人有保險；改變我國兩項基本醫(yī)保參保人員構(gòu)成，有效提高職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)；提高職工及其家屬保障水平，徹底解決城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療后顧之憂；實現(xiàn)常住地參保，提升醫(yī)保制度運行效率，助力新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略推進；實現(xiàn)全體國民繳費參保，解決代際不公并減輕企業(yè)成本負擔；實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保負擔公平與籌資能力提升，降低財政負擔和低收入家庭繳費負擔，解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展不充分問題。